Главная » 2015 » Ноябрь » 11 » Эпидемический менингококковый менингит у детей
17:03
Эпидемический менингококковый менингит у детей

Этиология. Возбудителем эпидемического менингококкового менингита является менингококк. Он имеет вид кокка, напоминающего кофейное зерно или боб, обычно располагается попарно или по четыре, иногда кучками, если рассматривать окрашенный препарат из мазка спинномозговой жидкости. Красится обычными красками, обесцвечивается по Граму. В мазках спинномозговой жидкости и особенно в гное из абсцессов характерно внутриклеточное расположение микроба. Растет на средах, содержащих гемоглобин или асцитическую жидкость. По реакциям агглютинации разделяется на четыре типа (А, В, С, D).

Вырабатывает токсин.

Выделяется из спинномозговой жидкости, гноя (при поражении суставов), крови больного. Нередко находится в носоглоточной слизи.

Менингококковый менингит наблюдается главным образом в детском возрасте до 14 лет (80%) и преимущественно в раннем детском возрасте (до 40—50% грудных детей по отношению к другим детским возрастам). Самые маленькие дети (до 3 месяцев) болеют реже, что связано с иммунитетом, передаваемым матерью через плаценту и с молоком, но и среди них встречаются заболевания даже в первые недели жизни и у новорожденных. Для распространения болезни имеют большое значение плохие бытовые условия: грязь, лишение ребенка свежего воздуха, плохое питание и особенно скученность. Предрасполагающим моментом для поселения на слизистых микроба являются различные катары слизистых и носоглотки.

Передается менингококковый менингит через взрослых бациллоносителей, которые сами не болеют или же болезнь у них проявляется не в форме воспаления мозговых оболочек, а в виде неясно выраженного лихорадочного заболевания, протекающего в период эпидемической вспышки под видом гриппа, ангины.

Патогенез. По современным воззрениям, менингококковый менингит является общей гематогенной инфекцией. Микроб проникает в организм через носоглотку и верхние дыхательные пути, попадает быстро в кровь, откуда и может быть высеян в ряде случаев, но затем быстро исчезает из крови в связи с ее высокой бактерицидностью и локализуется в определенных тканях и органах; наиболее часто и быстро поражаются мозговые оболочки, почему иногда весь процесс кажется изолированным поражением мозговых оболочек. Однако в ряде случаев приходится видеть другие локализации менингококковой инфекции (сосудистая оболочка глаза, суставы, кожа), где процесс выражается общими явлениями отравленности и появлением общего менингококкового заболевания (менингококцемия).

Патологическая анатомия. В острых случаях менингококкового менингита патологоанатомические изменения сводятся к острому гнойному воспалению мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга. Вещество головного и спинного мозга также нередко вовлекается в воспалительный процесс. Сосуды мозга, особенно вены основания мозга, часто воспаляются (васкулиты) и в результате воспаления запустевают; процесс может переходить на желудочки мозга, поражая эпендиму их стенки (эпендиматиты) и сосудистые сплетения желудочков (хориоидиты), что обычно и является причиной смерти.

В случаях, кончающихся полным выздоровлением, все явления воспаления могут бесследно исчезнуть, в других — более тяжелых — остается утолщение мозговых оболочек, спайки, дефекты в коре, гибель нервов, что может повести к ряду тяжелых последствий и осложнений (головная водянка, параличи, глухота, слепота, анкилозы суставов). Нередки, особенно у маленьких детей, осложнения, вызванные вульгарной флорой (диплострептококки), в виде отитов, желудочно-кишечных расстройств (поносы), пневмоний. В случаях менингококцемии септические процессы в различных органах связаны с менингококковыми эмболиями сосудов (кожа, сустав, сосудистая оболочка глаза).

Клиника. Инкубационный период длится 2—5 дней. Начало обычно острое и бурное. Среди полного здоровья внезапно поднимается температура до 40° и выше, появляется рвота, в тяжелых случаях — судороги; старшие дети жалуются на головную боль. У грудных детей наблюдается сильное беспокойство, отказ от груди, иногда довольно рано выпячивание родничка в связи с повышенным образованием спинномозговой жидкости. Отмечаются гиперестезии, мышечные боли.

Очень быстро развертываются менингеальные симптомы — ригидность мышц шеи (ригидность затылка), изменение тонуса мускулатуры конечностей: симптомы Kepнига и Брудзинского, красный дермографизм. В тяжелых случаях ребенок лежит на боку с запрокинутой назад головой, с ногами, согнутыми в коленях и прижатыми к животу (рис. 38). При исследовании других органов значительных изменений не отмечается. Кожа суха, иногда наблюдается герпес. Легкие — в норме, сердце — в пределах нормы, чистые тоны; пульс значительно учащен; кровяное давление держится на нормальных или несколько повышенных цифрах. Печень и селезенка не увеличены. Кишечник нормален или имеется наклонность к запору. Лишь у грудных детей иногда наблюдается жидкий стул. Зев обычно чист. Язык мало обложен. В раннем возрасте — умеренные катары глотки и верхних дыхательных путей.

