Вирус герпеса изменяет состояние клеточного и гуморального иммунитета. В экспериментах на лабораторных животных, а также у больных рецидивирующим герпесом выявлено снижение продукции эндогенного интерферона, активность натуральных киллеров и антителозависимая клеточная цитотоксичность, уменьшение абсолютного числа и снижение функциональной активности Т-лимфо

цитов (CD3+ и CD4+ клеток) и нейтрофилов, повышение количества иммунных комплексов. Выявленные нарушения в иммунном гомеостазе регистрируются в фазе рецидива и ремиссии заболевания, тем самым во многом предопределяя и объясняя развитие длительной персистенции ГB в организме с установлением рецидивирующего течения болезни. Вышеизложенные обстоятельства должны учитываться практическими врачами при лечении больных ГВИ. Формирование иммунодефицита в ходе заболевания, по мнению ряда авторов, может способствовать развитию смешанных инфекций.

В настоящее время достаточно сообщений о смешанных вирусно-бактериальных инфекциях УГТ. Мы уточнили клинико-иммунологические особенности течения ГГ в сочетании с бактериальными инфекциями.

Анализ иммунного статуса больных герпесом даже с учетом фазы инфекционного процесса весьма сложен и приводит к неоднозначным выводам. К. А. Лебедев и И. Д. Понякина относят изменения иммунной системы при данной патологии к лимфоцитарному типу, который характерен для ряда вирусных инфекций, угнетающих нейтрофильный росток кроветворения. Однако такая оценка иммунного статуса при герпесе не учитывает тяжести течения заболевания и наличия сопутствующих инфекций УГТ. Среди наших пациентов ГГ как моноинфекция протекал в 22 % случаев, в остальных случаях выявлялось от 2 до 4 сопутствующих возбудителей, в том числе хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомонад, грибов рода Candida, ВПЧ. Герпес протекает с широким диапазоном изменений отдельных иммунологических показателей.

Приведем результаты сопоставления тяжести течения ГГ с характером изменений иммунитета и частотой паразитоценоза у больных. Обследовано 96 больных (48 мужчин и 48 женщин) с ГГ в возрасте от 22 до 37 лет. У 48 больных было тяжелое течение ГГ с частотой рецидивирования не менее 1 раза в месяц, у 32 — среднетяжелое течение с рецидивами 4—6 раз в году, 16 больных имели латентную форму инфекции.

Исследовали венозную кровь; относительное количество иммунокомпетентных клеток (ИКК) — Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, определяли с помощью иммунофлюоресцентного метода с моноклональными антителами. Для оценки пролиферативной активности лимфоцитов под действием T- и В-клеточных митогенов использовали микромодификацию PBTЛ. Кроме того, определяли супрессорную активность лимфоцитов и цитотоксическую активность EK.

Вирусы простого герпеса и хламидии в мазках-соскобах и препаратах, приготовленных после подращивания возбудителей в культуре клеток L-929, выявляли иммунофлюоресцентным методом с поли- и моноклональными сыворотками. Микоплазмы и уреаплазмы определяли бактериологическим методом, гарднереллы — микроскопическим и бактериологическим, трихомонады и грибы рода Candida — при помощи микроскопии нативного материала и препаратов, приготовленных после предварительного культивирования на жидкой питательной среде. Условно-патогенные микроорганизмы выявляли бактериоскопическим и бактериологическим методами. Проводили статистическую обработку результатов.

С целью выявления иммунопатогенетических особенностей течения ГГ все показатели иммунитета больных проанализированы в соответствии с тяжестью инфекционного процесса (табл. 80 и 81). При тяжелом течении ГГ количество СD4-лимфоцитов снижалось до 20,8 %, при латентном и среднетяжелом течении эти показатели не отличались от нормы. Количество CD8+ и В-лимфоцитов соответствовало норме. Общее количество лимфоцитов и цитотоксичность EK были достоверно снижены только при часто рецидивирующем (тяжелом) ГГ. Пролиферативная активность лимфоцитов в РБТЛ была снижена во всех группах больных, однако более значимое угнетение функциональной способности ИКК было у больных ГГ с тяжелым течением. Незначительно увеличена спонтанная супрессорная активность, в то время как индуцированная супрессорная активность лимфоцитов не изменялась.

В ходе микробиологического обследования сопутствующие возбудители бактериальных инфекций были обнаружены у 90 % больных с тяжелым течением ГГ. При среднетяжелом и латентном ГГ моноинфекцию выявляли соответственно в 33,3 и 25 % случаев (табл. 82). У остальных больных инфекционный процесс был обусловлен не более чем двумя возбудителями бактериальной природы. Три и более патогена удавалось выделить только при тяжелом течении герпетической инфекции. Следует отметить, что хламидии обнаруживали в 41,7 % случаев, уреаплазмы — в 25 %, гарднереллы и грибы рода Candida — в 8,3 % случаев, остальные возбудители (энтерококки, кишечные палочки, микоплазмы и трихомонады) выделяли однократно.

Таким образом, при тяжелом течении ГГ в подавляющем большинстве случаев выделялись сопутствующие возбудители. Это имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Взаимосвязи между тяжестью течения ГГ и наличием определенного вида возбудителей установить не удалось.

