Этиология. Возбудитель брюшного тифа открыт Эбертом в 1880 г. Он представляет собой короткую, подвижную благодаря жгутикам толстую палочку. Хорошо красится анилиновыми красками, обесцвечивается по Граму. Растет на обычных средах; в отличие от кишечной палочки (В. coli) не свертывает молока, на сахарных средах не образует газа, не образует индола и кислоты, давая синие колонии на среде Конради-Дригальского. Палочка хорошо агглютинируется сывороткой переболевшего человека или иммунизированного животного. Экзотоксина не образует. При распаде палочек в культуре или человеческом организме освобождается сильно ядовитое вещество — эндотоксин.

Эпидемиология. Заражение брюшным тифом может произойти различными путями. Заразен сам больной, так как в его испражнениях, моче, слюне брюшнотифозная палочка содержится не только во время болезни, но и довольно долго после выздоровления. Поэтому такие реконвалесценты (выздоравливающие) должны обязательно находиться под наблюдением и проверяться на носительство. По имеющимся данным, 3—5% людей, перенесших брюшной тиф, продолжают длительно выделять брюшнотифозные палочки (иногда в течение многих месяцев и даже лет). Эпидемиологическое значение этих хронических бациллоносителей велико.

Заражение может произойти и от так называемого здорового человека— бациллоносителя, который, оставаясь здоровым, может носить в своем кишечнике вполне вирулентную палочку и рассеивать инфекцию.

Это здоровое бациллоносительство обычно бывает кратковременным и скудным — в течение нескольких недель. Поэтому эпидемиологическое их значение ограничено.

Микроб, наконец, может попасть во внешнюю среду и инфицировать воду (колодцы, водопровод, реку), молоко, пищевые продукты, в связи с чем наблюдались массовые заболевания.

Такое инфицирование окружающей среды особенно легко происходит в условиях плохой санитарно-гигиенической обстановки, при некультурности населения, когда нечистоты от больных выливают прямо на землю и не принимают мер личной профилактики. Это происходит также тогда, когда в связи с внешними моментами (войны, стихийные бедствия) может резко нарушиться санитарное состояние определенной местности.

Большую роль в распространении брюшного тифа могут играть мухи, соприкасающиеся с испражнениями больных и бацилловыделителей, что бывает при плохом содержании уборных, выливании в них недезинфицированных испражнений. Мухи при этом являются только механическими переносчиками инфекции.

Эпидемии брюшного тифа обычно и связаны с нарушением санитарно-гигиенических условий и весьма часто прежде наблюдались во время войны в войсках и в прифронтовой полосе среди населения, страдающего от последствий войны, во время голода, наводнения и т. п.

Полвека назад брюшной тиф был одной из самых распространенных инфекционных болезней во всей Европе. Планомерное упорядочение за последние 40—50 лет водоснабжения, канализации, пищевой санитарии и систематическое наблюдение за бациллоносителями резко снизили заболеваемость брюшным тифом.

Дети заражаются брюшным тифом через пищу, воду, например, через молоко, если больна доярка. Поражаются чаще более старшие возрасты, что, очевидно, связано с большими возможностями контакта и более разнообразным питанием.

Максимальное количество заболеваний брюшным тифом наблюдается в конце лета, осенью и зимой.

Патогенез. Брюшной тиф представляет собой общую гематогенную инфекцию. Заражение происходит путем употребления в пищу инфицированных продуктов, воды или прямо заноса палочек в рот и в кишечник инфицированными руками. Через лимфатическую систему кишечника палочки заносятся в кровь, где они и могут быть обнаружены путем посевов крови на желчь в течение первых 7—10 дней лихорадочного периода болезни. Затем благодаря бактерицидным свойствам крови они оттуда исчезают и оседают в лимфатическом аппарате кишечника и в желчном пузыре, в котором происходит интенсивное размножение брюшнотифозных палочек, поскольку желчь является для них избирательной средой и где они могут оставаться очень долгое время, обусловливая после выздоровления так называемое бациллоносительство.

Клиническая картина объясняется, с одной стороны, действием на организм микробных ядов (эндотоксинов), которые всасываются кровью и отравляют важные для жизни органы (нервную систему, паренхиматозные органы), а с другой — воспалительными изменениями в кишечнике, главным образом в его лимфатическом аппарате. Вследствие этих повреждений нередко происходит проникновение различных микробов вторичной инфекции, вызывающих гнойные осложнения.

Патологическая анатомия. Характерны паренхиматозные перерождения внутренних органов (печени, почек, мышцы сердца, поперечнополосатой мускулатуры, в которой, например, в мышцах живота наблюдается так называемое ценкеровское перерождение — мышца на разрезе приобретает восковой вид). Типичны и своеобразны изменения в лимфатическом аппарате кишечника (фолликулы и пейеровы бляшки). В них лимфоидная тень замещается скоплением крупных клеток с бледно красящимся ядром («тифозная» клетка), происходящим из ретикулоэндотелия. Эти клетки образуют «тифозные гранулемы», частично подвергающиеся некротизации и образующие язвы, которые могут вызвать кровотечение или перфорацию. При выздоровлении язвы рубцуются. Таким образом, воспалительный процесс в лимфатическом аппарате кишечника проходит следующие стадии:

- мозговидное набухание фолликулов и особенно бляшек (поверхность их несколько напоминает извилины головного мозга);

- образование язв — сначала поверхностных, а затем постелен но более глубоких, иногда доходящих до серозной оболочки и могущих вызвать прободение стенки кишечника;

- очищение язв и гранулирование;

- рубцевание как заключительный этап тифозного процесса — процесса в кишечнике.

У детей обычно эти изменения выражаются гораздо слабее, чем у взрослых, что объясняет в известной степени и более благоприятное предсказание при брюшном тифе у ребенка по сравнению со взрослым.

Клиника. Инкубационный период длится около 2—3 недель.

Болезнь обычно начинается с явлений недомогания и постепенного поднятия температуры; у детей, однако, наблюдается и другой тип более быстрого развертывания процесса с подъемом температуры до высоких цифр в течение 2—3 дней с тошнотой и рвотой.

Температурная кривая весьма характерна, давая три периода: первый — постепенно повышающаяся волна с колебаниями в 1,5—2°, которая держится около 4—5 дней, иногда неделю; второй период продолжается также около 5—7 дней и дает кривую постоянного интермитирующего типа с колебаниями в 1,5—2° (между 37,5° и 38,5° по утрам, 39.5° и 40° и выше по вечерам). В конце второй недели начинается период постепенного падения температуры до нормы, которое длится 5—7 дней, иногда затягиваясь, иногда укорачиваясь Нередко у детей лихорадка оканчивается, давая ряд больших колебаний, до 37—39° и выше.

Общая продолжительность лихорадочного периода, таким образом, около 3—3,5 недель. К концу первой недели, а иногда и раньше, у больного наблюдается уже довольно отчетливая картина, в которой для брюшного тифа характерны три симптома: общая отравленность (интоксикация), высыпание розеол и увеличение селезенки.

Интоксикация выражается головной болью, на которую жалуются более старшие дети, вялостью и сонливостью днем, сменяющимися по ночам в более тяжелых случаях возбуждением и бредом, в разгар процесса — состоянием глубокой подавленности и сонливости, иногда полной потерей сознания. В таких тяжелых случаях нередко отмечаются не только общемозговые, но и менингеальные явления.

Розеола представляет собой пятна величиной от булавочной головки до чечевицы, бледно-розового цвета, не возвышающиеся или несколько возвышающиеся над уровнем кожи и исчезающие при давлении пальцем или растяжении кожи. Розеола появляется в конце первой или в начале второй недели и держится от нескольких дней до недели.

Розеолы возникают вследствие общего поражения лимфатической системы, ведущего к развитию мелких воспалительных очагов вокруг находящихся в лимфатических щелях палочек брюшного тифа.

Локализация розеол довольно характерна: чаще всего на животе и нижней части груди, затем на спине, реже на конечностях, очень редко на лице и волосистой части головы. Общее число розеол обычно небольшое — до 10—20, иногда высыпание обильно покрывает туловище и конечности, но при этом больше всего элементов бывает на груди и животе. В некоторых случаях высыпание розеол происходит в несколько приемов. Иногда розеола может совсем отсутствовать.

Увеличение селезенки начинает отмечаться к концу первой недели, иногда несколько раньше. Увеличение умеренное — пальца на 1,5—2 из-под ребер при вдохе; консистенция средней плотности. Увеличение держится около 1—2 недель.

Из других симптомов брюшного тифа характерен обложенный, сухой язык, покрытый в разгар процесса коркой.

Очищение языка всегда начинается с кончика и краев, поэтому на передней половине языка образуется красный треугольник с вершиной, обращенной к корню языка.

Аппетит часто понижается или совсем пропадает и нужно заставлять больного есть. Однако наблюдаются случаи, когда аппетит сохраняется в течение всего заболевания, усиливаясь в период выздоровления.

Характерен живот больного; в разгар болезни он вздут, мягок, при ощупывании в правой подвздошной области получается плеск. Этот симптом, как и обложенный язык, отличает брюшной тиф от туберкулезного менингита, иногда весьма схожего по клинической картине. При туберкулезном менингите живот обычно втянут, а язык мало обложен.

Стул различен. Типичный для взрослого понос с жидкими желтого цвета, напоминающими гороховое пюре, испражнениями у детей далеко не столь постоянен, хотя и наблюдается в ряде тяжелых случаев на высоте процесса. Стул в этих случаях бывает 3—8 раз. Чаще у детей наблюдается запор в течение всей болезни и особенно в первую неделю ее.

Весьма часто отмечается бронхит с умеренным кашлем, появляющийся не сразу, а с конца первой или в начале второй недели болезни

Сердечно-сосудистый аппарат бывает поражен умерен но: в разгар брюшного тифа наблюдается умеренное расширение границ сердца, заглушение и нечистота тонов, нередко систолический шум и некоторое падение кровяного давления, однако тяжелые расстройства, требующие длительного применения сердечных средств, наблюдаются у детей сравнительно редко. Весьма характерна довольно рано появляющаяся и сопровождающая весь лихорадочный период брадикардия.

Замедление пульса бывает довольно резким, может .доходить до 60—70 ударов в минуту при температуре 39—39,5°. Ho этот симптом непостоянен, особенно у маленьких детей, нередко выявляется лишь к началу снижения температуры.

В крови характерна лейкопения — 6000—3000 лейкоцитов со сдвигом нейтрофилов влево, исчезновение эозинофилов, уменьшение числа тромбоцитов. Реакция оседания эритроцитов на высоте болезни ускорена (30—50 мм в час по Панченкову).

В моче иногда появляются белок и цилиндры; диазореакция положительна с начала заболевания и до периода выздоровления.

Органы чувств:    довольно    характерно    понижение    слуха

как в разгар болезни, так и в первые дни по окончании лихорадки.

В связи с общими явлениями отравленности, поносами и затруднениями в питании вес ребенка часто сильно снижается. Иногда в конце процесса на коже появляется незначительное пластинчатое шелушение, несколько напоминающее шелушение после скарлатины, но не захватывающее ладони и пальцев.

Если не развивается рецидивов или осложнений, то на третьей неделе наступает улучшение. Температура начинает падать, проясняется сознание, появляется аппетит, и начинается выздоровление. В этом периоде нередко отмечается выпадение волос, однако с последующим хорошим ростом их.

Рецидив. Заболевание не всегда проходит так гладко. В некоторых случаях температура на 3-й неделе падает, устанавливается на нормальных цифрах, но вдруг через 1—2 недели такого благополучия температура без видимых причин начинает повышаться снова, опять появляется состояние отравленности, вновь увеличивается селезенка, иногда появляется розеола, — и болезнь как бы вновь возвращается со всеми своими симптомами. Температура снова дает обычную волну, иногда с таким же трехнедельным, а иногда более ускоренным течением В некоторых случаях бывает и так, что первый приступ был нетяжелый, более короткий и атипичный, а при рецидиве развертывается длительное и тяжелое течение.

Рецидивы могут возникнуть и раньше — без перерыва с нормальной температурой, так что вторая волна температуры начинается не после перерыва, а в конце первой волны. Причиной таких рецидивов является вторичное размножение в крови брюшнотифозной палочки, исчезнувшей из нее, но сохранившейся в желчном пузыре. В генезе рецидивов, воз можно, играет роль развитие аллергического состояния организма со снижением иммунитета, как это имеет место при волнообразном течении и других острых инфекций.

По тяжести брюшной тиф может давать различные формы — то более легкие, то более тяжелые. В общем у детей брюшной тиф не представляет особенно тяжелой болезни, осложнения не так часты и смертность невелика (редко превышает 2—3%).

Однако в части случаев могут встретиться, особенно у маленьких детей, тяжелые формы, которые кончаются летально чаще всего в связи с осложнениями.

Причиной смерти обычно являются осложнения: пневмония, перитонит, нома.

Следует указать, что у детей грудного и раннего возраста клиническая картина брюшного тифа имеет ряд особенностей, не давая часто характерных симптомов. Поэтому диагностика их без бактериологических и серологических исследований может быть весьма затрудненной. У них обычно наблюдается более острое начало, температура быстрее достигает максимума, кривая ее менее правильна, нередко доминируют симптомы энтероколита, в части случаев отмечается апатия или беспокойство, иногда явления менингизма.

Иногда брюшной тиф у детей первого года жизни протекает под видом токсической диспепсии, сепсиса, дизентерии, и только при длительном клиническом наблюдении и использовании лабораторных исследований. удается установить истинный диагноз.

Осложнения. Co стороны дыхательных путей наблюдаются бронхиты, которые иногда могут тянуться долго, пневмония очагового типа, которая надвигается обычно в разгар болезни. Как последствие пневмонии может развиться эмпиема. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

Пищеварительный тракт: стоматиты. Из них наиболее тяжелую форму дает так называемый водяной рак щеки (нома).

Это осложнение развивается у очень истощенных, ослабленных детей, когда они перенесли несколько болезней, в частности, незадолго перед тифом болели корью, неправильно и недостаточно питались (недостаток витаминов). В последние годы это осложнение почти не наблюдается.

Встречается довольно редкое, но опасное для жизни кишечное кровотечение, обычно у более старших детей. Также нечасто наблюдается и перитонит. Кишечное кровотечение характеризуется появлением крови в испражнениях и их темной окраской; нередко существенным симптомом кишечного кровотечения является быстро развивающаяся слабость, бледность и падение пульса и температуры. При начинающемся перитоните — вздутие живота, боли, сильное учащение пульса, рвота, резкое ухудшение общего состояния.

Из других осложнений встречаются гнойные паротиты, гнойные отиты, фурункулез, остеомиелиты, гнойные артриты и тромбофлебиты как проявления септикопиемии.

Co стороны нервной системы довольно тяжелую картину могут дать энцефалиты и энцефало-менингиты. Они обычно развертываются на высоте процесса и характеризуются симптомами со стороны коры и мозговых оболочек — потерей сознания, судорогами, парезами, афазией, потерей слуха и зрения, менингеальным симптомокомплексом.

При люмбальной пункции спинномозговая жидкость или нормальна, или содержит небольшое количество белка; количество форменных элементов повышено, посевы стерильны.

Предсказание в этих случаях, несмотря на значительную тяжесть, не всегда плохое: иногда может наступить полное восстановление нервно-психических функций; в других же случаях могут остаться стойкие параличи, задержка психического развития, корковая эпилепсия.

Бактериологический диагноз может быть поставлен в первые 7—10 дней и путем посева крови на желчную среду, где вырастает брюшнотифозная палочка, которая дифференцируется на среде Конради или Эндо, сахарном агаре и агглютинируется сывороткой иммунизированного животного. Посев крови следует производить при первом же подозрении на брюшной тиф. В более поздние периоды производится так называемая реакция Видаля. Берется кровь больного, отстаивается сыворотка, из которой делают разведение 1:10, 1:50, 1:100, 1:200 и смешивают с петлей суточной агаровой культуры тифа, паратифа А и паратифа В. Реакция агглютинации характеризуется появлением склеивания бацилл в виде мельчайших комочков. Реакция делается или в небольшой пробирке, или под микроскопом.

Реакция Видаля считается доказательной в разведении 1:100, 1:200. Агглютинация начинает появляться после 10—15-го дня.

Особенно убедительны результаты этой реакции, если при повторном ее применении обнаруживается нарастание титра агглютинации.

Следует отметить, что в части случаев реакция Видаля может быть отрицательной в течение продолжительного времени, особенно когда в дальнейшем развивается рецидив болезни. Кроме того, она может быть положительной у больного, перенесшего в прошлом брюшной тиф или же получившего предохранительную прививку против тифа. Отсюда ясно, что реакции Видаля принадлежит лишь вспомогательная диагностическая роль.

Лечение, уход, гигиена. Организация правильного ухода имеет большое значение. Надо следить за достаточной чистотой воздуха; помещение должно во всякую погоду тщательно проветриваться. Кровать больного должна стоять так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Если состояние ребенка тяжелое, он должен лежать на подкладном круге. Старшие дети полощут рот 0,85% раствором NaCl, водой, раствором марганцовокислого калия или борной кислоты (2% раствор). Губы и язык смазывают маслом. Маленьким детям, кроме того, необходимо обильное питье.

Питание. Огромное внимание должно быть уделено питанию больного. Голодная диета, которая долго считалась обязательной для больного брюшным тифом, в настоящее время признается вредной. Необходимо хорошо и полноценно кормить больного.

В первые периоды в разгар болезни уместна жидкая и полужидкая пища. Хорошо переносятся детьми чай и кофе с молоком или сливками, простокваша, кефир, сметана, творог, сливочное масло. Можно давать каши, кисели, свежие тертые фрукты и овощи. В суп, который заправляется маслом, сметаной, протертыми овощами, крупой, можно прибавить яйцо. Мясо дают в виде фрикаделек в супе или небольшой котлетки. Разрешается рыба. Можно давать сухари. В период выздоровления диета может быть еще более разнообразной. He следует давать, конечно, грубой и трудно усваиваемой и перевариваемой пищи. Весьма важно давать витамины: соки, рыбий жир. Для грудных детей необходимо сохранение грудного молока. Необходимо следить за кишечником и делать клизмы при запорах. При болях и вздутиях — тепло на живот. Следить за кожей ввиду возможности пролежней (круг).

Из общих мер весьма полезны теплые ванны (37° с понижением до 35°), а при высокой температуре — прохладные (34°) обертывания (один раз ванна, один раз обертывание).

Лекарственное лечение. В последнее время при лечении брюшного тифа с успехом применяют антибиотики (синтомицин, левомицетин, биомицин). При явлениях сердечной слабости — кофеин. He следует вводить камфару, так как у больных брюшным тифом легко образуются абсцессы.

Необходимо помнить, что гла;вное, на что должно быть обращено основное внимание при лечении брюшного тифа у детей, заключается в соблюдении правил гигиены, в уходе и питании.

При пневмониях применяются сульфаниламиды, пенициллин.

Осложнения лечат по общим правилам.

Профилактика. Из мер общественной профилактики — наблюдение за источниками питьевой воды и за пищевыми продуктами и охрана их от загрязнения. Необходимо наблюдение за реконвалесцентами, обеззараживание их испражнений, бактериологический контроль за бацилловыделителями. Огромное значение имеет ранний диагноз брюшного тифа и госпитализация заболевшего.

Выписка из больницы производится после многократного бактериологического контроля, из которых первый проводится через неделю после исчезновения клинических симптомов, а повторное — через 5-дневные промежутки. При невозможности произвести бактериологический контроль выписка из больницы производится через 2 недели после исчезновения клинических симптомов (см. приложение). В условиях опасности развития эпидемии проводится специфическая вакцинация брюшнотифозной вакциной (применяются гретые или формалиновые вакцины из тифозной или же тифозной и паратифозной палочки А и В — моновакцины, дивакцины и тривакцины); делаются 3 прививки под кожу с промежутком в 7—10—15 дней, но не более 20 дней или применяют таблетки сухой вакцины путем дачи через рот по 3—2—1 таблетке (в зависимости от возраста ребенка) 3 раза с недельными промежутками.