Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются важной медико-социальной проблемой и оказывают отрицательное влияние на состояние здоровья населения. Данные об их этиологии достаточно противоречивы. Если роль одних возбудителей, в частности гонококков и хламидий, в генезе урогенитальных инфекций хорошо обоснована, то в отношении других инфекционных агентов имеются многочисленные, зачастую противоречивые данные, не позволяющие осознать их роль в развитии инфекционного процесса. Особенно это относится к урогенитальным микоплазмозам. Достаточно сказать, что в России с 1999 г. диагноз «уреаплазмоз» исключен из числа заболеваний, подлежащих обязательной медицинской регистрации. Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра данное заболевание не относится к числу инфекций, передаваемых половым путем.

В то же время С. В. Прозоровский утверждают, что «из числа микоплазм, выделенных от человека, 5 видов (М. pneumoniae, М. genitalium, М. incognitas [точнее М. fermentas штамм incognitus — Чеботкевич В. H.] и U. urealyticum) в полном соответствии с постулатами Коха патогенны для человека». D. С. Krause и D. Taylor-Robinson более осторожны в своих оценках и считают, что «к настоящему времени постулаты Коха выполнены только для двух видов микоплазм: Mycoplasma pneumoniae и Ureaplasma urealyticum, которые вызывают соответственно первичную атипичную пневмонию и негонококковый уретрит».

Указанные противоречия в определении места микоплазм в развитии мочеполовых инфекций, как и в инфекционной патологии в целом, связаны с особенностями взаимодействия микоплазм с макроорганизмом (хозяином). Для них характерна длительная, часто пожизненная персистенция, связанная со способностью микоплазм ускользать от иммунного надзора макроорганизма. В связи с длительной персистенцией микоплазм в организме хозяина, как правило, развивается вторичный иммунодефицит, который создает условия для активации других инфекционных агентов и приводит к развитию клинически выраженного инфекционного процесса.

Определенным подтверждением этого взгляда явились наши клинические наблюдения респираторного микоплазмоза. Ранее нами было показано, что М. pneumoniae инфекция чаще всего протекает в ассоциации с другими респираторными вирусами. У детей младшего возраста частота смешанных вирусно-микоплазменных инфекций достигала 100 %.

В данном исследовании изучали частоту и клинико-этиологические особенности моно- и смешанных микоплазменных инфекций у больных с инфекциями урогенитального тракта (УГТ). Было обследовано 180 больных (73 женщины и 107 мужчин), обратившихся по поводу заболеваний УГТ и обследованных на ИППП. У женщин исследовали содержимое уретры, цервикального канала и сводов влагалища, у мужчин — материал из уретры и простатическую жидкость.

Для выявления М. hominis и U. urealyticum использовали микробиологический метод с использованием разработанных нами питательных сред. Для индикации Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Gard-nerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ (CMV) использовали ПЦР с наборами диагностикумов фирмы «Амплисенс» (Москва). Результаты исследования частоты выявления различных возбудителей у обследованных больных представлены в табл. 29.

Необходимо отметить значительно большую частоту выявления С. trachomatis, U. urealyticum и несколько более частое выявление N. gonorrhoeae у мужчин. Эти факты, по нашему мнению, связаны со спецификой изученных нами контингентов. Среди мужчин преобладали молодые люди, ведущие беспорядочную половую жизнь и в малой степени обеспокоенные проблемами возможного бесплодия в результате развития инфекционного процесса. У женщин проблема бесплодия часто выходит на первый план, что и стимулирует более внимательное отношение к своему здоровью.

Часто G. vaginalis у женщин обнаруживается даже без симптомов вагиноза. В уретре у мужчин этот возбудитель может появляться при половом контакте, тем более что индикация G. vaginalis проводилась с помощью чувствительного метода ПЦР.

Далее была проанализирована частота смешанных уреаплазменных и микоплазменных инфекций у больных с ИППП разного пола, которая отличалась у мужчин и женщин. Так, U. urealyticum обнаруживалась у женщин более чем в 2 раза чаще, чем у мужчин (53,4 % и 25,2 % соответственно), причем у женщин преобладали смешанные уреаплазменные инфекции (82 %), тогда как у мужчин они составляли только 63 %. Частота М. hominis инфекций была примерно одинакова у мужчин и женщин (20,5 % и 16,8 % соответственно), однако частота смешанных инфекций существенно различалась (100 % и 50 % соответственно).

Учитывая выявленные половые различия в обнаружении возбудителей, представлялось целесообразным рассмотреть особенности течения инфекционного процесса отдельно у женщин и мужчин. Особенности уреаплазменной инфекции у женщин иллюстрирует табл. 30. Всего U. urealyticum инфекция выявлена у 39 из 73 обследованных женщин (53,4 %). Из них только у 7 пациенток (18 %) наблюдалась моноинфекция. В 32 (82 %) случаев наблюдались ассоциированные инфекции. М. hominis выступала в качестве ассоцианта в 12 (37,5 %) случаях от общего числа смешанных инфекций, причем из указанных 12 случаев только в одном М. hominis выступала в качестве единственного ассоцианта. Всего ассоциированные инфекции из двух инфекционных агентов наблюдались в 17 случаях (53,1 %). В большинстве из них в качестве ассоцианта выступал G. vaginalis (15 случаев); по одному случаю — с М. hominis и С. trachomatis. Ассоциированные инфекции из трех возбудителей наблюдались в 11 (34,4 %) случаях. Из них в качестве ассоциантовчаще всего выступала G. vaginalis (9 случаев), в 6 — М. hominis, в трех — ЦМВ и Т. vaginalis и только в одном случае — С. trachomatis.

Сравнительно низкая частота ассоциаций U. urealyticum с С. Trachomatis, возможно, указывает на самостоятельную этиологическую роль U. urealyticum. Смешанные инфекции из четырех возбудителей наблюдались в трех случаях. Во всех эпизодах в качестве ассоцианта выступала М. hominis, в двух — G. vaginalis и HSV и по одному случаю хламидии и Т. vaginalis. В одном случае выявлена ассоциация из шести возбудителей с М. hominis, С. trachomatis, Т. vaginalis, G. vaginalis и ВПГ. Интересно отметить, что из четырех случаев смешанных инфекций с числом ассоциантов трех и более ВПГ обнаружен в трех случаях. Таким образом, ВПГ наряду с микоплазмами обладает им-мунодепрессивным действием и способствует инфицированию или активации другими инфекционными агентами.

Частота моно- и смешанных М. hominis инфекций. Всего наблюдалось 15 случаев М. hominis из 73 обследованных (20,5 %), причем во всех случаях (100 %) была смешанная инфекция. Это, возможно, указывает на меньшую самостоятельную роль М. hominis, чем U. urealyticum, которая как монопатоген встречалась в 18 % случаев. В большинстве эпизодов в качестве ассоциантов выступала U. urealyticum (11 случаев), что несколько чаще, чем G. vaginalis, которая обнаружена в 10 эпизодах. Смешанная инфекция из двух ассоциантов наблюдалась только в 4 (26,5 %) эпизодах. В качестве ассоцианта уреаплазма обнаружена только один раз, как и трихомонада, и в двух случаях — в ассоциациях с G. vaginalis. В семи случаях наблюдали инфекции из трех ассоциантов. Чаще всего обнаруживали U. urealyticum (6 случаев) и G. vaginalis (5 случаев) и по одному случаю хламидии, N. gonorrhoeae и Т. vaginalis. В одном случае наблюдалась ассоциация из шести возбудителей.

В работе изучались клиническая картина урогенитальных ми-коплазмозов у женщин с инфекциями УГТ, а также особенности клинического течения моно- и смешанных инфекций при выявлении U. urealyticum и М. hominis. Наиболее частым синдромом поражения при U. urealyticum инфекции был уретрит, который наблюдался у 14 (35,8 %) женщин с уреаплазмозом. Клинические симптомы уретрита были слабо выражены. Больные жаловались на позывы к мочеиспусканию, реже — на наличие болезненности в начале мочеиспускания. В большинстве случаев (10 из 14) симптомы уретрита наблюдались при смешанной уреаплазменной инфекции, в основном с М. hominis и Т. vaginalis. Однако из 7 случаев уреаплазмоза, в которых других возбудителей ИППП выявлено не было, уретрит клинически выявлен у 4 (57 %) женщин.

Кольпит регистрировали у 10 (25,6 %) больных уреаплазмозом. Во всех случаях этот синдром наблюдался при смешанной инфекции, чаще всего с М. hominis, С. trachomatis и Т. vaginalis. Цервицит выявлен в двух случаях, причем во всех случаях при смешанной хламидийно-уреаплазменной инфекции. Сальпингоофорит выявлен у 6 (15,4 %) больных, причем во всех случаях при смешанной инфекции с М. hominis, G. vaginalis и Т. vaginalis.

Несколько иной была структура клинических синдромов при М. hominis инфекции. Уретрит при этой инфекции наблюдался только у 3 (20 %) женщин из 15 с диагностированной М. hominis инфекцией. В 8 случаях (53 %) при М. hominis инфекции наблюдался бактериальный вагиноз, причем во всех случаях при смешанных инфекциях с G. vaginalis. При уреаплазменной инфекции этот синдром выявлен только у 16 (36 %) пациенток. Во всех случаях уреаплазмоз протекал в ассоциации с гарднереллезом, у 12 (80 %) больных в качестве ассоцианта выступала также М. hominis. Напомним, что все случаи М. hominis инфекции в наших наблюдениях были смешанными. Значительно чаще, чем при уреаплазмозе, при М. hominis инфекции наблюдался сальпингоофорит 8 (53 %) женщин. В то же время кольпит выявлен при микоплазменной инфекции только в 3 (20 %) случаях (при смешанных инфекциях с U. urealyticum, хламидиями, гарднереллами), а цервицит — в 2 случаях (13,3 %) при смешанной М. hominis и хламидийной инфекции.

Анализ U. urealyticum инфекций у мужчин показал, что этот возбудитель выявляется в 25,2 % случаев (у 27 пациентов из 107 обследованных). Из них у 10 (37 %) пациентов наблюдалась моно- и у 17 (63 %) — смешанная инфекция. Таким образом, у мужчин U. urealyticum инфекция наблюдалась в два раза реже, чем у женщин (25,2 % и 53,4 % соответственно). Это, возможно, указывает на меньшую чувствительность мужчин к заражению U. urealyticum или меньшую эффективность диагностики уреаплазмоза у мужчин.

Иной была и структура смешанных инфекций. М. hominis в качестве ассоцианта выступала у 5 (29,4 %) больных. В 9 (52,9 %) случаях наблюдалась смешанная инфекция с С. trachomatis и в 5 (29,4 %) — с М. hominis, причем из указанных пяти случаев в четырех М. hominis выступала в качестве единственного ассоцианта. Смешанные инфекции из 2 ассоциантов наблюдались в 12 случаях, в качестве ассоциантов в 2 случаях выступала М. hominis, в 5 — С. trachomatis, в 2 — ВПГ и в 1 — ЦМВ. Смешанные инфекции из трех инфекционных агентов выявлены в 5 случаях, в качестве ассоциантов выступали С. trachomatis (4 случая), G. vaginalis (3 случая) и по 1 случаю — М. hominis, Т. vaginalis и N. gonorrhoeae.

М. hominis выявлена у 18 из 107 обследованных (16,8 %), из которых у 9 (50 %) наблюдалась ассоциированная инфекция. В большинстве случаев 6 из 9 (66,6 %) наблюдалась двухкомпонентная смешанная инфекция. В качестве ассоциантов в 4 случаях выступала С. trachomatis и в 2 — U. urealyticum. Трехкомпонентные смешанные инфекции наблюдались в 3 случаях (33,4 %), в ассоциации участвовала во всех случаях U. urealyticum и по 1 — N. gonorrhoeae, С. trachomatis и ВПГ. Ассоциации U. urealyticum и М. hominis с гонококками и трихомонадами наблюдаются достаточно редко. Это, по нашему мнению, может быть связано с тем, что в настоящее время существуют быстрые и эффективные методы лечения гонореи и трихомониаза.

Анализ клинических проявлений при микоплазмозах у мужчин выявил наличие различных поражений мочеполовых органов — уретрит, простатит, эпидидимит, в ряде случаев сопровождающихся синдромом артралгии. Наиболее частым синдромом поражения при U. urealyticum был уретрит. Уретрит наблюдался у 11 из 27 больных с диагностированной уреаплазменной инфекцией. Клинические симптомы были слабо выражены и характеризовались неприятными ощущениями при мочеиспускании, учащенными позывами к мочеиспусканию и чувством покалывания или (реже) жжения в уретре. Выделения из уретры у большинства больных отсутствовали. Из указанных 11 больных клинические симптомы выявлены у 5 пациентов с уреаплазменной моноинфекцией. Из 9 мужчин со смешанной уреаплазма-хламидиозной инфекцией уретрит клинически проявлялся у 6 больных. При ассоциации с М. hominis симптомы уретрита обнаружены у 3 больных.

Простатит клинически проявлялся периодическими неприятными ощущениями в области промежности, болями в паховых областях. Объективно выявлялась болезненность при пальпации предстательной железы. Это осложнение наблюдалось у двух больных: в одном случае при моноинфекции, во втором — при ассоциации с хламидиями. В двух случаях у больных с выявленной ассоциированной уреплазма-хламидиозной инфекцией наблюдался артралгический синдром. Клинически он проявлялся периодическими болями в крупных суставах. Признаков развития артрита — нарушения функций суставов, увеличения их объема и местной гиперемии — в наблюдаемых случаях не выявлено.

При М. hominis инфекции симптомы уретрита наблюдались у 7 больных, причем во всех случаях они проявлялись при смешанных инфекциях, обусловленных ассоциацией с С. trachomatis и U. urealyticum. Поражения других органов в этой группе не наблюдалось.

Представленные материалы указывают на большую частоту смешанных микоплазменных инфекций у больных с ИППП. Эти данные подтверждают мнение о возможной роли микоплазм в развитии иммунодефицитов, способствующих активации существующих инфекций и клинической манифестации случаев инфицирования новыми возбудителями. Кроме того, нельзя отрицать и самостоятельной роли U. urealyticum в развитии ряда синдромов урогенитальных инфекций.