Главная » 2018 » Март » 14 » Особенности герпетической инфекции у больных гриппом и ОРЗ
13:24
Особенности герпетической инфекции у больных гриппом и ОРЗ

Известно, что вирусы гриппа вызывают состояние анергии, на фоне которого возможна не только персистенция вирусов, но и активная репликация персистирующих вирусов герпеса с клинической манифестацией инфекции. Среди госпитализированных с гриппом больных клинически манифестные формы простого герпеса регистрировались в 5—7 % случаев.

Под наблюдением находились 140 больных ГИ (в том числе генитальным герпесом), протекающей на фоне гриппа и других острых респираторных заболеваний. Лабораторное обследование, наряду с общепринятыми в клинической практике методами, включало в себя серологические, иммунологические, вирусологические, молекулярно-биологические и иммунофлюоресцентные методы. Исследовали уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, G, M (методом радиальной иммунодиффузии и ЦИК), показатели T-и В-клеточного иммунитета.

Из 140 больных с ГИ было 92 женщины (65,7 %) и 48 мужчин (34,3 %). Распределение больных ГИ по возрасту: 18—35 лет — 29 %, 36—45 лет — 38 %, старше 45 лет — 33 %. В 16 случаях (11,4 %) была субклиническая форма ГИ с обнаружением ВПГ-1, у 78 больных (55,7 %) отмечена рецидивирующая ГИ с периодическими рецидивами ГГ, у 46 человек (32,9 %) — орофациальный герпес.

87 больных (62,1 %) перенесли ГИ на фоне гриппа A/H3N2 и A/H1N1 (1-я группа), а у 53 лиц (37,9 %) герпес протекал на фоне аденовирусной инфекции (2-я_группа) или в период ранней реконвалесценции после перенесенного вирусного заболевания (табл. 67). Отмечали появление герпетической сыпи только в области губ и крыльев носа при отсутствии высыпаний на гениталиях 12 пациентов с гриппом (с ГГ в анамнезе). В то же время 6 человек констатировали распространенную форму герпеса с локализацией пузырьков в орофациальной и генитальной областях.

У больных 1-й группы, в отличие от 2-й группы, а также по сравнению с больными рецидивирующей ГИ в стадии обострения (клинический контроль, KK), отмечены большее количество и площадь везикулезных элементов.

Аденовирусная инфекция утяжеляет клинические проявления ГИ, но в меньшей степени, чем грипп А. Необходимо отметить, что лишь у 4 больных 1-й группы везикулезные элементы приобретали сливной характер. Региональная лимфаденопатия отмечалась у 12 (13,8 %) больных ГИ на фоне гриппа А, у 2 (3,7 %) пациентов — во 2-й группе и отсутствовала в группе лиц с обострением ГИ. Продолжительность острых клинических проявлений ГИ составила 12,2 + 1,7 дня у больных 1-й группы, 7,5 + 2,0 дня — во 2-й группе и 5,3 + 1,6 дня у пациентов в группе клинического контроля (достоверно меньше, чем у больных 1-й группы).

При иммунологическом обследовании (табл. 68) показано, что у больных 1-й группы по сравнению с 3-й группой (рецидивирующий герпес) достоверно ниже число СБ3-лимфоцитов (р < 0,005) за счет достоверного снижения числа СБ8-лимфоцитов. Аналогичная картина отмечена и в отношении натуральных киллеров (НК-клеток). Отмечено более выраженное угнетение активности лимфоцитов в реакции спонтанной и Кон-А-индуцированной PBTЛ у больных 1-й группы по сравнению с 3-й группой лиц, а также более низкое содержание IgA в сыворотках крови (р < 0,05).

Во 2-й группе по сравнению с 3-й отмечено более выраженное угнетение функциональной активности лимфоцитов, а также более низкое содержание сывороточных IgA и более высокий уровень IgG и IgM.

Таким образом, грипп А и аденовирусная инфекция могут быть кофакторами активации ГИ. Чаще активация латентной ГИ отмечалась у лиц старше 35 лет, причем у этих больных клинические проявления ГИ были более выражеными и продолжительными. Активация латентной ГИ обусловлена выраженной Т-клеточной супрессией и снижением функциональной активности НК, а также других иммунокомпетентных клеток. Вирусы гриппа А оказывали более выраженное иммунодепрессивное действие, чем аденовирусы и ВПГ-1.

При лечении больных герпесом в сочетании с гриппом или ОРЗ рекомендуется назначение виразола (рибавирин) по 0,2 г 3—4 раза в сутки. Виразол активен против вирусов гриппа А и В, герпеса. Можно использовать полирем (пролонгированная форма ремантадина) по схеме. При этом обязательно применение иммунотропных средств с первых дней болезни — интерферонов или индукторов интерферонов (циклоферон по 2 мл внутримышечно, 5 инъекций по схеме; амиксин или ликопид).

Возможно применение препаратов с бифункциональной активностью (противовирусный и иммуномодулирующий эффект) — кагоцела, изопринозина. Кагоцел (таблетки по 0,012 г) назначают по 2 таблетки 3 раза в день первые 2 дня, в последующие 2 дня — по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность курса лечения составляет 4 дня; всего на курс 18 таблеток.

Изопринозин (таблетки по 500 мг) назначают детям с 1 года по 50—100 мг/кг массы тела в 3—4 приема, взрослым — по 2 таблетки 2—3 раза в день (курс 5 дней). В связи с высокой резистентностью штаммов вируса гриппа A (H1N1) к ремантадину и тамифлю при лечении среднетяжелых и тяжелых форм инфекции рекомендовано сочетанное использование данных препаратов, либо их комбинации с индукторами ИФН (Методические рекомендации МЗиСР РФ от 30.06.2009 г. № 24-0/10/1-4053). Например: ремантадин + тамифлю, тамифлю + индуктор ИФН, ремантадин + индуктор ИФН, кагоцел + арбидол.

Патогенез и клинигеские особенности гриппа A (H1N1), осложненного пневмонией. За осень 2009 г. в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1553 случая заболеваний гриппом A (H1N1), в том числе 358 (23 %) детей до 14 лет, 1164 человека в возрасте 15— 64 года и 31 человек (2,0 %) — старше 65 лет. В связи с тропностью вируса гриппа A (H1N1) к пневмоцитам пандемический грипп чаще вызывает выраженное поражение нижних дыхательных путей с развитием и быстрым прогрессированием симптомов острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома и вирусной пневмонии. Имеются сведения, что у больных тяжелым гриппом A (H1N1) с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляется более высокая интенсивность вирусной репликации и длительное (7—10 дней) выявление вируса в бронхиальном содержимом. По данным ВОЗ, от 10 до 30 % госпитализированных больных с гриппом нуждаются в проведении лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

В эпидемию 2009/2010 гг. из 1689 больных, госпитализированных в городскую клиническую инфекционную больницу им. С. П. Боткина Санкт-Петербурга, грипп был верифицирован в 538 случаях (31,85 %), крайне тяжелое течение отмечено у 83 (4,9 %) больных, которые лечились в ОРИТ. Увеличилось число беременных, нуждающихся в лечении в ОРИТ: 14 из 106 беременных (13,2 %). Тяжелое и осложненное течение гриппа отмечается не только у беременных и лиц с измененным преморбидным статусом — пациентов старшего возраста, больных сахарным диабетом, ожирением II-III степени, хроническими заболеваниями легких, печени, почек и пр., но и у пациентов, ранее считавшихся здоровыми людьми. Из 83 тяжелых больных погибли 16 (19,2 %, в том числе 1 беременная), что составило 2,97 % от общего числа больных с верифицированным гриппом A (H1N1).

Общая заболеваемость пневмонией в России составляет 10—14 человек на 1000 населения, до 1,5 млн ежегодно. Во всем мире в структуре смертности пневмонии занимают 4—5-е место. При тяжелых формах заболевания с явлениями «системного воспалительного ответа» на фоне вторичного иммунодефицита летальность составляет от 30 до 50 %.

В этиологии заболевания большое значение имеет наличие смешанной вирусно-бактериальной инфекции. В то же время недостаточная доступность для практического здравоохранения современных методов диагностики (ПЦР, ИФА) занижает истинные показатели вирусных поражений органов дыхания. Пневмония развивается очень быстро, протекает тяжело, применение антибиотиков нового поколения не всегда дает ожидаемый клинический эффект.

В последние годы эпидемическая значимость вирусных инфекций и связанных с ними тяжелых осложнений, в частности пневмоний, существенно возросла. Наиболее распространенными являются вирусы гриппа А, обладающие способностью к преодолению межвидовых барьеров. Установлено, что вирусы гриппа А способны инфицировать и разрушать фагоцитирующие клетки крови и тканей (моноциты, макрофаги, дендритные клетки). При нарушении барьерной функции эпителия верхних дыхательных путей вирус попадает в периферическую кровь, вызывая массовую гибель клеток, являющихся источником провоспалительных цитокинов и выполняющих ключевую роль в реакциях неспецифической защиты организма. Лейкоциты в присутствии вируса теряют способность фагоцитировать и переваривать другие микроорганизмы за счет блокирования процесса дегрануляции лизосомальных гранул, содержащих бактерицидные белки — дефенсины (так называемые «антибиотики животного происхождения»), что способствует прогрессированию смешанной вирусно-бактериальной инфекции и усугубляет состояние вторичного иммунодефицита. Степень патогенности вирусов гриппа с высокой точностью может быть оценена по скорости подавления активности лейкоцитарного интерферона (ИФН-а). Подтип вируса гриппа A-A (H5N1), или «птичий» грипп — проявил себя как особо патогенный, обладающий способностью к системному поражению внутренних органов. В последние 2 года эпидемии гриппа вызываются вирусом гриппа A (H1N1)v, который составил более 90 % от числа выделенных штаммов вируса гриппа А.