Сознание обычно сохранено. Аппетит умеренно расстроен. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость мутна, при стоянии дает гнойный осадок, содержащий нейтрофилы; общий белок увеличен, реакция Панди положительна, в мазках — менингококк.

В дальнейшем процесс может дать то более легкое, то более тяжелое течение, которое связано с интенсивностью общих явлений отравленности (действие токсинов, поражающих центральную нервную систему и сердечно-сосудистый аппарат), с силой поражения мозговых оболочек и с наличием и тяжестью осложнений, что зависит главным образом от времени начала лечения.

Диагностика. В типичных случаях с острым началом и быстрым развитием менингеального симптома менингококковый менингит можно смешать с крупозной пневмонией, возвратным тифом, скарлатиной, при которых нередко вначале бывают менингеальные явления. Необходимо исключить поражение легкого при пневмонии, наличие ангины или намечающихся некрозов и сыпи при скарлатине, увеличенную селезенку при возвратном тифе. Такое же бурное начало могут иметь гнойные неспецифические менингиты (дипло-стрептококковые), вызванные палочки инфлюэнцы, менингиты и острые менинго-энцефалиты. Гораздо медленнее начинается и протекает туберкулезный менингит. Meнингеальный синдром может дать также свинка.

Диагностику решает спинномозговая пункция.

Нормальная спинномозговая жидкость прозрачна, не образует при стоянии пленки, в осадке 2—3—4 форменных элемента в поле зрения.

При эпидемическом менингококковом менингите жидкость делается мутной или даже переходит в гнойную. При стоянии ее выпадает осадок лейкоцитов и нередко образуется грубая пленка. Цитоз увеличен, иногда очень резко.

При исследовании мазков преобладают нейтрофилы и обычно находятся вне- и внутриклеточно менингококки, которые выращиваются на специальных средах и агглютинируются для определения типа.

При гнойных менингитах другой этиологии жидкость мутная или гнойная, в мазке — нейтрофилы и микробы, вызвавшие воспаление (грамположительные стрептококки, грамположительные диплококки, грамотрицэтельные палочки инфлюэнцы). При туберкулезном менингите жидкость прозрачна, при стоянии образует пленку, в которой после фиксации на предметном стекле при обычной окраске по Цилю обнаруживаются туберкулезные палочки.

Течение менингококкового менингита средней тяжести. Температура дает своеобразную, постепенно понижающуюся волну, состоящую из ряда отдельных волн с колебаниями до 37—38—39,5°. Симптомы постепенно исчезают. В острых случаях продолжительность лихорадочного периода — около 3—4 недель, причем перелом белковой кривой спинномозговой жидкости, а также других показателей (крови, веса и т. д.) происходит в этих случаях более рано, примерно в течение первых 10—20—25 дней. В затяжных случаях лихорадка и все симптомы могут затягиваться на несколько недель и даже месяцев, причем и переломы белковой кривой запаздывают (1,5 месяца и дольше) или даже кривая белка дает волнообразное течение.

Более легкие случаи характеризуются более коротким течением или выраженными симптомами со стороны мозговых оболочек, меньшей отравленностью, небольшим количеством осложнений и их более слабыми формами.

В более тяжелых случаях все эти показатели выражены гораздо резче.

В прежнее время эпидемический менингококковый менингит протекал особенно тяжело у детей раннего возраста, среди которых летальность доходила до 50% и выше, при этом нередко отмечались тяжелые осложнения: параличи, головная водянка (рис. 39), эпендиматит (воспаление внутренней оболочки желудочков мозга и прилегающей к ней ткани мозга) (рис. 40).

Из оставшихся в живых детей после перенесенного менингококкового менингита лишь немногие оставались совершенно здоровыми, у большей же части из них на всю жизнь оставались тяжелые дефекты со стороны центральной нервной системы (параличи, частичная или полная потеря зрения или слуха, глухонемота, головная водянка и отсталость психического развития).

В настоящее время, когда для лечения менингита применяются такие эффективные средства, как сульфидин, сульфазол и другие сульфаниламидные препараты, а также пенициллин, клиническое течение болезни значительно изменилось, тяжелые осложнения почти не наблюдаются, резко снизилась летальность.

В некоторых случаях эпидемического менингококкового менингита наряду с симптомами поражения мозговых оболочек отмечаются и симптомы общего поражения организма менингококковой инфекцией; помимо обычных общих явлений (повышение температуры, головная боль, потеря аппетита и пр.) при менингококковом менингите, менингококковая инфекция проявляет иногда себя еще и тем, что налицо бывает поражение кожи в виде различных сыпей, особенно характерной звездчатой геморрагической сыпи с последующим некрозом в центре, поражение суставов в виде припухлостей суставов пальцев рук и ног, голеностопных, лучезапястных, а в некоторых случаях и с наличием гнойного выпота в суставах (рис. 41 и 42).

В более редких случаях наряду с поражением мозговых оболочек бывает и поражение сосудистой оболочки глаза (увеит).

Менингококковая природа такого рода поражений доказывается наличием менингококка в каждой сыпи или в крови, в гнойном выпоте пораженных суставов.

При таких поражениях говорят о наличии у больного общей менингококковой бактериемии — менингококцемии. Как показали клинические наблюдения, у значительной части больных грудных детей эта общая менингококковая бактериемия обычно предшествует вовлечению в процесс мозговых оболочек и является как бы предварительной стадией менингита.

Нередко при тщательном расспросе матери удается узнать, что в начале внезапного заболевания, начавшегося с резкого повышения температуры, у ребенка отмечалась сыпь, главным образом на конечностях и менее выраженная на туловище, похожая на укусы насекомых; сыпь эта в одних случаях держалась несколько часов или сутки, а в других оставалась и дольше, когда уже налицо были симптомы поражения мозговых оболочек.

Наблюдались также случаи, когда начавшееся общее менингококковое заболевание — менингококцемия — оставалось во все время болезни без каких-либо проявлений поражения мозговых оболочек при нормальной спинномозговой жидкости.

В таких случаях говорят, что ребенок болен менингококцемией без менингита или чистой менингококцемией.

Исход подобных заболеваний при надлежащем и своевременном лечении всегда благоприятный, если только эта менингококцемия с самого начала болезни не носила характер гипертоксического заболевания, как бы тяжелого сепсиса, с молниеносным течением заканчивающегося в первые же сутки смертью, но это бывает крайне редко.

Предсказание и летальность. Эпидемический менингит — тяжелая и опасная болезнь, особенно для детей раннего возраста; однако если вовремя, с первых же часов или дней от начала заболевания, применить надлежащее лечение, болезнь в подавляющем большинстве случаев кончается благоприятно и в дальнейшем у детей не наблюдается каких-либо дефектов со стороны психического и физического развития. Ho если лечение было начато поздно, то больной если и не погибает быстро, как это отмечалось раньше в тяжелых, особенно гипертоксических, случаях, то после перенесенного менингита у него могут остаться описанные выше остаточные явления, приводящие к инвалидности.

Гигиена, уход, лечение. Громадное значение при лечении имеет правильно организованный уход, гигиена и питание.

Воздух в помещении больного должен быть чистый; необходимо тщательно проветривать помещение, надолго открывая окна. В летнее время больной может находиться день и ночь при открытых окнах или на чистом воздухе. В холодное время больного следует согревать грелками, тепло укрывать. В комнате должно быть достаточно света. Лишь при явлениях сильного коркового возбуждения, судорог и поражения глаз со светобоязнью свет может быть временно затемнен (занавеска, ширма).

Кожа при менингите часто страдает (сыпи, геморрагии с последующими язвами), при тяжелых формах легко образуются пролежни, почему необходимо тщательно следить, чтобы больной поворачивался с боку на бок; в тяжелых случаях необходимо подкладывать резиновый круг. Белье должно часто сменяться. При наличии глубоких язв и пролежней пораженные места закладываются стерильной марлей со стерильным вазелином.

В борьбе с явлениями отравления и поражениями центральной нервной системы на первом месте стоят водолечебные процедуры: при высокой температуре и головных болях — лед на голову или холодная, часто сменяемая примочка.

Одной из важных мер являются ванны.

Горячие ванны (38—40°) в течение 10 минут в значительной степени облегчают общее напряжение мышц и головные боли. Ванны в тяжелых случаях можно делать 2 раза в день. Начинают их при температуре 37° и в течение 3—5 минут доводят до 40°; при этой температуре больной остается в ванне еще 5—8 минут. На голову кладут холодный компресс.

Питание играет существенную роль. Необходимо обращать самое серьезное внимание на правильное и достаточное питание больного.

В отношении грудных детей большую роль играет сохранение грудного кормления. Искусственно вскармливаемых детей весьма важно перевести на вскармливание сцеженным грудным молоком.

Очень важна дача витаминов (соки, фрукты, свежие овощи, рыбий жир, желток, кефир) в достаточном количестве.

Медикаментозное лечение. Как только поставлен диагноз менингококкового менингита, ребенку необходимо дать какой-либо сульфаниламидный препарат, лучше всего сульфидин, сульфазол, сульфадиазин. В первые 2—3 дня болезни дозировка должна исходить из расчета 0,3 на 1 кг веса в день в 3—4 приема, а в дальнейшем — 0,2 на 1 кг веса, курс лечения не менее 10—14 дней. В случае, если повышенная температура и изменения со стороны спинномозговой жидкости будут оставаться, лечение сульфаниламидами следует продолжить до 3 недель. Одновременно вводится пенициллин; суточная доза пенициллина не менее 10 000 ЕД на 1 кг веса ребенка в день, из них не более 25 000—30 000 ЕД вводится в спинномозговой канал, остальная доза делится на две равные части и вводится внутримышечно. В канал пенициллин первые 3 дня вводится ежедневно с предварительным выпусканием 10—20 мл спинномозговой жидкости, а затем через день; всего в спинномозговой канал достаточно сделать 6—7 инъекций. Концентрация пенициллина для введения в спинномозговой канал: 25 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора. Иногда при введении пенициллина в канал отмечаются побочные явления в виде судорог и временного затемнения сознания, а также явления ослабления сердечной деятельности (шок); для предотвращения этих явлений пенициллин должен вводиться медленно, больного укладывают в кровать без подушки, в случае значительных судорог клизмы из хлоралгидрата, к ногам грелки, при ослаблении сердечной деятельности камфара, кордиамин. Обычно эти явления бывают непродолжительны и ничего угрожающего не представляют.

Из симптоматических средств применяются: при состоянии возбуждения — 2% раствор бромистых препаратов, при судорогах — 2% раствор хлоралгидрата в клизме (50 мл на клизму старшим, 25—30 мл младшим 2—4 раза в день).

Облегчают головные боли, возможно, имеют известное влияние на течение воспалительного процесса систематически (2 раза в пятидневку) проводимые люмбальные пункции с удалением 10—20—30 мл жидкости.

При развитии увеита — при болях холод на область глаза, позднее — влажное тепло. В конъюнктивальный мешок вводят 0,5% атропин с кокаином для разрывания и недопущения синехий путем максимального расширения зрачка.

При поражении суставов — шина и тепло в виде согревающего компресса. При значительном скоплении гноя — отсасывание шприцем. С разрезами торопиться не следует, так как гной нередко рассасывается самостоятельно (в отличие от других гнойных артритов. Лишь при больших скоплениях его приходится делать небольшие разрезы.

При параличах конечностей — шина, дающая правильное положение, позднее — массаж.

При параличе пузыря — подкладное судно, наблюдение за опорожнением пузыря, в случае задержки мочи — горячие ванны, горячий пузырь на живот, осторожное выжимание мочи путем надавливания на стенку живота, в крайнем случае катетеризация.

He следует допускать опрелостей.

При головной водянке — систематическое выпускание жидкости (при сращениях в канале — путем субокцилитальной пункции, у грудных детей — путем пункции родничка), причем в тяжелых случаях количество выпускаемой жидкости может доходить до 50—100 мл.

При таких осложнениях, как отит, пневмония, кишечные расстройства, применяются обычные меры.

Профилактика. Необходимо поместить ребенка в больницу; оставить его дома можно лишь при условии недопущения распространения инфекции.

Требуется текущая и заключительная дезинфекция, а также разобщение больного и карантин окружающих по обычным правилам, утвержденным Министерством здравоохранения России.

Ввиду того что в распространении заболевания имеет большое значение носительство менингококка, необходимо обратить внимание на лиц, имевших контакт с больным, требуя от них ухода за слизистыми в виде полосканий, соблюдения правил гигиены, длительного пребывания на чистом воздухе, и недопускать их к контакту с грудными детьми. Необходимо лечить у таких лиц катары слизистых оболочек.

Важна пропаганда среди населения максимального пребывания на свежем воздухе, чистоты помещения и недопущения скученности.

Как показали наблюдения, в последние годы заболевания в правильно организованных детских коллективах (ясли, детские сады) почти не встречаются. Почти все случаи заболеваний встречаются среди детей неорганизованного населения. Это показывает, какую огромную оздоровительную роль играет правильно организованный детский коллектив.

Меры специфической вакцинации в настоящее время пока еще не разработаны.

Категория: Детские болезни | Просмотров: 105 | Добавил: Serxio1103 | Теги: ребенок, дети, новорожденный, болезни, лечение | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar