Этиология. Возбудитель коклюша — палочка, открытая в 1906 г. Борде и Жангу. Микроб выделяется из мокроты больного и представляет собой короткую неподвижную, грамотрицательную палочку. Выращивается палочка в аэробных условиях на специальных средах, содержащих примесь крови (кровяно-картофельно-глицериновый агар); истинного токсина не образует. Вредное действие связано с веществами, содержащимися в теле бактерии (токсины).

Эпидемиология. Восприимчивость человека к коклюшу очень велика. Заболевания им наблюдаются во всех возрастах, но чаще всего в возрасте от 1 года до 5 лет; однако и грудные дети поражаются коклюшем так часто, как никакой другой инфекционной болезнью.

Больше 60°/о заболеваемости и 95% смертности от коклюша падают на детей первых трех лет жизни, причем наиболее высокая летальность наблюдается среди детей первого года жизни. Меньшая заболеваемость детей первых недель и месяцев жизни объясняется меньшей возможностью их заражения и отчасти наличием у них пассивного иммунитета. Известны случаи коклюша у детей первых дней жизни, заразившихся от матери, больной коклюшем.

Возбудитель локализуется в дыхательных путях, и заражение происходит воздушно-капельным путем при близком контакте — во время кашля, чихания и крика. Через третьи лица и вещи инфекция не передается, так как вне организма микроб очень мало устойчив. Радиус рассеивания его небольшой, и поэтому при своевременной и правильной изоляции заболевшего коклюшем инфекция распространяется очень редко. Случайное и кратковременное общение с больным коколюшем бесспорно может привести к заражению коклюшем, но в отличие от кори заражение обычно наблюдается в результате более длительного и тесного контакта. Больной становится заразным уже с самых первых дней болезни, когда ее часто не удается еще распознать, что и усиливает опасность распространения инфекции. Наибольшая заразительность — в конце катарально и на высоте судорожного периода болезни, затем она постепенно ослабевает, исчезая приблизительно через 30 дней от начала приступов кашля и 40 дней от начала заболевания. В это время — даже при продолжающемся еще кашле — выделение коклюшных палочек прекращается.

Плохие бытовые условия (скученность, нарушение правил санитарии и гигиены, недостаточное пользование свежим воздухом, недостаточное питание) способствуют заболеваемости и отягощают течение болезни. В детских учреждениях при несоблюдении установленного режима и правил изоляции легко могут развиться вспышки коклюша у маленьких детей.

В крупных населенных пунктах заболевания коклюшем встречаются эндемически; волны эпидемического нарастания наступают с промежутками в 2—4 года. Закономерного распределения заболеваемости по временам года не наблюдается. Большое эпидемиологическое значение имеют больные со стертыми формами коклюша, которые чаще встречаются у более старших детей, а иногда и у взрослых, нередко имеют место и у маленьких детей. Так, наблюдениями последних лет, подтвержденными бактериологическими и серологическими исследованиями, установлено, что в массивных очагах коклюша такие стертые его формы (без судорожного кашля) обнаруживаются в большом проценте случаев (до 30). Этот факт необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий. После перенесенной болезни остается невосприимчивость на всю жизнь.

Патогенез и патологическая анатомия. Коклюш является общим заболеванием со своеобразным действием микробных ядов (эндотоксины) на нервную систему и на слизистые оболочки дыхательных путей, вызывающим в них воспаление.

Помимо избирательного специфического действия коклюшного яда на нервную и дыхательную систему, значительную роль в генезе клинических проявлений играют и вторичные, неспецифические факторы. Так, механизм развития судорожного кашля объясняется тем, что вследствие раздражения коклюшным микробом и его токсином нервных рецепторов слизистой дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) возникает очаг возбуждения в соответствующих отделах (дыхательный и кашлевой центры) головного мозга. Этот очаг возбуждения характеризуется чертами господствующего (так называемого доминантного) очага.

Поэтому любое раздражение — психический момент, осмотр зева, наслоение вторичной инфекции, например гриппа, кори и др., легко вызывает ответ с этого очага и может обусловить усиление или продление приступов кашля и, наоборот, он может быть подавлен при создании других очагов возбуждения (известны факты прекращения или уменьшения приступов кашля при перемене обстановки, окружающей больного, при интересной игре и отвлекающих занятиях).

