Бессимптомное течение генитального герпеса. Среди различных форм генитальной ГИ выделяется так называемый асимптомный (бессимптомный) герпес. Считают, в 60—70 % случаев ГИ проявляется клинически. Асимптомный герпес — это часто нераспознанная симптомная инфекция. В исследовании A. Wald из серопозитивных по ВПГ пациентов при последующем наблюдении 75 % также имели клинические и культуральные признаки реактивации ГГ. Бессимптомно протекает до 60 % всех случаев РГГ, при таком течении реактивация ВПГ происходит без развития симптомов заболевания.

L. Frenkel показано, что у 16 % серопозитивных беременных женщин имела место клиническая реактивация заболевания во время беременности. Среди всех женщин с так называемой атипичной формой ГГ 58,3 % просто не придавали значения имеющимся симптомам заболевания, т. е. это были больные с нераспознанной ГИ.

Выделяют следующие клинические формы атипичного течения заболевания: нераспознанная (ретроспективно установлено наличие симптомов заболевания) и бессимптомная. Отсутствие единой классификации, а также современные возможности доклинического выявления ВПГ-инфекции породили терминологический хаос, обозначающий доклинические формы ГГ. Среди этих терминов такие, как «длительно текущая хроническая генитальная инфекция», форма с выявлением «активного антигена», «атипичная моносимптомная форма ГГ». К настоящему времени не установлены критерии постановки диагноза ГГ при нетипичных проявлениях инфекции. Т. Б. Семеновой констатировано, что «атипичная форма ГГ ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий при выделении ВПГ в отделяемом из урогенитального тракта».

Бессимптомное выделение ВПГ с эктоцервикса. При бессимптомном выделении ВПГ из генитального тракта возникает вопрос о врачебной тактике в отношении таких пациенток и обоснованности диагноза РГГ. Прежде чем ответить на этот вопрос, следует напомнить, что герпетическая болезнь начинается с этапа заражения клетки. Заражаются только клетки, восприимчивые к вирусу, находящиеся у входных ворот инфекции. Последствия размножения вируса в клетке могут варьировать от гибели клетки до незначительных, но потенциально очень важных, изменений ее функции и антигенной специфичности. Заражение восприимчивых клеток не означает, что неизбежно будет происходить размножение вируса и накопление его потомства. Принципиальным является выделение следующих видов локальной вирусной инфекции: продуктивной, ограниченной и абортивной. Продуктивная инфекция происходит в восприимчивых клетках и характеризуется продукцией инфекционного потомства.

Абортивная инфекция возникает при наличии двух обстоятельств:

1) восприимчивость к заражению, когда клетки могут оказаться непермиссивными, и в них способны экспрессироваться лишь некоторые вирусные геномы:

2) заражение пермиссивных и непермиссивных клеток дефектными вирусами, у которых отсутствует полный набор вирусных генов.

Кроме того, на разных этапах репродукции вируса в клетке могут происходить нарушения, препятствующие формированию продуктивной инфекции. Например, на этапе прилипания — специфического связывания вирионного белка (антирецептора) с рецептором клеточной поверхности клетки хозяина вследствие мутации генов, кодирующих антирецепторы, — вирус теряет способность взаимодействовать с рецепторами клетки. Антирецепторы являются гликопротеинами и распределены по всей поверхности вируса. Кроме этого, ВПГ имеет антирецепторные молекулы нескольких видов.

Основное место локализации первичной инфекции ВПГ у женщин — шейка матки. ВПГ был изолирован из шейки матки во время первичного заражения у 88—90 % женщин с первичной инфекцией ВПГ-2, которые имели везикулезную сыпь на наружных гениталиях, у 65 % — с повторным эпизодом инфекции ВПГ-2, и у 80 % женщин с ВПГ-1. При рецидивирующем ГГ вирус выделен только у 12 % пациенток. Большинство (89 %) женщин, выделяющих вирус при первичном эпизоде заболевания, имели изменения на шейке матки. У женщин с бессимптомным выделением ДНК ВПГ, определяемым методом ПЦР, при использовании электронной микроскопии ультратонких срезов эпителия шейки обнаружены признаки морфологических изменений структурной организации сборки вирусов, что является доказательством их неполноценности (дефектные вирусные частицы). Именно этим объяснен факт отсутствия клинических симптомов ГИ у этих пациенток и сделан вывод о том, что обнаружение ДНК ВПГ в материале из генитального тракта при отсутствии симптомов заболевания не может служить поводом для назначения противовирусной терапии.

При использовании метода определения антител к неструктурным белкам (AHB) ВПГ показано, что минимальная клиническая симптоматика в виде зуда и раздражения в области наружных половых органов в сочетании с выделением ДНК ВПГ в 90,9 % случаев указывала на наличие репликативной фазы ГИ. При отсутствии минимальных клинических симптомов частота обнаружения AHB ВПГ снижалась почти втрое. AHB ВПГ с большей частотой выявлялись в разгар клинических проявлений РГГ и значительно реже — при угасании клинических признаков заболевания. Отмечено снижение титра этих антител по мере стихания клинически выраженного рецидива. Данное обстоятельство подчеркивает важность правильной оценки врачом именно клинических симптомов в диагностике рецидивирующей ГИ.

Разные авторы определяют возможную биологическую роль бессимптомного выделения ВПГ у беременных женщин. К началу родов у женщин, имеющих РГГ длительное время, бессимптомное выделение ВПГ не ассоциируется с плохим прогнозом для новорожденного. Обследование 198 беременных с РГГ в последние недели беременности показало, что даже серийный дородовый культуральный скрининг на ВПГ-инфекцию не предопределяет риск интранатального инфицирования плода.

Таким образом, применение метода обнаружения AHB ВПГ позволило подтвердить репликативную фазу ГИ у 100 % больных, имеющих клинически выраженный рецидив, и в 100 % случаев отвергнуть наличие репликативной инфекции у больных без клинических проявлений ГИ и не выделяющих антиген ВПГ (табл. 51).

Выявлено, что половина женщин, больных РГГ и находящихся в клинической ремиссии, имеет серологические признаки репликативной инфекции. Также установлено, что с 50 %-ной вероятностью женщины, выделяющие антиген ВПГ в материале из генитального тракта, могут находиться в репликативной фазе ГИ. Наличие эрозии шейки матки в сочетании с выделением антигена ВПГ с такой же частотой сочетается с репликативной фазой ГИ, как и в случае отсутствия эрозии с бессимптомным выделением ВПГ. Симптом зуда и раздражения в области наружных половых органов в сочетании с выделением антигена ВПГ в 90 % указывает на наличие репликативной ГИ в сравнениии с больными без этого симптома, но выделяющих ВПГ, у которых репликативная фаза ГИ выявлена в 35 % случаев.

Участие ВПГ в формировании патологии шейки матки. Герпетические поражения шейки матки могут носить типичный и нетипичный характер. Обычно это множественные хорошо заметные довольно мелкие с четкими границами округлые эрозии. Высыпные элементы быстро минуют везикулярную стадию.

Проблема причастности ВПГ к развитию нетипичных герпетических изменений слизистой шейки матки остается до настоящего времени дискутабельной. Так, Г. Т. Сухих отмечает, что «неспецифические герпетические» поражения внутренних половых органов проявляются эндоцервицитом, эрозией шейки матки, вагинитом. Ряд авторов цервициты без наружных язв также относят к атипичным проявлениям ГГ. В то же время В. И. Краснопольский, признавая большую вариабельность клинических проявлений герпетического цервицита «от легкой гиперемии с небольшим количеством эрозий до тяжелого некротического поражения», считает непременным атрибутом герпетического поражения шейки матки наличие высыпаний. Считают, что ВПГ играет роль кофактора в канцерогенезе шейки матки. Работы в этом направлении ведутся давно, и получено множество подтверждающих фактов.

Исследования, проведенные в лаборатории иммунологии НИИ АГ им. Д. О. Отта, показали, что выделение ДНК ВПГ с поверхности эрозии шейки матки в 60 % случаев сочетается с обнаружением АНБ, т. е. сопровождается репликативной фазой ГИ.

В присутствии ВПГ увеличивается вероятность развития диспластических процессов в многослойном плоском эпителии шейки матки с формированием внутриэпителиальной цервикальной неоплазии. Обнаружение IgA к ВПГ у женщин увеличивало вероятность цервикальной неоплазии в 14 раз, а обнаружение антител этого класса у полового партнера увеличивало риск развития цервикальной неоплазии в 16 раз. Ho ни в одном исследовании не установлено, что псевдоэрозии шейки матки являются одним из проявлений ГИ. J. К. McDougall, обнаружили типоспецифическую ВПГ-2 мРНК в 42 % цервикальных дисплазий, в 30 % инвазивных карцином шейки матки и в 13 % нормальных шеечных соскобов, причем мРНК определялась исключительно в зоне трансформации. Безусловно, на течение процессов метаплазии, регенерации эпителия экзоцервикса при наличии зоны трансформации оказывает влияние приобретенная ГИ. Возможны три патогенетических варианта реализации этого влияния.

Во-первых, процесс интеграции вирусного генома в хромосомы может сопровождаться трансформацией клетки вплоть до неопластической.

Во-вторых, вследствие молекулярной мимикрии (сходство антигена вируса с антигенами тканей хозяина) возможно развитие вирус-индуцированного аутоиммунного процесса. Если при продуктивной инфекции локус воспаления существует длительно, то нарушается или ограничивается способность клеток к регенерации или при восстановлении откладывается материал, повреждающий функцию ткани, т. е. процесс приобретает иммунопатологический характер. Результатом иммунопатологического ответа может быть развитие цервицита.

В-третьих, активированные макрофаги, инфицированные ВПГ, часто проявляют резко выраженный цитопатогенный эффект на эпителий эктоцервикса. Особенно существенно влияние ГИ на состояние эпителия шейки матки у женщин, длительно принимающих оральные гормональные контрацептивы. Известно, что длительный прием комбинированных стероидов в той или иной мере усиливает процессы плоскоклеточной метаплазии, а также может вызывать эффект эндоцервикальной гиперплазии, причем этот эффект в случае его развития наблюдается как в эпителии цервикального канала, так и в участках псевдоэрозии на фоне эктропиона, в полипах слизистой цервикального канала. В связи с этим прием оральных комбинированных контрацептивов может являться кофактором в развитии рака шейки маки, особенно в сочетании с ВПГ-2-инфекцией и папилломавирусной инфекцией.

В результате проведенного исследования выявлено, что пациентки, выделяющие ВПГ (29,8 %), и больные РГГ (36,8 %) достоверно чаще имели очаги хронической экстрагенитальной инфекции в виде хронического тонзиллита, пиелонефрита, холецистита, чем женщины, не выделяющие ВПГ. Частота выявления очагов хронической инфекции также увеличивалась при нарастании тяжести течения заболевания у больных РГГ с 26,1 % при легком течении до 40 % у лиц со среднетяжелым и тяжелым течением. Обнаружено двукратное возрастание частоты выявления патологии щитовидной железы у женщин, выделяющих ВПГ, и больных РГГ. Половые партнеры женщин, страдающих ГГ, в 4 раза чаще, чем группы ВПГ(+), и в 10 раз чаще, чем группы ВПГ(-), имели рецидивирующий ГГ. У части женщин с характерными высыпаниями наблюдаются и неспецифические проявления заболевания, включая вульводинию, цервицит, дизурию, гематурию, боль в малом тазу, причем в клинической картине могут преобладать именно неспецифические жалобы разработаны критерии диагностики атипигного ГГ, среди которых ведущими являются: стойкие, без запаха выделения из половых путей (85,6 %), упорная вульводиния (74,4 %), рецидивирующие воспалительные заболевания шейки матки (27,8 %), часто обостряющийся тазовый ганглионеврит (29,1 %), кондилломы вульвы (17 %).