История изучения псевдотуберкулезной инфекции у человека имела несколько этапов, каждый из которых давал совершенно новое представление о патологии, вызываемой псевдотуберкулезным микробом. He преувеличивая, можно сказать, что по существу псевдотуберкулез был открыт трижды: первый раз — когда был выделен его возбудитель и его связали с определенной патологией у животных (1883—1953), второй — когда была установлена роль псевдотуберкулезного микроба в патологии органов брюшной полости человека (1953—1965), и третий — когда полностью была раскрыта клинико-эпидемиологическая картина этой болезни и завершено создание учения о псевдотуберкулезной инфекции у человека. Необходимо отметить, что последний этап в истории изучения псевдотуберкулеза пришелся на Россию, Дальний Восток, где в конце 50-х годов возникли крупные эпидемические вспышки этой инфекции. В решении проблемы псевдотуберкулеза основную роль сыграли специалисты медицинской службы Тихоокеанского флота, Института эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения РАМН и Владивостокского государственного медицинского университета.

Открытие псевдотуберкулезного микроба принадлежит французским ученым L. Malassez и W. Vignal (1883), выделившим его из органов морской свинки, зараженной взвесью клеток лимфатического узла ребенка, умершего от «туберкулезного менингита». Сейчас невозможно установить, был ли у этого ребенка действительно туберкулезный менингит, поскольку бактериологическая диагностика туберкулеза в то время еще не достигла совершенства, а наблюдаемые при вскрытии у больных псевдотуберкулезом гранулематозные образования в органах визуально имели большое сходство с туберкулезными. Следовательно, французские ученые могли наблюдать не туберкулез, а псевдотуберкулез, который иногда осложняется менингитом. Кроме того, выделение культуры псевдотуберкулезного микроба на модели морских свинок не может быть доказательством причастности его к заболеванию человека, так как эти животные часто являются естественными носителями Y. pseudotuberculosis. Весьма неудачный термин «псевдотуберкулез», сохранившийся до нашего времени, ввел в 1885 г. С. Eberth для обозначения заболеваний животных, у которых в органах наблюдали «бугорки», сходные с туберкулезными гранулемами, но из них, однако, невозможно было выделить бактерии туберкулеза. Автор впервые гистологически изучил структуру «бугорков» в органах морских свинок, зараженных микробом L. Malassez и W. Vignal, и установил существенные различия между ними. Термином «псевдотуберкулез» начали объединять заболевания животных, вызываемые микробом, не имеющим никакого отношения к Y. pseudotuberculosis.

Представление о поражении псевдотуберкулезом животных существенно изменилось, когда A.Pfeiffer (1889) детально изучил биологические свойства этого микроба, связал его с определенной патологией у животных, главным образом грызунов, и дал ему название Bacterium pseudotuberculosis rodentium. В дальнейшем многочисленные исследователи, в основном ветеринарные специалисты, начали выделять его из органов больных животных, в результате чего постепенно стали складываться представления об определенной патологии у животных, вызываемой этим микроорганизмом.

В течение почти 70 лет с момента выделения микроба псевдотуберкулез считали болезнью животных, проявляющейся как в виде спорадических заболеваний, так и в виде эпизоотий у овец, свиней, зайцев, кроликов, морских свинок, мышевидных грызунов и птиц. В настоящее время известно, что псевдотуберкулезный микроб поражает 210 видов млекопитающих, 178 видов птиц, 5 видов пресмыкающихся, 2 вида земноводных, 50 видов членистоногих и 7 видов рыб.

Выявление первых случаев псевдотуберкулеза у людей стало результатом случайных находок. В литературе описаны единичные наблюдения тяжелых септических заболеваний, которые диагностировались лишь посмертно при бактериологическом исследовании трупного материала. В качестве примера можно сослаться на публикацию В. Wrede (1902), который наблюдал тяжелое септическое заболевание с летальным исходом у двухлетнего ребенка, в органах которого при вскрытии были обнаружены многочисленные серовато-белые узелки. При бактериологическом исследовании последних была выделена культура псевдотуберкулезного микроба.