Судорожный кашель, обусловливая расстройства ритма дыхания и длительное прекращение инспираций, приводит к нарушению легочной вентиляции и кислогодной недостаточности (гипоксия и гипоксемия). Нарушение кислородного обмена и расстройства кровообращения в центральной нервной системе являются причиной развития судорог и других нервных проявлений, особенно у детей раннего возраста, как весьма чувствительных к кислородному голоданию.

Коклюшный яд воздействует также на сосудистую систему, о чем свидетельствуют наблюдающиеся спазм и парез капилляров, повышение их проницаемости, изменение кровяного давления, влияет на процессы обмена (в частности на баланс витаминов), значительно снижает иммунобиологическую сопротивляемость организма.

В патологоанатомической картине характерна наклонность к развитию воспаления не только в стенках бронха, но и вокруг них — перибронхиты, которые ведут нередко к сильному развитию соединительной ткани в легком (цирроз легкого). Воспаления легкого, которые очень часто появляются при коклюше, — рассеянного характера (очаговые пневмонии); после них в связи с указанными перибронхитами образуются нередко расширения бронхов (бронхоэктазы).

Клиника. Инкубационный период обычно длится 5—8 дней, редко укорачивается до 2—4 дней или удлиняется до 21 дня. В течении болезни различают три периода: катаральный, спазматический (судорожный кашель) и период разрешения.

Начинается коклюш как бы обычным кашлем, иногда с повышением температуры, а иногда и без него.

У маленьких детей нередко отмечается насморк, небольшой конъюнктивит, реже фарингит и ларингит. В этом периоде коклюш вначале легко смешать с гриппом, катаром верхних дыхательных путей. Однако при последних признаки катара (насморк, конъюнктивит, ангина) бывают выражены гораздо сильнее, так же как и повышение температуры.

В дальнейшем кашель делается все упорнее и навязчивее, появляется через неопределенные промежутки и, что особенно характерно, по ночам. Общее состояние при этом, однако, меняется мало. Лекарства при этом кашле действуют слабо. Продолжительность первого, катарального, периода — 1—2 недели в среднем с колебаниями от нескольких дней до 3, а иногда до 4 недель. В общем он тем короче, чем моложе ребенок. Затем начинается второй, спазматический, период. На 2—3-й неделе кашель начинает принимать характер судорожных приступов. Кашлевой приступ наступает внезапно, кашле-вые толчки следуют быстро друг за другом, не давая ребенку передохнуть. Ребенок, как говорят, «закатывается». Лицо делается испуганным, синеет, дыхание задерживается; ребенок широко раскрывает рот, высовывает язык, вскакивает, хватается за предметы; приступ производит тяжелое впечатление. Затем происходит глубокий вдох, иногда со свистом и своеобразным протяжным громким звуком вследствие спазма голосовой щели (реприз). После этого опять следует приступ кашлевых толчков и реприз, причем вся картина может повторяться несколько раз. Ребенок синеет, лицо его становится багрово-красным. Наконец, приступ заканчивается, причем ребенок откашливает небольшое количество вязкой мокроты; нередко приступ заканчивается рвотой. После такого приступа на некоторое время наступает покой; ребенок играет, чувствует себя здоровым, но потом все начинается сначала.

В начале болезни такие приступы весьма непродолжительны и развиваются редко, но по мере ее развития, особенно в тяжелых формах, они становятся очень частыми, не дают больному отдыха ни днем, ни ночью и сильно истощают его.

Из других симптомов коклюша в разгар процесса можно отметить своеобразную одутловатость лица, отечность век и припухлость губ, сероватый с оттенком цианоза цвет кожи, общую пастозность, особенно на кистях и стопах, нередко кровоизлияния в конъюнктивы, склеры, в кожу век и лица, носовые кровотечения.

Весьма нередко при тяжелых формах коклюша под языком, на уздечке или на кончике языка появляется язвочка, покрытая беловатым налетом, образующаяся в результате трения языка об острые резцы. Весьма характерно, что в неосложненных случаях коклюша даже при наличии сильных приступов отсутствуют сколько-нибудь резкие изменения со стороны легких. Можно отметить лишь раздутие легких (эмфизема), вследствие чего плохо определяется сердечная тупость, сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании у большинства больных коклюшем отмечается усиление легочного рисунка и выраженная тяжистость в прикорневых отделах. Эти изменения выражены наиболее отчетливо в разгар судорожного периода, но иногда они держатся длительно и после клинического выздоровления.