Основой патогенеза вирусной пневмонии является внутриклеточное размножение вируса, приводящее не только к массовой гибели инфицированных клеток и подавлению выработки интерферона, но также, при чрезмерно высокой концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИФН-а, -в, -у, ИЛ-1в и др.), к массивному повреждению окружающих тканей в основном очаге инфицирования. Учитывая тропность вирусов гриппа A (H1N1)v к пневмоцитам, а также к клеткам первого уровня неспецифической защиты организма (моноциты, макрофаги, дендритные клетки, клетки эпителия), а также склонность лейкоцитов мигрировать в очаги инфицирования (хемотаксис), при заболеваниях респираторного тракта наибольшему агрессивному воздействию подвергаются ткани его нижних отделов (эпителий бронхов, эндотелий легочных альвеол). Эпидемиологами и клиницистами отмечается высокая частота гриппозных пневмоний вообще и, в частности, при эпидемиях, вызванных подтипами гриппа A: A (H5N1), A (HlNl)v.

В пульмонологическом отделении городской больницы № 32 Санкт-Петербурга в ноябре—декабре 2009 г. находилось на лечении около 200 больных с диагнозом «грипп» и «внебольничная гриппозная пневмония». У большинства был подтвержден диагноз гриппа A (H1N1)v. В ОРИТ находились 45 (23 %) тяжелых больных с выраженной интоксикацией и нарастающей дыхательной недостаточностью. Общее состояние их оценивалось как тяжелое, крайне тяжелое и критическое. У 15 больных (33 % из числа больных ОРИТ и 7,5 % от общего числа госпитализированных) была применена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Умерло 3 больных из 45 (6 %), 2 пациента переведены в хирургический стационар с желудочным кровотечением.

Наиболее характерными клиническими особенностями течения заболевания у данной группы больных являлись быстрое нарастание дыхательной недостаточности, склонность к отеку легких, геморрагические проявления и недостаточная эффективность антибактериальной терапии. Продолжительность ИВЛ составляла от нескольких дней до 3 нед. (у одной пациентки с двусторонним пневмоническим процессом). При рентгенологическом обследовании констатировали распространенность воспалительного процесса, отсутствие четких границ и ограниченность зон пневмотизации. В клинических анализах крови выявлялась выраженная лимфоцитопения при отсутствии лейкоцитоза.

С целью определения роли бактериально-вирусной инфекции в этиопатогенезе гриппозной пневмонии 6 больных ОРИТ были обследованы в лаборатории бактериологии. Материалом исследования служили кровь больных и смывы со слизистой оболочки бронхов. При бактериологическом посеве крови роста микроорганизмов не обнаружено. В то же время в смывах из бронхов в 5 образцах из 6 исследованных была выделена синегнойная палочка (Pseudomonas spp.) и только в одном — Streptococcus spp. Некоторые виды синегнойной палочки, являющиеся аэробами, в определенных условиях способны использовать в качестве источника энергии водород и окись углерода, которые в избытке имеются в легочных тканях в условиях выраженной гипоксии у больных пневмонией.

В исследуемом материале (кровь и смывы из бронхов) с помощью метода ПЦР у 5 из 6 обследованных была обнаружена ДНК ВЭБ, в том числе в смывах из бронхов — у 4 больных, в крови — у 3 и у 2 пациентов — в обоих исследуемых образцах. Вирус Эпстайна — Барр представляет определенную опасность для иммунодепрессивных больных, так как способен поражать В-лимфоциты и тем самым нарушать формирование адекватного специфического гуморального иммунитета (синтез антител). Таким образом, результаты обследования группы больных с гриппозной инфекцией A (H1N1)v, осложнившейся пневмонией, позволяют говорить о тяжелом течении заболевания в 9 % случаев, с явлениями системного воспалительного ответа и выраженной дыхательной недостаточностью, что потребовало незамедлительной госпитализации в ОРИТ для оказания специализированной помощи и проведения ИВЛ.

Следует обратить внимание на состояние системы гемостаза. Известно, что поверхностные гликопротеины вирусов гриппа (гемагглютинин — H и нейраминидаза — N) понижают свертываемость крови за счет изменения тканевого фактора (активатора плазминогена) и нарушают процесс тромбообразования, что подтверждается наличием геморрагических проявлений у больных (кровоточивость слизистой бронхов, желудочные кровотечения).

He вызывает сомнения, что пневмонии имеют смешанную вирусную A (H1N1)v и бактериальную природу с преобладанием грамотрицательной микрофлоры (Pseudomonas spp.), что необходимо учитывать при выборе антибиотика. Учитывая наличие вируса гриппа и частоту выделения ВЭБ у данной категории больных, необходимо также использовать современные средства противовирусной, в том числе противогерпетической, терапии (интерфероны, валтрекс, фамвир, изопринозин), а также факторы иммуномодулирующего действия — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и средства симптоматической терапии, включая гемостатические. Учитывая частоту выраженных нарушений дыхательной функции у больных с гриппозной инфекцией A (HlNl)v, осложненной пневмонией, клинические отделения и машины скорой помощи должны иметь в достаточном количестве современную аппаратуру для проведения ИВЛ.

Категория: Герпесвирусные инфекции человека | Просмотров: 12 | Добавил: Serxio1103 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar