Главная » 2018 » Февраль » 15 » Лечение офтальмогерпеса
10:53
Лечение офтальмогерпеса

Основными направлениями лечения и профилактики ГВИ сегодня являются химиотерапия, иммунотерапия или комбинация этих способов, а также методы микрохирургического лечения (микродиатермокоагуляция, различные варианты кератопластики, локальная ауто-экспресс-цитокинотерапия (ЛАЭЦКТ).

Начало эры химиотерапии вирусных болезней глаз было положено в 1962 г. Н. Е. Kaufmann, который научно обосновал и успешно применил в клинике 5-йод-2-дезоксиуридин (ИДУ) для лечения больных ГК.

ИДУ (керецид, идуколлал, стоксил, дендрил, герплекс, офтан-ИДУ) высокоэффективен при лечении поверхностного ГК, однако он малоэффективен при глубоких формах ГК и изолированном иридоциклите. Последовавший за открытием ИДУ скрининг соединений данной группы позволил создать ряд таких широко известных препаратов, как ацикловир, ТФТ (трифлюоротимидин), видарабин, ганцикловир, валацикловир (валтрекс), фамцикловир, фоскарнет, бривудин и соривудин.

Наиболее существенный прогресс терапии ГИ в целом, и в частности ОФГ, наметился после появления в арсенале противовирусных средств ацикловира — высокоактивного препарата с уникальным механизмом избирательного действия на ВПГ. На протяжении последних десяти лет ацикловир рассматривается в качестве стандартного противогерпетического препарата. Существуют три лекарственные формы ацикловира: 3 %-я мазь на парафиновой основе (зовиракс, виролекс); таблетки по 200 мг; лиофилизированная натриевая соль ацикловира для внутривенного введения во флаконах по 250 мг. Мазь обычно назначают 5 раз в день с интервалом в 4 ч. Обычная доза при пероральном применении — 5 таблеток в день в течение 5—10 дней. Ацикловиры II поколения — валтрекс и фамцикловир — отличаются высокой биодоступностью (70—80 %) при приеме внутрь, что позволяет сократить кратность приема с 5 до 1—2 раз в сутки.

Препаратами нового направления лечения являются интерфероны (человеческий лейкоцитарный и рекомбинантный) и их индукторы. В офтальмологии применяют лейкоцитарный интерферон (P) активностью 200 ЕД/мл и интерлок, одна ампула которого содержит 10 000 ME интерферона в 0,1 мл фосфатного буфера. Оба препарата разрешены к применению только в виде инстилляций. Реаферон (рекомбинантный а2-интерферон) используют местно в виде глазных капель и периокулярных инъекций при поверхностных и глубоких кератитах. На основе реаферона в последние годы был разработан и успешно внедрен в клиническую практику препарат офтальмоферон в виде глазных капель с добавлением димедрола, борной кислоты и полимерного слезозаместителя. По данным профессора Ю. Ф. Майчука, офтальмоферон обладает выраженным противовирусным эффектом и обеспечивает роль искусственной слезы при нарушении слезопродукции.

Полудан (высокомолекулярный индуктор интерфероногенеза) применяется в виде инстилляций, периокулярных инъекций; возможно также введение его методом локального электрофореза и фонофореза, а также непосредственно в переднюю камеру глаза. Полудан стимулирует образование ИФН-а/в, в меньшей степени — ИФНу. Широкий противовирусный спектр действия полудана (герпесвирусы, аденовирусы и др.) обусловлен также его иммуномодулирующей активностью. Помимо интерферонообразования, введение полудана приводит к значительному усилению активности естественных киллеров, уровень которых исходно снижен у больных ОФГ. При частом повторном введении препарата достигается уровень интерферонообразования в сыворотке крови до 110 ЕД/мл.

Среди других интерфероногенов наибольшее распространение получил липополисахарид бактериального происхождения — пирогенал. В последние годы хорошо зарекомендовал себя новый низкомолекулярный индуктор интерфероногенеза на основе пара-амино-бензойной кислоты актипол (глазые капли и раствор в ампулах). К безусловным преимуществам этого медикамента относятся крайне низкая концентрация — 0,007 %, что говорит о его низкой токсичности при одновременной хорошей переносимости и эффективной индукции интерферона в слезной жидкости и сыворотке.

В лечении больных герпетическим поражением глаз в целом в качестве базисной терапии применяют комбинацию иммунокорректоров (местных, общих) и химеотерапевтических средств (местных, общих). В клинической практике вариантов течения герпетической инфекции глаз может быть множество. Древний принцип «лечить больного, а не болезнь» остается справедливым и в этой ситуации. Представляется целесообразным предложить несколько следующих вариантов терапии:

1. Местный иммунокорректор в инстилляциях + химиотерапевтическое средство в виде глазной мази.