В крови отмечается высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз, обнаруживаемые с 1—2-й недели болезни; РОЭ нормальная или замедленная. Моча в ранних периодах имеет высокий удельный вес и содержит большое количество мочевой кислоты.

Наличие этих изменений со стороны крови и мочи при упорном кашле, нормальной или малой повышенной температурь и при отсутствии физикальных данных со стороны легких дает основание заподозрить коклюш.

Продолжительность спазматического периода колеблется в пределах от 2—3 недель до 2 месяцев, в среднем равняясь 4—5 неделям. Затем приступы ослабевают и урежаются, и болезнь незаметно переходит в третий период — период разрешения, когда кашель теряет судорожный характер. Неосложненный коклюш продолжается в среднем 1,5—2 месяца, но может длиться и до 3 месяцев. Однако и позднее при всяком заболевании дыхательного аппарата (грипп) и под влиянием физических и психических раздражений кашель снова может приобрести характер приступов. Однако, как указано было выше, к 40-му дню от начала болезни больной становится незаразным, и остающаяся у него наклонность к кашлю является выражением рефлекторно возникающей следовой реакции. Клинические формы коклюша могут быть разнообразны и различаются по тяжести, типу и течению. Отнесение к легкой, среднетяжелой и тяжелой формам основывается на частоте и силе приступов и длительности судорожного периода.

Легкие случаи дают иногда атипичное течение и могут просматриваться. Спазматический период при них короток и слаб. Приступы редки и несильны. Рвота может отсутствовать. Диагностика этих случаев бывает трудна. В пользу коклюша говорит упорство кашля, периодичность его возникновения, преобладание приступов в ночное время, напряженность и покраснение лица при кашле, беспокойство, выделение слизи по окончании кашля, а также отсутствие особых данных со стороны легких (кроме наличия эмфиземы) и описанные выше изменения крови и мочи; важно также учесть эпидемиологические данные.

Для диагностики атипичных, малосимптомных форм коклюша могут быть использованы бактериологический и серологический методы. Материал для посевов берется с помощью кашлевых пластинок, причем ко рту кашляющего ребенка на расстоянии 6—10 см подносят открытую чашку Петри со специальной питательной средой. Этим способом удается уже в катаральном периоде коклюша в 60—70% случаев получить положительный результат. Ценные данные получаются при помощи реакции связывания комплемента. Для постановки этой реакции достаточно 0,3—0,5 мл крови, взятой из пальца. Положительная реакция получается со 2-й недели судорожного периода, а при стертых формах — с 3—4-й недели от начала заболевания (кашлем). Реакция эта имеет значение не только для диагностики отдельного заболевания, но и для ретроспективного выявления наличия эпидемического очага коклюша.

В случаях средней тяжести число приступов — 20—30 в сутки; все периоды развертываются, как обычно. Продолжительность заболевания 5—6 недель.

В тяжелых случаях приступы очень часты (40—50 и больше в сутки), каждый приступ продолжителен и большой силы. Наблюдается упадок питания, расстройство сна и нервной системы, иногда длительное повышение температуры. Осложнения часты.

Течение коклюша у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) имеет ряд особенностей: у них часто укорочены инкубационный и катаральный период, приступы кашля своеобразны, большей частью без репризов, реже заканчиваются рвотой, часто сопровождаются остановкой дыхания и асфиксией, а также судорогами. Все это обусловливает большую тяжесть коклюша и частоту осложнений и в первую очередь пневмонией.

Осложнения. Наиболее частым осложнением со стороны дыхательных путей является воспаление легких. Оно чаще встречается у маленьких детей в возрасте до 3 лет, особенно страдающих рахитом и гипотрофией. Это рассеянный, обычно двусторонний процесс мелкоочагового характера (очаговая пневмония). Очаги сливаются, так что-воспаление может захватить значительные участки легких.