Наиболее значимые сдвиги в иммунном статусе, функциональная неполноценность системы неспецифической резистентности организма определялись у больных с тяжелым ГГ. При латентном и среднетяжелом течении болезни выявлялись нарушения функциональной активности лейкоцитов. Полученные данные свидетельствуют о том, что при анализе результатов исследования иммунного статуса больных ГГ необходимо учитывать не только тяжесть инфекционного процесса, но и влияние сопутствующих возбудителей бактериальных инфекций на систему иммунной защиты организма. Наши результаты обосновывают необходимость тщательного бактериологического обследования лиц с ГГ, дифференцированного подхода к назначению терапии, а также необходимость иммунореабилитации больных ГГ.

В развитии патологических процессов, приводящих к невынашиванию беременности и неблагоприятному ее исходу для плода, существенную роль играют не только экзогенные возбудители (хламидии, гонококки, вирусы простого герпеса и т. д.), но и условно-патогенные бактерии, населяющие половые органы в норме, в частности стрептококки группы В (СГВ). Частота переносов СГВ от матери к плоду во время родов составляет 50—70 %. Микроорганизм способен вызвать у новорожденных тяжелейший сепсис с летальностью до 80 %. Участились случаи выделения СГВ при послеродовом эндометрите, мастите и пр. В связи с этим специалисты все чаще высказывают мнение о необходимости превентивной санации беременных при обнаружении у них СГВ.

Мы определяли частоту регистрации СГВ у 66 беременных с суб-клинической формой ГГ. Оценка влагалищного мазка по методике Е. Ф. Кирапоказала, что у 29 (43,9 %, 1-я группа) женщин был нормоцитоз, а у 37 (56,1 %, 2-я группа) микробиологическая картина соответствовала промежуточному типу биоценоза. Однако при микробиологической оценке микрофлоры влагалища у 4 (10,8 %) беременных 1-й группы СГВ был выделен со среды обогащения, причем при динамичном наблюдении его количество увеличилось до IO3 КОЕ/мл при неизменной картине мазка, у 9 (24,3 %) женщин 1-й группы СГВ был выделен в количестве 10в2-10в5 КОЕ/мл. В 12 случаях (32,4 %) у пациенток 2-й группы был также выделен СГВ в количестве 10в3-10в5 КОЕ/мл.

К сожалению, в настоящее время сложно однозначно ответить, создаются ли при субклинической форме ГГ условия, благоприятные для носительства СГВ. Для этого требуются дополнительные исследования. Доминирование лактобацилл, а также умеренное снижение их количества на слизистых оболочках влагалища не исключает в данном биоценозе наличия СГВ даже в случае отсутствия клинических проявлений. Мы считаем, что в комплексном обследовании беременных женщин, особенно при наличии ГГ в анамнезе, целесообразно бактериологическое исследование с целью обнаружения СГВ.

Факторы, определяющие сложность терапии вирусных инфекций:

— частый симбиоз инфекционных агентов;

— выработка вирусами механизмов снижения эффективности иммунного ответа хозяина;

— развитие резистентности вируса к лекарственным средствам;

— необходимость использования сложных схем комбинированного лечения.

В последнее время хорошо себя зарекомендовала при РГГ с сопутствующей бактериальной инфекцией (РГГБИ) комбинированная терапия противовирусными препаратами с поликомпонентной вакциной ВП-4 «Иммуновак-ВП-4». Вакцина ВП-4 состоит из антигенных компонентов условно-патогенных микроорганизмов Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Escherichia coli, вызывает у привитых пациентов формирование специфического иммунитета и стимулирует неспецифическую резистентность организма. Клиническая эффективность вакцины ВП-4 обусловлена сочетанием в препарате свойств вакцины и иммуномодулятора, что приводит к восстановлению нормальных функций иммунной системы. Вакцину ВП-4 применяли на третьи сутки лечения противогерпетическими (в случае моноинфекции РГГ — 43 больных) и антибактериальными (в случае РГГБИ — 47 больных) препаратами (валтрекс или фамвир, антибактериальная терапия — доксициклин, ципрофлоксацин или флагил) назально-подкожным методом. ВП-4 вводили подкожно поочередно в область нижнего угла лопатки в дозе 0,2 мл, всего 10 инъекций с интервалом 2—5 сут. Одновременно в дни вакцинации препарат по одной капле вводился в каждый носовой ход. В группах сравнения было по 15 больных с РГГ (моноинфекция) или РГГБИ, получавших адекватную терапию.

Из 120 больных у 62 (51,7 %) РГГ протекал как моноинфекция и у 58 (48,3 %) выявлена микст-инфекция в ассоциации: гонококки — у 6 (10,3 %), хламидии — у 15 (25,8 %), уреаплазмы — у 14 (24,1 %), гарднереллы — у 8 (13,8 %), микоплазмы — у 10 (17,3 %), трихомонады — у 5 (8,7 %) пациентов. Клинически герпес протекал тяжело (рецидивы более 6 раз в год), средней тяжести (рецидивы 4—5 раз в год) и легко (рецидивы 1—3 раза в год), длительность болезни до 10 лет. У больных с микст-инфекцией длительность рецидивов была в 1,9 раза выше, чем в группе с моноинфекцией. Наиболее значимыми оказались показатели сравнительной эффективности базисной противовирусной и комбинированной терапии по данным отдаленных результатов лечения (в течение 1 года) в зависимости от тяжести течения и частоты рецидивов ГГ: у больных с РГГ (моноинфекция) значительное клиническое улучшение было у 53,5 %, в группе с РГГБИ — у 63,8 % больных. Процент больных, значительно снизивших число и длительность рецидивов, существенно повысился после комбинированного лечения (у этих больных последующие рецидивы проходили в более мягкой абортивной форме) по сравнению с противовирусной монотерапией в группе больных с РГГ (моноинфекция) и с РГГБИ.