Первое сообщение о псевдотуберкулезе, имеющее отношение к хирургии, было сделано H.Albrecht в Австрии (1910). Автор оперировал 15-летнего ребенка с типичной картиной острого аппендицита. Во время операции были обнаружены неизмененный червеобразный отросток и резко гиперемированные и инфильтрированные лимфатические узлы брыжейки терминального участка подвздошной кишки с казеозно-гнойным перерождением. При посеве материала с поверхности слизистой оболочки подвздошной кишки и лимфатических узлов брыжейки был выделен псевдотуберкулезный микроб. Д.А. Юркевич (1911) приводит сведения о 8 больных псевдотуберкулезом (из них у 4 детей). В 1952 г. N.S. Mair, изучив мировую литературу по псевдотуберкулезу, смог сообщить только о 15 случаях заболеваний у людей, из них 13 характеризовались тяжелым септическим течением и имели летальный исход.

В.М. Туманский (1958) в первой отечественной монографии по псевдотуберкулезу писал, что такие заболевания у человека встречаются очень редко и не имеют характерной симптоматики. Он приводил сведения об описанных к тому времени в мировой литературе 30 случаях псевдотуберкулеза, причем только 12 из них он признавал несомненными — они протекали в тяжелой септической форме (11 из них закончились смертью больных).

Таким образом, псевдотуберкулез у человека до середины 50-х годов XX столетия встречался очень редко и характеризовался неясной клинической картиной с тяжелым течением и в большинстве случаев со смертельным исходом. Чаще всего его диагностировали посмертно при бактериологических исследованиях трупного материала. Поэтому в мировой литературе в то время дискутировался вопрос: имеется ли вообще у человека такая нозологическая форма, как псевдотуберкулез?

Представление о псевдотуберкулезе у человека начало изменяться в середине 50-х годов, когда немецкие ученые W. Masshoff (1952), W. Masshoff и W. Dolle (1953), W. Knapp и W. Masshoff (1954) выделили из обширной группы мезентериальных лимфаденитов абсцедирующий ретикулоцитарный лимфаденит, часто протекающий как острый аппендицит, этиологическим агентом которого являлся псевдотуберкулезный микроб. На основании обобщения имеющегося к тому времени материала ведущие специалисты по иерсиниозам W. Knapp (1959) и Н. Mollaret (1965) пришли к выводу, что с диагностированием псевдотуберкулезного мезентериального аденита было наконец найдено основное проявление псевдотуберкулезной инфекции у людей, т.е. установлена ее нозологическая форма. Хотя это представление, как выяснилось в дальнейшем, не в полной мере соответствовало действительности, оно все же привлекло внимание клиницистов и микробиологов к псевдотуберкулезу, и его начали выявлять значительно чаще.

При Институте имени Л. Пастера в Париже в начале 60-х годов был организован Всемирный исследовательский центр по изучению иерсиниозов, что способствовало активизации работы по этой проблеме. В 1968 г. Н. Mollaret сообщил о выявлении в Европейских странах уже 400 случаев псевдотуберкулезного мезаденита. В СССР эта форма псевдотуберкулеза в виде единичных случаев была описана Г.В. Ющенко и Р.Н.Кузмайте (1964).

Из материалов I Международного симпозиума по псевдотуберкулезу (Париж, 1968) и Международного симпозиума по иерсиниозам (г. Мальмо, 1972) стало известно, что псевдотуберкулез в виде мезентериального мезоаденита довольно широко распространен в Европейских странах, Северной Америке, Австралии и Японии, где к этому времени было зарегистрировано уже около 2000 случаев.

Несмотря на значительные успехи в изучении псевдотуберкулеза у человека, один из крупнейших специалистов в этой области W. Knapp (1959) указывал, что клиническая картина этого заболевания нетипична и поставить диагноз можно только на основании бактериологических и серологических исследований. В то время некоторые ученые считали, что клиническая картина псевдотуберкулеза может соответствовать септико-тифоидному состоянию, острому и подострому аппендициту, острому гастроэнтериту или энтероколиту. На основании изучения клинических признаков псевдотуберкулеза автор в то время предложил свою классификацию, разделив псевдотуберкулез по клиническим проявлениям на три формы: септико-тифоидную, аппендикулярную и кишечную. При этом он подчеркивал, что аппендикулярная форма протекает часто с выраженными перитонеальными явлениями и обусловлена в основном поражением мезентериальных лимфатических узлов.

Позднее W. Knapp (1968) на основании дополнительных материалов изменил свою классификацию, выделив при псевдотуберкулезе следующие клинические формы: ложноаппендикулярную (энтеральную), септико-тифоидную и экстраабдоминальную, в которую включил легочную и конъюнктивальную формы. Необходимо отметить, что и эта классификация не полно отражает клинический полиморфизм псевдотуберкулезной инфекции у человека.

Таким образом, в 50—60-е годы была установлена этиология новой инфекционной болезни — псевдотуберкулезного абсцедирующего ретикулярного мезентериального аденита, протекающего чаще всего под «маской» острого аппендицита, что и положило начало изучению псевдотуберкулеза хирургами.

Следует указать, что в конце 60—70-х годов отечественные хирурги значительно расширили представление об абдоминальных проявлениях псевдотуберкулеза и, кроме лимфоаденита, выделили терминальный илеит, илеотифлит, гепатит, панкреатит с осложнениями в виде кишечной непроходимости и перитонита, развивающихся в результате псевдотуберкулезного поражения органов брюшной полости.

Второй этап в изучении псевдотуберкулеза, сыгравший важную роль в познании его патологии, раскрыл хирургическое значение этой инфекции и подтвердил сделанное ранее заключение о том, что абдоминальные проявления этого заболевания составляют основную патологию, развивающуюся при данной инфекции. Дальнейшее развитие представлений о псевдотуберкулезе показало, что и эта оценка неполно отражала действительность.

Новый этап в изучении псевдотуберкулезной инфекции относится к концу 50-х — началу 60-х годов, когда на Дальнем Востоке было открыто новое клинико-эпидемическое проявление псевдотуберкулеза, названное «дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой», о чем Г.П.Сомов и И.Л. Мартиневекий сообщили на Международном симпозиуме по иерсиниозам в г. Мальмо в 1972 г.

История этого открытия такова: в марте 1959 г. в одном из коллективов Владивостока произошла крупная вспышка неизвестной инфекционной болезни, охватившая более 300 человек в течение 3—5 дней. Заболевание у большинства из них протекало тяжело. Для того чтобы наблюдать динамику течения болезни и тщательно обследовать заболевших, 200 больных были госпитализированы в специальный стационар. Проведенное военными врачами Г.П. Сомовым, В.Я. Виноградовым, Н.Ф. Лебедевым и А.А. Зеленкиным эпидемиологическое обследование позволило сделать заключение, что заражение пострадавших произошло после одновременного употребления в пищу творога, инфицированного неизвестным возбудителем. Поскольку в начале болезни были ярко выражены такие характерные для скарлатины симптомы, как мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, ангина, бледность носогубного треугольника, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, «малиновый» кончик языка, инфекционисты Владивостока поставили заболевшим диагноз скарлатины. Профессор П.ААлисов, прибывший через несколько дней из Ленинграда на консультацию, уже не увидел тех патогномоничных для скарлатины симптомов, которые были выражены в первые дни болезни, а обнаружил другие, не характерные для нее проявления (желтушность кожных покровов, увеличение печени, боль в суставах и животе) и отверг первоначальный диагноз.

На основании клинико-эпидемиологических данных, полученных при изучении вспышки заболевания, и анализа обширной литературы И.М. Грунин, Г.П. Сомов и И.Ю. Залмовер (1960) пришли к заключению, что наблюдаемая инфекция является неизвестной в медицине самостоятельной нозологической формой. Учитывая большое сходство клинических проявлений новой болезни со скарлатиной, авторы назвали ее дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой (ДСЛ).

В последующие годы было установлено, что эта инфекция широко распространена на Дальнем Востоке, включая Приморский и Хабаровский края, Амурскую, Сахалинскую и Магаданскую области, Чукотку. Однако следует отметить, что это заболевание проявлялось в основном эпидемическими вспышками. В 1959—1977 гг. только на Дальнем Востоке было зарегистрировано свыше 10 000 случаев ДСЛ с тремя летальными исходами.

Несмотря на проведенные в лабораториях Владивостока в 1959—1965 гг. бактериологические, серологические и вирусологические исследования материала от тысяч больных, этиология заболевания оставалась неясной. Различные авторы высказывали предположения о том, что возбудителем болезни являются энтеровирусы из групп ECHO и Коксаки, вирусы геморрагических лихорадок, аденовирусы, спирохеты, бактерии рода Erysipelotrix.

В 1966 г. владивостокскими бактериологами и хирургами была проведена работа по выявлению ложноаппендикулярной формы псевдотуберкулеза среди больных аппендицитом. Авторы исследовали 150 червеобразных отростков, удаленных при операциях по поводу острого аппендицита, и выделили 8 штаммов псевдотуберкулезного микроба. Довольно успешные результаты в этой работе были получены благодаря применению принципиально новой методики бактериологического исследования, предложенной J.S. Paterson и R.R. Cook (1963), при использовании которой для выделения псевдотуберкулезного микроба из фекалий грызунов посевы инкубировали не в термостате (37 °С), а в бытовом холодильнике (4—6 °С) и в качестве питательной среды применяли не МПА, а фосфатный буферный раствор. Возникновение при вспышках ДСЛ групповых заболеваний аппендицитом, при которых во время операции обнаруживали малоизмененные отростки и увеличенные мезентериальные узлы, навело на мысль о том, не является ли этиологическим агентом этой инфекции псевдотуберкулезный микроб. Это предположение было вскоре подтверждено В.А. Знаменским и А.К. Вишняковым (1967), которые, применив методику Петерсона и Кука, впервые выделили из фекалий больных ДСЛ культуры псевдотуберкулезного микроба. При дальнейших исследованиях им удалось у 70 % больных ДСЛ выделить возбудитель псевдотуберкулеза и наблюдать нарастание титров антител к нему в крови, что позволило высказать мнениt о псевдотуберкулезной этиологии ДСЛ. Такое открытие вызвало резкую критику со стороны некоторых ведущих микробиологов и инфекционистов, которые утверждали, что псевдотуберкулез известен уже около 100 лет и его клиническая картина совершенно не соответствует той, которая описана при ДСЛ. Кроме того, среди возражений было и такое, что псевдотуберкулез не дает эпидемических вспышек, характерных для ДСЛ. Статью об этиологии ДСЛ, направленную в «Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии», редакция печатать отказалась. Тогда B.A. Знаменский, убежденный в своей правоте, решился на героический поступок — опыт самозаражения ДСП. Опыт был проведен в Ленинграде, через 1,5 мес после выезда В.А. Знаменского из Владивостока, — для исключения предположения о возможности заражения естественным путем в эндемическом очаге. В процессе этого эксперимента В.А. Знаменский в несколько приемов принял внутрь взвесь культуры бактерий псевдотуберкулеза, содержащую 1 млрд микробных клеток. Эта культура была получена от больного ДСЛ во Владивостоке. В результате этого ученый заболел и был госпитализирован в клинику инфекционных болезней Военно-медицинской академии. Диагноз ДСЛ был подтвержден руководителем клиники профессором П.А. Алисовым, который уже был знаком с картиной этого заболевания, поскольку наблюдал таких больных во время своего пребывания во Владивостоке.

При бактериологическом и серологическом обследовании, проводимом одновременно в нескольких лабораториях Ленинграда, псевдотуберкулезный микроб был выделен у В.А. Знаменского многократно из слизи зева и фекалий. В сыворотке крови больного наблюдалось нарастание титров антител к аутоштамму возбудителя псевдотуберкулеза. Героический опыт В.А. Знаменского позволил сделать окончательный вывод о псевдотуберкулезной этиологии «новой» инфекционной болезни, с чем наконец согласились все специалисты. А В.А. Знаменскому при защите кандидатской диссертации по этому вопросу Ученым советом Военно-медицинской академии была присуждена ученая степень доктора медицинских наук.

При сравнительном изучении штаммов псевдотуберкулезного микроба, выделенных от больных ДСЛ, с типовыми штаммами, полученными из Института им. Л. Пастера (Париж) от профессора Г. Молларе, было установлено, что возбудителями ДСЛ являются сероварианты (серовары) 1-й, 3-й, 4-й псевдотуберкулезного микроба при значительном преобладании серовара 1. Это позволило нам высказать предположение о том, что распространение ДСЛ не должно ограничиваться только Дальним Востоком и инфекция будет выявлена в других регионах России и за рубежом. Появившиеся вскоре сообщения о вспышках ДСЛ в Ленинграде подтвердили это предположение.

Широкая пропаганда сведений о ДСЛ, проводимая учеными Владивостока, издание инструктивных и методических документов, организация двух всероссийских научно-практических конференций и публикация множества статей и 5 монографий по этой проблеме способствовали ознакомлению медицинской общественности с новым проявлением псевдотуберкулеза. ДСЛ начали регистрировать в других регионах страны и за рубежом. Однако следует отметить, что в странах Западной Европы и Америке псевдотуберкулезная инфекция протекала преимущественно в виде мезентериального аденита и почти не давала эпидемических вспышек.

При сравнительном изучении штаммов псевдотуберкулезного микроба, выделенных на Дальнем Востоке и в Ленинграде, с типовыми штаммами, полученными из Франции, каких-либо различий не обнаружено. Применяемые методы не позволили выявить каких-либо характерных особенностей у штаммов псевдотуберкулезного микроба — возбудителя ДСЛ по сравнению с типовыми штаммами, выделенными от больных с ложноаппендикулярной формой псевдотуберкулеза. Однако нами еще в то время не исключалась возможность наличия таких особенностей, что могло бы объяснить столь значительные отличия клинической и эпидемиологической картины ДСЛ от таковой при ранее описанных случаях псевдотуберкулеза. Это предположение нашло пока подтверждение только в исследованиях Ф.Н. Шубина и соавт. Авторы выявили у возбудителя ДСЛ неизвестную ранее плазмиду с мол. м. 82 md. Дальнейшие исследования показали, что способность сероварианта 1 псевдотуберкулезного микроба вызывать эпидемические вспышки связана с наличием у него двух плазмид с мол. м. 82 и 45 md. Авторы предполагали, что для проявления инфекции в виде эпидемических вспышек необходимо присутствие у возбудителя обеих плазмид, что, по-видимому, связано с детерминированием плазмидой с мол. м. 82 md каких-либо дополнительных факторов патогенности, определяющих формирование у возбудителя высоковирулентных свойств. Наличие в популяции возбудителя плазмиды только с мол. м. 45 md, вероятно, определяет возникновение лишь спорадических случаев. Вопрос этот представляет собой большой интерес и нуждается в дальнейших генетических исследованиях.

Глубокое изучение болезни в сопоставлении с имеющимися в литературе описаниями разных форм псевдотуберкулеза позволило нам высказать мнение о том, что ДСЛ — это наиболее полное клиническое проявление псевдотуберкулезной инфекции у человека, т.е. основная патология, вызываемая псевдотуберкулезным микробом, включающая все описанные ранее формы. Естественно, возникает вопрос, как случилось, что отдельные проявления псевдотуберкулеза были известны, а сама болезнь со всей ее симптоматикой не выявлялась. Это объясняется, видимо, тем, что ДСЛ по своим клиническим проявлениям имеет сходство с несколькими инфекционными болезнями, для диагностики которых тогда еще не было достаточно эффективных методов лабораторной диагностики. Поэтому при выраженности у больных псевдотуберкулезом скарлатиноподобного синдрома им ставили диагноз скарлатины, при поражении печени — вирусного гепатита, при аппендикулярном синдроме — аппендицита, при поражении суставов — полиартрита или острого ревматизма.

После ознакомления с клинической картиной ДСЛ врачи Дальнего Востока отмечали, что в их практике подобные заболевания встречались в начале 50-х годов. При этом приводились примеры групповой заболеваемости взрослых атипичной скарлатиной, гепатитом, полиартритом.

По данным С.Е. Шапиро и Ф.А. Бергут, первая вспышка ДСЛ на Дальнем Востоке, квалифицированная как атипично протекающая болезнь Боткина, по-видимому, произошла в 1951 г. в Магадане. В ходе развившейся в связи с этим дискуссии сложилось мнение, что она не имеет отношения к вирусному гепатиту и по течению не укладывается в картину ни одной из известных инфекционных болезней. Это решение напоминало наш вывод, к которому мы пришли при наблюдении первых вспышек ДСЛ. Следует отметить, что такой крупный клиницист, как академик АМН А.Л. Мясников, которому были представлены материалы этой вспышки, сделал заключение, что в этом случае наблюдался инфекционный илеит, и ученый был при этом более близок к истине, чем все другие специалисты.

В решении вопроса о том, что же представляет собой ДСЛ, важную роль сыграло возникновение во Владивостоке нескольких крупных вспышек этой инфекции в отдельных коллективах, когда заболевшие госпитализировались в один стационар, где можно было в динамике наблюдать все клинические признаки болезни и получать лабораторное подтверждение диагноза. Поскольку ДСЛ включает в себя все ранее описанные формы псевдотуберкулеза и имеет комплекс характерных симптомов, можно полагать, что свершилось открытие наиболее полной клинической картины инфекции, вызываемой псевдотуберкулезным микробом, которую мы назвали эпидемическим псевдотуберкулезом. Следовательно, ДСЛ — это новое для медицины клинико-эпидемическое проявление псевдотуберкулезной инфекции у человека, т.е. основная патология, вызываемая этим возбудителем. После острых дискуссий по этому поводу медицинская общественность нашей страны согласилась с таким определением. Многолетние исследования завершились присуждением Государственной премии СССР за 1989 г. группе ученых Владивостока за большой вклад в изучение этой проблемы.