Пневмонии возникают обычно на 2—3-й неделе судорожного периода и в части случаев протекают вяло, без значительного повышения температуры, иногда же они развиваются бурно, сопровождаясь высокой температурой, токсикозом на фоне общего тяжелого состояния. По-видимому, при первом типе течения пневмонии основное значение имеют изменения легочной ткани, вызванные коклюшем как таковым, а при втором типе большую роль играет наслоение вторичной инфекции. Характерным для коклюшной пневмонии является массивность поражения бронхиальной системы, сопровождающаяся нередко бронхитами и перибронхитами, ведя в дальнейшем к бронхоэктазиям (расширение бронхов), сморщиванию легочной ткани (циррозы легкого), осложнению гнойными плевритами. Коклюшное воспаление является весьма опасным для жизни и чаще всего служит причиной смерти или ведет к длительным хроническим процессам и дает толчок к обострению туберкулеза. Из других, более редких осложнений наблюдается попадание воздуха вследствие надрыва бронхиальной стенки в полость плевры — пневмоторакс — и в подкожную клетчатку — подкожная эмфизема.

Co стороны пищеварительного тракта, особенно у маленьких детей, отмечаются поносы.

Co стороны нервной системы нередко наблюдаются осложнения в виде судорог (чаще у маленьких детей) параличей, изредка бывает энцефалит. Осложнения эти иногда могут служить причиной нарушения дальнейшего правильного психического развития ребенка. В результате резко выраженных приступов коклюша иногда возникает недержание мочи, выпадение прямой кишки.

Наблюдаются кровотечения в кожу и слизистые (кровь из носа), изредка отиты и нефриты.

Предсказание в значительной степени связано с возрастом. Для старших детей коклюш не очень опасен. Для маленьких детей (грудных, больных рахитом, слабых детей с нарушенным питанием) коклюш — болезнь весьма опасная, часто ведущая к воспалению легкого и могущая окончиться смертью. У страдающих спазмофилией легко развиваются приступы судорог, или ларингоспазм. Значительна опасность для туберкулезных детей вследствие возможности обострения процесса и развития милиарных форм (туберкулезный менингит); нередко наблюдается обострение дизентерии, незадолго до коклюша перенесенной ребенком.

Летальность (больничная) среди маленьких детей доходит до 10%, среди грудных — до 25% и выше.

Лечение и уход. Одно из основных и главных условий правильного лечения — это предоставление больному коклюшем как можно больше свежего воздуха. Хорошо известно, что на открытом воздухе приступы не так часты и слабее, а осложнения гораздо реже, особенно пневмония с ее последствиями. Больной коклюшем должен по возможности находиться на открытом воздухе не только летом, но и зимой. Зимой, а также в холодную погоду ребенок должен быть тепло одет.

В тяжелых случаях при осложнениях дети, вынужденные находиться в постели, еще больше нуждаются в чистом воздухе, поэтому нужно следить, чтобы окна в комнате больного были постоянно открыты; чистый воздух необходим ребенку, особенно ночью, когда приступы кашля наиболее тяжелы. Можно согревать ребенка грелками и надевать ему фуфайку. Чистота воздуха и проветривание особенно важны для маленьких детей. В холодное время года надо постоянно проветривать комнаты, открывая форточки и фрамуги. В комнате должно быть чисто; уборку следует производить влажным способом. Больного коклюшем необходимо оберегать от соприкосновения с другими больными, особенно гриппозными. Присоединение гриппа к коклюшу создает значительную угрозу в отношении развития пневмонии и усиления тяжести течения коклюша.

Так как приступы коклюша усиливаются при возбуждении и сильных движениях, то детям, не находящимся на постельном режиме, надо запретить шумные игры и установить для них правильный, спокойный режим дня с проведением воспитательной работы, улучшающей настроение больных и занимающей их внимание. Значение этого понятно из сказанного выше о патогенезе коклюша.

Питание должно быть полноценным и достаточным, обогащенным витаминами, особенно витамином С, способствующим лучшему усвоению кислорода. При тяжелых формах, дают жидкую и полужидкую пищу небольшими порциями. При рвоте приходится иногда охлаждать пищу и давать ее с более частыми промежутками. При частой рвоте необходимо докармливать ребенка после приступа и рвоты.

Важны систематические теплые ванны через день (37—38°).

Медикаментозное лечение. Специфических средств, прекращающих приступ, нет, хотя предложено их много. В более тяжелых случаях можно применять 1—2% раствор бромистого натрия. Наркотики не помогают, поэтому их, особенно у маленьких детей, применять не следует. He следует прописывать отхаркивающие, которые могут усилить кашлевые толчки и способствовать развитию бронхоэктазов. В этих случаях лучше давать минеральные щелочные воды (боржоми) или 2% раствор соды в горячем молоке. Довольно широко рекомендуется пертуссин (Extr. thymi fluidum) по чайной (десертной, столовой) ложке 3 раза в день. Эффективность его, однако, весьма сомнительна. В период выздоровления — рыбий жир.

Лечение коклюша специфической вакциной не нашло широкого применения, поскольку эффективность ее недостаточна.

В последние годы (1950—1954) получены данные о хорошей эффективности лечения коклюша антибиотиками: стрептомицином, синтомицином, левомицетином и биомицином. Чем раньше применяют один из этих препаратов, тем лучший достигается эффект. Дозировка их общепринятая: стрептомицин в суточной дозе из расчета 25 000—30 000 ЕД на 1 кг веса, разделенный на 2—3 внутримышечных инъекции; синтомицин по 0,08, левомицетин по 0,04 и биомицин по 25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки дают внутрь в четыре приема. Курс лечения антибиотиками в среднем 8—10—12 дней.

При лечении осложнений применяют обычные методы.

Лечение воспаления легкого основано опять-таки на максимальном предоставлении больному чистого воздуха. При рассеянных мелкоочаговых пневмониях—горчичные обертывания, горчичники и горячие ванны. Компрессы мало рациональны, так как они стесняют дыхание. Можно применять согревание грелками.

Если сульфаниламидные препараты, назначаемые в таких же дозах, как и при других пневмониях, окажутся недействительными, то применяют одновременно и пенициллин.

При остановке дыхания у детей раннего возраста требуется применение искусственного дыхания, обеспечение притока свежего воздуха, дача кислорода, инъекции 1°/о раствора лобелина или цицитона, сердечные средства, при приступах судорог— клизмы из хлоралгидрата.

Имеются данные о благоприятном влиянии применения при коклюше диатермии и УКВ.

Профилактика. Специфическая вакцинация. В настоящее время достигнуты успехи в разработке метода специфической иммунизации против коклюша. В 1955 г. Институтом имени Гамалея в Москве была предложена коклюшная вакцина, представляющая собой микробную взвесь, обезвреженную 0,2% раствором формалина.

В 1956—1957 гг. проверен широкий опыт применения этой вакцины, а также наблюдения по применению комбинированной коклюшно-дифтерийной вакцины.

Пассивная иммунизация. Многие авторы рекомендуют детям, соприкасавшимся с больными коклюшем, вводить кровь или сыворотку взрослых. Доза 30—50 мл.

Профилактическая эффективность пассивной иммунизации ненадежна, тем не менее, согласно имеющимся данным, она значительно облегчает течение коклюша и способствует снижению летальности даже среди самой ранимой группы детей в возрасте до одного года. Поэтому этот способ показан по отношению к слабым детям, страдающим рахитом, туберкулезом, особенно в ранних возрастах, подвергшимся опасности заболевания при соприкосновении с больным коклюшем. Можно рекомендовать с этой целью применение гамма-глобулина при противокоревой, или гипериммунной, сыворотки (эта сыворотка получается путем активной иммунизации доноров, переболевших коклюшем).

Общие меры профилактики. Основное значение в профилактике коклюша имеют общие санитарно-противоэпидемические мероприятия. Весьма важна ранняя изоляция заболевшего. Поэтому к каждому случаю подозрительного упорного кашля, особенно в коллективах, надо относиться очень внимательно и такого ребенка следует изолировать.

Общение больного со здоровым допускается через 6 недель от начала болезни или через 30 дней от начала судорожного характера кашля.

Дети, контактировавшие с больным коклюшем, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением в течение 3 недель после разобщения. Появление у них кашля требует отделения их от здоровых детей до уточнения диагноза.

Дети в возрасте до 10 лет, не болевшие коклюшем и контактировавшие с больным, не допускаются в детские учреждения в течение 21 дня с момента разобщения с больным, а при отсутствии разобщения — в течение 40 дней от начала заболевания или 30 дней от момента появления судорожного кашля. Дети старше 10 лет и взрослые допускаются в детские учреждения, но в течение 21 дня находятся под медицинским наблюдением.

При появлении заболеваний коклюшем в детских учреждениях вполне оправдала себя практика организации в них дифференцированных групп — так называемых коклюшных и подозрительных по коклюшу, — изолированных от групп здоровых детей.