2. Местный иммунокорректор в инстилляциях и периокулярных инъекциях + химиотерапевтическое средство только в виде глазной мази.

3. Местный иммунокорректор в инстилляциях и периокулярных инъекциях + химиотерапевтическое средство в виде глазной мази и в таблетированном виде.

4. Местный иммунокорректор в инстилляциях и периокулярных инъекциях + химиотерапевтическое средство в виде глазной мази и в таблетированном виде + только один системный иммунокорректор (в виде инъекций, свечей или таблеток).

Объем активной местной иммунокорригирующей терапии (инъекций) составляет, как правило, не более 2 нед., инстилляции же можно продолжать до 1—2 мес. и более при хорошей переносимости. Химиотерапевтические средства также не применяют более 2 нед., так как длительное их воздействие может сопровождаться токсико-аллергическими эффектами на ткани глаза.

В качестве дополнительного иммунокорректора фармацевтический рынок предлагает огромное количество препаратов (более 100). В офтальмологической практике «прижились» немногие. Широко назначаемый в терапии ГИ в целом, не менее эффективный, чем полудан, низкомолекулярный индуктор интерфероногенеза циклоферон с успехом используется при ОФГ по следующей схеме: 250 мг один раз в сутки через день в течение 7—10 дней. Циклоферон (ЦФ) нормализует уровни сывороточного ИФН в слезной жидкости и сыворотке крови.

В другом исследовании под наблюдением офтальмолога находилось 43 больных с ОФГ, из них 18 получали комплексную терапию с ЦФ, 25 больных получали традиционную базисную терапию (ВТ) (таблетки валтрекса).

В качестве сравнения приведены результаты лечения больных ОФГ полуданом. Циклоферон применялся по авторской схеме: препарат вводился по 250 мг один раз в сутки, через день, внутривенно, в течение 7—10 дней в зависимости от тяжести воспалительного процесса. Курсовая доза составляла от 1250 до 2500 мг. Также введение ЦФ проводилось методом электрофореза эндоназально с положительного полюса, через день в течение 10 сут. Лечение с применением ЦФ с положительным эффектом было у 94,4 % больных.

Хорошо зарекомендовал себя в лечении вялотекущих форм ОФГ тималин — комплексный полипептид, выделенный из тимуса телят. Введенный периокулярно, он обладает интерфероногенными свойствами, повышает титр интерферона в слезной жидкости до 20—40 ЕД/мл.

На смену левамизолу пришел мощный Т-активин в инъекциях, позже аффинолейкин в инъекциях и таблетированный амиксин. Амиксин (низкомолекулярный индуктор интерфероногенеза) сокращает сроки лечения, ускоряет заживление роговицы, оказывает противовирусное действие. Амиксин назначают по следующей схеме: первые двое суток — по 250 мг (2 таблетки), затем по 1 таблетке через день. Клинические испытания амиксина в офтальмологии показали выраженную терапевтическую эффективность у больных с ГК.

В литературе имеются сообщения о применении при ОФГ панавира, полиоксидония, ликопида и др. Представляется целесообразным серьезно отнестись к назначению иммунокорректоров, предварительно изучив иммунный и интерфероновый статус пациентов, с определением индивидуальной чувствительности к индукторам интерферона.

Проведено изучение клинической эффективности комбинированного применения амиксина и противогерпетигеской вакцины (ПГВ) для профилактики рецидивов ГК. Производилось наблюдение за группой больных из 124 человек, из которых у 86 человек наблюдался поверхностный ГК, а у 38 человек — глубокий ГК. Средний возраст мужчин составил 40 + 2,59 лет, средний возраст женщин — 40,66 + 1,29 лет. Частота рецидивов колебалась от 1 в 5 лет до ежемесячных.

Все больные по методу лечения делились на две подгруппы:

— в первой подгруппе (основная) пациенты получали амиксин в комбинации с ПГВ (42 человека с поверхностными ГК и 20 человек с глубокими ГК);

— вторую подгруппу (контрольную) составили проходящие курсы ПГВ без амиксина (44 человека с поверхностными ГК и 18 — с глубокими ГК).

Проводилась терапия ПГВ по схеме, предложенной профессором А. А. Каспаровым: 6 курсов на протяжении 3 лет (через каждые 6 мес.); 1 курс — 5 внутрикожных инъекций по 0,3 мл на внутренней поверхности предплечья с интервалом в один день. Амиксин пациенты начинали принимать по 125 мг 1 раз в неделю одновременно с началом курса ПГВ и продолжали прием препарата после окончания курса вакцинации в течение 10 нед. (на курс 10 таблеток). Эффективность схем противорецидивной терапии оценивали как по уменьшению частоты обострения ГК, так и по степени выраженности клинических проявлений очередного обострения. Прекращение рецидивирования в течение 3 лет (срок наблюдения) расценивалось как выраженный противорецидивный эффект; частичный — при снижении частоты рецидивов.

В основной подгруппе выраженный эффект после курса проведенного профилактического лечения зарегистрирован у 32 из 42 больных (76 %) с поверхностными кератитами. Частичный эффект в виде снижения частоты обострений отмечен у 5 человек (12 %), отсутствие эффекта — у 5 больных (12 %). При глубоких кератитах в основной группе отсутствие обострений отмечено у 15 из 20 (75 %) человек, частичный эффект — у 4 человек из 20 (20 %), отсутствовал эффект у 1 пациента. Клинический эффект противорецидивной терапии у пациентов в этих группах отмечался уже после первой вакцинации в сочетании с амиксином.

В контрольной подгруппе выраженный терапевтический эффект наблюдался у 26 из 44 больных (59 %) с поверхностными ГК и у 10 (56 %) больных из 18 с глубокими ГК. Частичный терапевтический эффект зарегистрирован у 13 (30 %) человек с поверхностными ГК и у 4 (22 %) человек с глубокими ГК. Отсутствие эффекта от проводимой противорецидивной терапии отмечено у 5 (11 %) пациентов из 44 с поверхностными ГК и у 4 (22 %) пациентов из 18 с глубокими ГК.

Эффективность противорецидивной терапии была выше в основной подгруппе по сравнению с контрольной: выраженный эффект отмечен у больных с поверхностными ГК (в 76 % случаев в основной подгруппе и в 59 % случаев в контрольной подгруппе); у больных с глубокими ГК (в 75 % и в 56 % случаев соответственно). Частичный противорецидивный эффект в основной подгруппе по сравнению с контрольной подгруппой несколько ниже и отмечен у больных с поверхностными ГК в 12 % случаев в основной подгруппе и в 30 % — в контрольной; у больных с глубокими ГК — в 20 и 22 % случаев соответственно. Отсутствие эффекта от проводимой противорецидивной терапии отмечено в группе с применением амиксина: с поверхностными ГК — 12 % случаев по сравнению с 11 % в контрольной подгруппе; у больных с глубокими ГК — 5 и 22 % случаев соответственно.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что амиксин в комбинации с ПГВ способствует снижению частоты рецидивов в оцениваемый период, повышая эффективность традиционного метода профилактики ОФГ. Рекомендуется следующая схема применения амиксина в комбинации с ПГВ: по 125 мг 1 раз в неделю в течение 10 нед. (на курс — 10 таблеток).

Новая аутоклеточная технология, основанная на использовании аутокрови с полуданом — ЛАЭЦКТ — с успехом применяется авторами-разработчиками для лечения глубоких увеакератитов тяжелого течения. Число сеансов ЛАЭЦКТ варьирует от 1 до 4. Суть ЛАЭЦКТ состоит во введении в субконъюнктивальное пространство или непосредственно в переднюю камеру глаза смеси аутокрови с полуданом, обладающей высокими иммуномодулирующими свойствами за счет пула цитокинов, образующегося в ней.

Основным методом микрохирургического воздействия при ОФГ является ранняя послойная лечебная кератопластика. Успех операции во многом определяется щадящими методиками (фиксация трансплантата биоклеем и мягкой линзой и пр.).

Важным аспектом ведения больных с ОФГ является предотвращение рецидивов. Основной вопрос, остро ставящийся в офтальмологии, — как предотвратить рецидив, поскольку каждая новая волна вирусной агрессии отнимает драгоценное зрение. Согласно данным мировой литературы, существуют два основных пути профилактики рецидивов — «супрессивная» терапия аналогами нуклеозидов и вакцинация. Оба пути имеют сторонников и противников, но оба развиваются и равны по значимости.

А. К. Шубладзе и Т. М. Маевской в 1966 г. была создана противогерпетическая вакцина на основе наиболее распространенных иммуногенных штаммов ВПГ, выделенных на территории нашей страны. Впервые для профилактики рецидивов ОФГ эта вакцина была с успехом применена в 1972 г. А. А. Каспаровым и Т. М. Маевской при лечении больных с часто рецидивирующим ОФГ в стадии ремиссии. С целью повышения эффективности противогерпетической вакцинации возможно комбинированное применение ПГВ с интерфероногенами (амиксином, полуданом, циклофероном, пирогеналом, актиполом). Полудан и актипол используются при этом в инстилляциях 4—7 дней 2—3 раза в день. Прием амиксина рекомендуется начинать одновременно с ПГВ (по 1 таблетке 1 раз в неделю) и продолжать по окончании курса вакцинации в качестве монотерапии.

Категория: Герпесвирусные инфекции человека | Просмотров: 24 | Добавил: Serxio1103 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar