Этиология. Возбудитель дифтерии, открытый в 1884 г. Леффлером, представляет собой прямую или слегка изогнутую палочку длиной с туберкулезную, но почти вдвое толще ее. При окраске щелочным раствором метиленовой синьки и особенно по методу двойной окраски на концах ее видны своеобразные зерна (Бабес-Эриста); нередко эти зерна видны и в теле палочек. Палочка неподвижна, грамположительна, является относительным аэробом, в анаэробных условиях растет слабее. Наилучшей средой для ее выращивания является свернутая лошадиная или бычья сыворотка; оптимум роста при 37°. В настоящее время для улучшения роста рекомендуется добавлять к среде небольшое количество солей теллура; при этом методе выросшие колонии выступают в виде черных зерен.

В мазках из культуры дифтерийные палочки располагаются весьма типично: редко параллельно, а обычно под углом друг к другу, перекрещиваясь между собой; часто они настолько переплетаются, что имеют вид войлока. Дифтерийная палочка образует весьма ядовитый токсин, вирулентный для человека и животных. Вирулентность (точнее, токсичность) ее обычно определяется на морских свинках. Палочка Леффлера называется истинной дифтерийной палочкой в отличие от ложнодифтерийных и так называемых дифтероидных палочек (палочки Гофмана, палочки Ксероза), которые до известной степени сходны с палочкой Леффлера, но иначе располагаются, не дают зернистости, а главное, не вырабатывают токсина и вообще невирулентны.

В последние 20 лет установлено существование трех типов дифтерийных палочек, отличающихся по виду своих культур и биологическими свойствами: typus gravis, высеваемые чаще от больных тяжелыми формами дифтерии, typus mitis, обычно встречающиеся при легких формах, и промежуточный тип — intermedius. Хотя некоторые и признают значение типов дифтерийных палочек в клинике и эпидемиологии дифтерии, однако вопрос этот не может считаться достаточно выясненным. Несомненно то, что тяжесть формы и характер течения дифтерии (как, впрочем, и других инфекций) определяются в первую очередь не типом микроба, а состоянием организма, особенностями его нервной системы и реактивности, влияниями факторов окружающей его среды.

Эпидемиология. Заболевания дифтерией встречаются в виде спорадических случаев и могут давать вспышки эпидемий. В крупных городах случаи дифтерии встречаются главным образом среди населения, живущего скученно, в плохих гигиенических условиях, без достаточных культурных навыков. Эпидемии дифтерии возникали периодически (через 10—15 лет). Обычно с повышением заболеваемости усиливается и тяжесть эпидемии, показателем чего является так называемый коэффициент тяжести (т. е. процент тяжелых случаев к общему числу заболеваний).

В нашей стране в последние 30 лет отмечается неуклонное падение заболеваемости дифтерией; по низким показателям ее России в противоположность дореволюционной России занимает одно из первых мест среди европейских стран. Это объясняется рядом моментов и прежде всего растущим уровнем материльного и культурного благосостояния трудящихся.

Большая роль в снижении этой заболеваемости принадлежит систематической и широко проводимой в нашей стране активной противодифтерийной иммунизации.

Дифтерия является в значительной степени детской болезнью, поражая преимущественно детей в возрасте от 1 года до 10 лет.

Максимальное количество заболеваний наблюдается в возрасте от 1,5 до 5 лет. В возрасте старше 5 лет восприимчивость к дифтерии уменьшается с каждым годом. Однако следует помнить, что дифтерией может болеть человек любого возраста, в том числе новорожденные и пожилые люди.

Вспышки чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.

Дифтерийная палочка попадает в организм человека различными путями: путем прямого соприкосновения больного со здоровым (контакт); путем так называемой капельной инфекции: при чихании, кашле, разговоре, когда разбрызгиваются капли влаги, на которых возбудитель дифтерии может быть перенесен от больного к здоровому; через различные вещи, игрушки, а также предметы ухода, наконец, через пищевые продукты (молоко и т. п.); путем соприкосновения здорового ребенка с бациллоносителем или бацилловыделителем.

Бацилла дифтерии может довольно долго жить во всякой среде, хорошо переносит высушивание, низкие и высокие температуры, поэтому многообразные способы передачи инфекции играют немаловажную роль в эпидемиологии дифтерии.

Патогенез. Палочка может поселяться на самых разнообразных тканях тела. Чаще всего поражаются слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, половых органов), кожи, если поврежден ее эпителий (дифтерия раны, язвы, опрелости), соединительные оболочки глаза. Дифтерийная палочка при размножении на месте внедрения выделяет ядовитый токсин, разносящийся по лимфатической и кровеносной системе.

Действием этого токсина и обусловлены все клинические проявления дифтерии как местные, так и общие.

Токсин на месте своего образования вызывает воспаление, чаще всего с фибринозным выпотом (налетом) три наличии отека окружающих частей и участии близлежащих лимфатических узлов.

Поступление токсина в ток крови вызывает общую интоксикацию различной степени. Токсин, разносясь по организму, связывается с клетками и особенно легко повреждает мышцу сердца, вызывая в ней процесс воспаления и перерождения, затем нервную систему, вегетативноэндокринную (в частности надпочечники), печень, почки, чем и объясняется столь быстрое развитие при дифтерии слабости сердца, нефроза, параличей.

В процессе выздоровления большое значение имеет способность организма к накапливанию антител — антитоксинов, которые нейтрализуют ядовитые токсины, выделяемые палочкой.

Наличием антитоксинов а крови объясняется и тот факт, что известная группа людей не заболевает дифтерией даже в условиях контакта и попадания палочки на слизистые.

Наличие таких антител в крови человека может быть доказано или путем эксперимента на животных (метод Ремера), или путем так называемой кожной реакции Шика.

Шик доказал, что у лиц, только что перенесших дифтерию или невосприимчивых к ней, впрыскивание очень незначительных количеств дифтерийного токсина (1/40 дозы, смертельной для морской свинки весом в 250 г) в толщу кожи, например предплечья, не вызывает никакой реакции воспаления, так как токсин немедленно нейтрализуется существующими в организме антителами (антитоксинами). Если же организм таких антитоксинов не имеет и к заражению чувствителен, то токсин ничем не связывается и оказывает свое типичное действие на ткани, которое проявляется в виде воспаления, красноты и припухлости на месте введения раствора (0,2 мл) — положительная реакция Шика.

Огромное количество наблюдений над реакцией Шика в различных странах показало, что эта проба может служить методом выделения лиц, чувствительных к заражению. Эффективность прививок контролируется той же реакцией, так как после успешной прививки положительная реакция Шика переходит в отрицательную.

Отрицательная реакция свидетельствует о наличии в 1 мл крови не менее 1/30 АЕ.

Если сравнить кривые возрастных реакций Шика с заболеваемостью по возрастам, то получается полное совпадение, т. е. в возрастах, наиболее часто поражаемых дифтерией, положительная реакция Шика встречается в наибольшем проценте случаев, а, например, у грудных детей в ранние месяцы жизни, когда заболевание дифтерией бывает очень редко, реакция Шика в большинстве случаев отрицательна, что объясняется передачей антител от матери к ребенку через плаценту и грудное молоко.

После перенесенной дифтерии остается временный, но довольно длительный иммунитет; случаи повторного заражения встречаются не часто.

Патологическая анатомия. Изменения на месте внедрения палочки. Типичным является образование фибринозного воспаления (налет, пленка). Это воспаление на слизистых оболочках дыхательных путей бывает более поверхностным (крупозным), на слизистой пищеварительного тракта (зев, глотка) — более глубоким (фибринозно-дифтеритическим), захватывая не только верхние слои эпителия, но и более глубокие его части и соединительнотканную основу. Поэтому крупозные пленки из гортани, трахеи и бронхов легко отторгаются в виде слепков, а в зеве сидят плотно и в процессе обратного развития расплавляются (таяние пленок). Ткани отечны, в тяжелых случаях нередки кровоизлияния.

Изменения в сердце. Сердце страдает весьма сильно и часто. Изменения сводятся к явлениям дегенерации мышцы (белковый и жировой) и воспаления (кровоизлияния, отек, пролиферация клеточных элементов) — миокардит.

Исход таких миокардитов при выздоровлении — образование соединительной ткани на месте погибших волокон с гипертрофией мышцы. Эндокардитов при дифтерии не бывает.

Изменения нервной системы. Страдает главным образом вегетативная нервная система и периферические нервы; наблюдается гибель клеточных элементов, в периферическом нерве — гибель миелиновой оболочки. Весьма легко и рано повреждаются токсином надпочечники (мозговое вещество, образующее адреналин), чем и объясняется иногда быстрая гибель больных в результате сосудистой недостаточности и слабости сердца в ранние периоды тяжелой дифтерии.

Во внутренних органах (печень, почки) наблюдаются явления перерождения.

Клиника. Наиболее частыми формами являются дифтерия зева и дифтерия гортани (круп); далее по частоте следует дифтерия носа.

Из других локализаций наиболее часты дифтерия глаза, половых органов, ран, пупка у новорожденного.

Дифтерия зева. Инкубационный период длится от 2 до 5 дней. По формам различают: локализованную дифтерию, когда налеты не распространяются за пределы миндалин; распространенную дифтерию, когда налеты распространяются по всему зеву и нередко переходят на носоглотку; токсическую — или тяжелую дифтерию, когда, помимо обширных налетов в зеве, имеется отек шейной клетчатки и общие явления тяжелого отравления (сердечная слабость, белок в моче)

В отношении тяжести локализованная форма относится к легкой, распространенная — к средней и токсическая — к тяжелой.

При локализованной форме болезнь начинается явлениями общей умеренной разбитости, головной болью, небольшой температурой и быстрым (на 1—2-е сутки) появлением беловато-серого налета на одной или обеих миндалинах. Гиперемия слизистых вокруг налета нерезкая, что отличает дифтерию от кокковых ангин и скарлатины: (рис. 50).

Шейные железы припухают умеренно, общие явления отравления незначительны. Внутренние органы особых изменений не претерпевают. Процесс в зеве при правильном сывороточном лечении тянется недолго: 2—3—5 дней; налеты рассасываются, осложнения редки, поражения сердца незначительны и выражаются неправильностью и замедлением пульса (с 4—5-го дня болезни), появлением нечистоты первого тона или небольшого систолического шума у верхушки, снижением кровяного давления, т. е. явлениями так называемого «инфекционного сердца».

Осложнения в виде параличей и поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит) могут развиться лишь в случаях позднего и недостаточного применения сыворотки или при отсутствии сывороточного лечения. В таких случаях от миокардита и общих параличей может наступить смертельный исход.

К этой же группе локализованных форм относят наиболее легкие формы дифтерии, когда изменения в зеве выражаются лишь точечными или островчатыми налетами. Эти островки могут иметься и на миндалинах, и быть разбросаны по всей глотке (островчатая форма).

Наконец, дифтерия зева может выражаться лишь катаральным воспалением, не давая налетов, что встречается крайне редко. Диагноз в таких случаях ставят на основании бактериологического исследования, а также одновременного обнаружения в очаге типичных случаев дифтерии.

Распространенная форма. Начало может быть более бурным и общие явления более тяжелыми. Налеты вскоре захватывают не только миндалины, но переходят на дужки, язычок, боковую и задние стенки глотки, носоглотку. Они серого цвета и более плотные. Шейные железы опухают сильнее, но о т е к а шейной клетчатки не бывает.

Процесс тянется дольше (1—1,5 недели), обычно вызывает расстройства сердечной деятельности разной степени, чаще всего между 5-м и 15-м днем (замедление и неправильность пульса, падение кровяного давления, расширение границ, ослабление тонов, припухание печени), и может сопровождаться осложнениями, особенно в случаях позднего и недостаточного введения сыворотки. Из токсических осложнений наблюдаются параличи, нефроз, миокардит, из гнойных — отиты, лимфадениты, иногда пневмония, нефриты. Смертность при своевременном введении сыворотки почти равна нулю; при запоздалом применении сыворотки смерть может наступить от миокардита или параличей, иногда от пневмонии.

Токсическая, или тяжелая, форма. Начало может быть различным. Процесс начинается или подостро, напоминая предыдущие формы и затем переходя в более тяжелую, или, что бывает значительно чаще, сразу возникают явления общего отравления в виде высокой температуры, рвоты, часто повторной, слабости; быстро развиваются обширные налеты, которые распространяются по всему зеву, глотке и носоглотке, часто заходя на мягкое и твердое небо; слизистая зева темно-красного цвета, резко отечна.

Отек зева бывает выражен настолько резко, что язычок сдавливается и ущемляется миндалинами, а иногда подвертывается кзади; задняя стенка глотки не видна. Дыхание затрудненное (стеноз глотки), храпящее, голос сдавленный, с носовым оттенком, рот открыт. Отмечается своеобразный сладковатый, приторный тошнотворный запах изо рта. Иногда наблюдаются сукровичные выделения из носа.

Наиболее типичным симптомом токсической формы является отек шейной клетчатки с обеих сторон или с одной. Этот отек имеет вид мягкой, пастозной неболезненной опухоли; красноты и воспаления кожи при этом нет, что отличает отек от аденофлегмоны при скарлатине —плотной, красной, болезненной опухоли. По величине отека различают три степени токсической формы: первая — при отеке до второй шейной складки (середина шеи); вторая — при отеке до ключицы и третья — при отеке ниже ключицы, распространяющемся на грудь. Картина обшей интоксикации выражается в бледности, апатии, сильной слабости, раннем появлении нефроза.

Из осложнений токсической дифтерии наиболее опасны поражения сердечно-сосудистой системы.

В самых тяжелых случаях (гипертоксическая форма) расстройства со стороны аппарата кровообращения отмечаются уже в первые дни болезни — они связаны главным образом с поражением центральной нервной системы и специально симпатикоадреналового и нервно-сосудистого аппарата. В клинической картине на первый план выступают явления симпатико-пареза или паралича и в первую очередь сосудистой недостаточности, в тесной связи с которой вторично возникает и сердечная недостаточность, анатомическое же поражение сердечной мышцы в этот период не играет решающей роли. Оно развертывается позднее, большей частью с конца первой и начала второй недели и выражается в дегенеративных и воспалительных изменениях миокарда.

Клиническая картина развивающегося миокардита такова.

Обычно, начиная с 4—5-го дня или же несколько позднее, пульс становится неровным, учащается, наполнение и напряжение его слабеет, кровяное давление снижается (до 70—60 мм и ниже), границы сердца расширяются, тоны ослабевают, печень значительно увеличивается, лицо ребенка становится бледным, слизистые цианотичными, конечности холодными. В самых тяжелых случаях эти явления быстро прогрессируют, появляется рвота, боли в животе, беспокойство, «сердечная тоска»; в сердце прослушивается ритм галопа. Иногда развивается «блокада» с резким замедлением пульса в силу нарушения проводимости.

Описанная картина большей частью приводит к смерти, которая наступает чаще всего на 7—15-й день.

В ряде случаев миокардит, однако, не достигает такой тяжести, и в состоянии больного наступает постепенное улучшение Чем раньше развивается миокардит, тем серьезнее прогноз.

Весьма часто при токсической дифтерии наблюдается поражение почек. Более характерным является нефроз, развивающийся обычно уже с первых дней болезни; значительно реже наблюдаются и нефриты.

Клинически поражения почек при дифтерии протекают не тяжело, без заметно выраженных отеков, без уремии. Явления заканчиваются большей частью к 3—4-й неделе, редко позднее. Весьма частым осложнением при токсической дифтерии являются параличи. Обычно они бывают периферического типа и в основе их лежит токсический паренхиматозный неврит с вовлечением в процесс серого вещества спинного мозга.

Параличи развиваются на 2—3—4-й неделе болезни с определенной последовательностью. Наиболее часто встречается и раньше появляется паралич мягкого неба; при этом осложнении голос становится гнусавым и при питье жидкость вытекает через нос.

Довольно часто возникает паралич цилиарной мышцы глаза, при котором развивается расстройство аккомодации: ребенок плохо фиксирует глазом предметы, не может читать или различать мелкий шрифт.

Иногда с этими параличами сочетаются поражения других нервов: отводящего, глазодвигательного и лицевого.

При большем распространении параличей они захватывают конечности и шею, спину, развивается слабость их мышц: ослабляется движение рук и ног, голова не держится, ребенок не в состоянии сесть и повернуться на бок, нарушается координация движений (атаксия), исчезают рефлексы.

Наиболее опасны параличи дыхательных мышц и диафрагмы. При этом в связи с расстройством дыхания легко развивается пневмония, которая и служит большей частью ближайшей причиной смерти при параличах. В большинстве случаев параличи протекают благоприятно и заканчиваются полным выздоровлением. Длительность течения параличей зависит от их распространенности и тяжести и колеблется в пределах от 2—3 недель до нескольких месяцев.

Гораздо реже встречаются центральные параличи, возникающие на 2—3-й неделе у больных токсической дифтерией; причиной их является тромбоз артерии мозга, чаще всего внутренней сонной артерии или a. fossae Silvii.

Развиваются спастические параличи конечностей и иногда половины тела, а при локализации в левой части мозга — афазия (потеря речи). Исходы — стойкие параличи с контрактурами и атрофией, нередко смерть.

Смертельный исход при дифтерии зева наблюдается .преимущественно при токсической, тяжелой форме. Исход зависит главным образом от времени распознавания, дня впрыскивания сыворотки и ее дозировки.

В группе токсической дифтерии зева в качестве наиболее тяжелых и, к счастью, довольно редких ее форм должны быть выделены:

а) Гипертоксическая форма, при которой все явления развертываются с чрезвычайной быстротой, когда болезнь может привести к гибели в течение первых двух-трех суток при явлениях сосудисто-сердечной недостаточности.

б) Геморрагическая форма, когда наблюдаются значительные кровотечения в кожу и слизистые оболочки.

в) Гангренозная форма, когда налеты быстро начинают распадаться. Эта форма встречается после других инфекций, предшествовавших дифтерийной (корь, коклюш).

Как показали исследования последних лет, в генезе тяжелейших форм играет роль не только специфический дифтерийный яд, но и состояние повышенной чувствительности к нему организма в силу предшествующей сенсибилизации. Все эти формы плохо поддаются сывороточному лечению и дают очень высокую летальность.

Более легкую разновидность токсической дифтерии представляет так называемая субтоксическая форма, которая характеризуется менее обширными поражениями зева, односторонним умеренным отеком шеи или только пастозностью ее и меньшей интоксикацией. Прогноз при этой форме при своевременной терапии, как правило, благоприятный.

Дифтерия гортани, трахеи и бронхов (круп). При развитии воспалительных изменений на слизистых оболочках дыхательных путей, главным образом гортани, где может поселиться дифтерийная палочка, развивается сужение дыхательной трубки, приводящее к затруднению дыхания.

Дифтерийное поражение гортани и лежащих ниже дыхательных путей принято называть крупом в отличие от ложного крупа, наблюдающегося при других инфекциях.

Круп чаше встречается у маленьких детей в возрасте от 1 года до 5 лет.

Клиника. Круп может развиться или первично, захватывая сразу и исключительно гортань и трахею, или же присоединиться к другим локализациям, протекая одновременно с поражением зева и носа.

Как полагают, чаще всего процесс начинается с носоглотки, где поражение может остаться нераспознанным.

В картине развития крупа различают три периода: первый период — катаральный, иначе называемый периодом крупозного кашля (1—3 дня), второй — стенотический, третий — асфиктический.

Болезнь начинается исподволь, по своему началу напоминает иногда обычный грипп, проявляясь умеренными подъемами температуры и небольшим кашлем. Ho в дальнейшем кашель делается более грубым, сухим, начинает принимать хриплый, лающий характер, голос делается сиплым и иногда совсем пропадает, развивается затрудненное дыхание (стеноз).

В механизме возникновения стеноза играет роль не только отек и фибринозное воспаление (пленка) в гортани, но в большей степени и рефлекторный спазм ее мышц.

Наиболее типичным признаком стенотического периода является шумное дыхание вследствие того, что воздух проходит через суженную голосовую щель.

Затрудняется сначала вдох, а потом выдох, дыхание становится громким, так что оно иногда слышно из другой комнаты; ребенок делается беспокойным — мечется, выбирая себе наилучшее положение, при котором легче дышать. Сначала такие приступы затруднительного дыхания коротки, потом они делаются длительнее, и затруднение дыхания становится резче, появляются западения уступчивых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, под- и надключичных пространств). Пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, беспокойство достигает сильнейших степеней, появляется цианоз, и процесс, если ребенку не оказать специальную помощь, переходит в третью и последнюю стадию — асфиктическую, когда развивается вследствие затрудненного дыхания отравление углекислотой. Силы ребенка в борьбе со стенозом истощаются, тонус дыхательного центра падает, дыхание учащается, становится поверхностным. Peбенок становится вялым, сонливым, перестает метаться, развивается бледность, пульс делается малым, едва ощутимым. На лбу выступает холодный пот; по временам появляется приступ острого удушья, от которого может наступить немедленная смерть. В других случаях возникают судороги, и ребенок погибает после более или менее продолжительной агонии при картине истощения центров дыхания и кровообращения.

Продолжительность второго и третьего периода — от нескольких часов до 2—4 суток. Такое течение свойственно обычно крупу без применения хирургических методов лечения и при позднем и недостаточном применении лечебной сыворотки. В тех же случаях, когда сыворотка введена рано и в достаточных дозах, процесс часто останавливается вначале и стеноз не развивается.

Если развертывается прогрессирующий стеноз, своевременное вмешательство в виде интубации или трахеотомии может спасти ребенка от удушения и дать возможность сыворотке оказать свое действие.

В запущенных случаях процесс может с гортани перейти на трахею и бронхи и захватить даже мельчайшие их разветвления (распространенный или так называемый нисходящий круп). В этих случаях состояние больного быстро ухудшается, дыхание делается очень частым и поверхностным, на первый план выступают явления общего токсикоза, одышка, бледность, цианоз — картина, напоминающая тяжелую пневмонию.

Осложнения и смертность. При дифтерии зева главная опасность и причина осложнений — это действие дифтерийного токсина на организм, особенно на сердце и нервную систему, вследствие чего и развиваются описанные выше параличи и миокардит.

При крупе влияние токсина не так резко выражено вследствие того, что на дыхательных путях цилиндрический эпителий гораздо легче отторгается в виде пленок, процесс не имеет наклонности идти в глубь тканей и всасывание токсина слабее, почему при крупе редко встречаются тяжелые поражения сердца и параличи.

Наиболее частым и опасным осложнением при крупе, служащим обычно и причиной смерти, является воспаление легкого (лобулярная пневмония). Исключительно редко оно может быть вызвано непосредственным воздействием дифтерийных палочек, в подавляющем же большинстве случаев зависит от вторичной инфекции (дипло-стрептококковой).

Ряд осложнений у оперированных больных может возникнуть в качестве последствия самой операции — интубации и трахеотомии: это — пролежни от интубационной и трахеотомной трубочек.

Пролежни могут явиться источником развития сепсиса.

Исход при крупе зависит от тяжести заболевания, возраста, времени впрыскивания сыворотки и от своевременности оперативного вмешательства. Основной причиной летального исхода при крупе является осложнение пневмонией. В среднем процент летальности от крупа в прежние годы достигал 10—20. У маленьких детей процент этот выше. Летальность среди оперированных выше, так как операции обычно подвергаются наиболее тяжелые больные. В настоящее время в связи с разработкой комплексной терапии крупа и с более широким использованием физиологических методов воздействия на стенотическое дыхание, а также благодаря применению антибиотиков летальность заметно снизилась.

Дифференциальный диагноз. Дифтерийный круп можно смешать с различными процессами.

Ложный круп развивается нередко при гриппе и является следствием острого катара слизистой гортани. В отличие от истинного дифтерийного крупа ложный круп развивается гораздо быстрее, и нередко у ребенка сразу неожиданно появляется затрудненное дыхание (стеноз), что очень часто случается ночью и сильно пугает окружающих. Отличия: температура более высокая, наличие катаров — конъюнктивит, насморк, краснота в зеве. Голос часто сохранен. Процесс быстро проходит, обычно через несколько часов, не требуя сывороточного лечения, после горячей общей или ножной ванны (39—40° на 10 минут), дачи бромидов (1% раствор бромистого натрия или калия по чайной, десертной, столовой ложке 3—4 раза в день) и щелочи (2% Natrii bicarbonici в тех; же дозах) с горячим молоком. Для диагноза имеет значение и то, что нередко приступы ложного крупа повторяются у некоторых детей 2—3 раза в год.

При кори в продромальном периоде также может развиться острый катар гортани, который может вызвать явления стеноза. Отличие заключается в следующем: другие симптомы продромального периода в виде довольно высокой температуры, насморка, конъюнктивита, а позднее появление пятен Филатова и сыпи на лице. Меры лечения — те же.

Иногда процесс протекает довольно тяжело вследствие более глубокого некротического воспаления гортани.

Такой некротический процесс может иногда захватить гортань и при скарлатине, давая, хотя и редко, картину стенотического процесса.

Так же редки такие формы при ветряной и натуральной оспе, связанные с высыпанием пузырьков и папул на слизистой гортани. Инородные тела, попавшие в дыхательные пути (семя подсолнечника, зерна, кусочки кожуры от яблок и т. п.), могут весьма нередко симулировать дифтерийный крупозный процесс. Очень важен анамнез для выяснения момента попадания инородного тела, что обычно сопровождается поперхиванием или даже приступом асфиксии. Эти приступы асфиксии, особенно при крупном инородном теле, например семени подсолнечника, могут повторяться в течение процесса, так как семя, будучи некоторое время подвижным в дыхательных путях, по временам ущемляется между голосовыми связками.

Голос при инородных телах гортани обычно остается чистым.

Лечение оперативное: производится трахеотомия с последующей бронхоскопией и удалением инородного тела.

Наконец, сходную картину с крупом могут дать следующие заболевания.

1. Заглоточный абсцесс. При нем характерны: запрокинутое положение головы, храпящее дыхание, сдавленный голос, затруднение при глотании; при ощупывании пальцем обнаруживается припухлость на задней или боковой стенке глотки.

2. Опухоли гортани, отличающиеся от крупа по своему хроническому течению. В редких случаях вторичный сифилис гортани с высыпанием на слизистой гортани папул может дать картину крупа и потребовать оперативного вмешательства. Лечение — специфическое противосифилитическое.

Другие локализации дифтерии и их формы Дифтерия носа встречается в двух формах. Для язвенно-катаральной формы типично сукровичное гнойное выделение из носа, часто из одной ноздри, раздражение кожи около ноздрей, эрозии и изъязвления ее. Эта форма чаше всего встречается у детей раннего возраста, может наблюдаться даже у новорожденных.

У более старших детей встречаются пленчатые формы, сопутствующие нередко другим формам: при этих формах при осмотре носовых ходов с зеркалом можно обнаружить фибринозный налет на перегородке или на раковинах. Дифтерия носа — форма относительно легкая, но опасная тем, что ее легко можно просмотреть, а без лечения она может принять затяжное течение, явиться причиной перехода дифтерийного процесса на зев, гортань и другие органы, а также и послужить источником распространения дифтерии среди коллектива.

Необходимо иметь в виду, что сукровичное отделяемое из носа наблюдается у детей при врожденном сифилисе, и поэтому в этих случаях требуется исключить присоединение дифтерийной инфекции.

Дифтерия наружных половых органов у девочек возникает почти исключительно вторично, вслед за дифтерией другой локализации; у маленьких детей она чаще развивается первично в результате заражения от ухаживающих лиц — бациллоносителей — при туалете половых органов.

Дифтерия наружных половых органов выражается отеком, припухлостью, выделениями из половых органов и появлением на вульве и вагине изъязвлений, покрытых грязноватым налетом с припуханием паховых желез; часто наблюдается болезненное мочеиспускание, при котором маленькие дети сильно кричат.

Встречаются иногда токсические формы дифтерии половых органов с обширными налетами и отеком половых губ и подкожной клетчатки области паха, бедер и лобка.

Дифтерия раны или язвы выражается появлением грязноватого вида налетов на пораженном участке, лишенном эпителия. Ткани отечны, железы заметно припухают. Из таких поражений кожи нередко встречается дифтерия пупка у новорожденных.

Наконец, дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермиса (кожные складки за ушами, на шее, в паху, в местах опрелости — так называемая интертригинозная форма).

Кроме налетов, дифтерия на коже бывает в виде вялых язв, быстро исчезающих после лечения антидифтерийной сывороткой.

Дифтерия глаза наблюдается сравнительно редко, чаше развивается вторично при наличии дифтерии другой локализации, но может возникнуть и первично.

В зависимости от силы и глубины процесса различают две формы: поверхностную (крупозную) и глубокую (дифтеритическую).

Последняя форма представляет опасность в том отношении, что при ней процесс захватывает глазное яблоко и может перейти на роговую оболочку, в результате чего в большей или меньшей степени страдает зрение. Иногда при этой форме, особенно при наслоении гнойной инфекции, развивается панофталмит с последующей гибелью глаза.

При дифференциальной диагностике дифтерии глаза следует помнить о пленчатых конъюнктивитах диплококкового и другого происхождения.

За палочки Леффлера ошибочно могут быть приняты так называемые дифтероиды, морфологически сходные с дифтерийными палочками.

Осложнения при всех эти формах редки и не так сильно выражены, но идут по тому же типу — действия токсин а на сердце и нервную систему (сердечная слабость, параличи) или по типу обычных гнойных осложнений.

Лечение и уход при дифтерии. При всей важности своевременной специфической серотерапии (см. ниже), являющейся основным методом лечения дифтерии, очень большое значение имеет хороший, внимательный уход, бдительность при наблюдении за больным, полноценное питание и обеспечение надлежащего режима.

Воздух в помещении, где находится больной, должен быть чист, проветривание должно проводиться очень тщательно, несколько раз в день, особенно зимой. В теплое время года окна могут быть все время открыты. Согревать больного можно, прикладывая грелки к ногам, а также рациональной, одеждой.

Важна чистота белья и хорошо устроенная постель. Большое внимание должно быть обращено на уход за слизистыми оболочками. Больной должен несколько pas в день полоскать зев 2% раствором борной кислоты, 1% раствором перекиси водорода, слабым раствором марганцовокислого калия, 0,85% раствором NaCl или даже просто кипяченой водой, если по возрасту и своему состоянию он может это делать.

He следует давать для полоскания ядовитых веществ (например, бертолетовой соли), так как ребенок легко заглатывает жидкость при полоскании.

Маленьких детей необходимо чаше поить и ухаживать за слизистой губ и носовых ходов. У тяжелобольных надо особенно тщательно ухаживать за слизистыми, протирая губы и: десны 0.85% раствором NaCl и смазывая их вазелином или растительным маслом.

Если имеется течь из носа и слизистая набухла, то в ноздри впускают несколько раз в день 2% раствор протаргола по 2 капли в каждую ноздрю; при сильном набухании — раствор, адреналина.

1—2 раза в шестидневку больным за исключением самых тяжелых полезны теплые (37°) ванны или обтирания кожи теплой водой с водкой. У тяжелобольных применяется подкладной резиновый круг под поясницу, необходим тщательный уход за кожей во избежание пролежней.

При дифтерии конъюнктивы глаза повязка накладывается не на больной глаз, а на здоровый, чтобы предохранить его от заражения. Больной глаз промывают раствором борной кислоты или 0,85% раствором NaCl, на конъюнктиву закладывают 1—2% ксероформную мазь.

Продолжительность пребывания ребенка в постели зависит от формы заболевания и состояния сердца — при обычных формах не менее 2—3 недель, а при токсических и осложненных случаях — значительно больше в зависимости от клинических данных.

Больному должен быть обеспечен покой.

Дети, больные тяжелой формой дифтерии с явлениями сердечной слабости, не должны садиться; их необходимо поить и кормить в лежачем положении и всячески оберегать от излишних волнений и манипуляций.

Мочиться и испражняться они должны в подкладное судно. При запорах прибегают к клизме.

При тяжелых токсических формах дифтерии наряду с сывороткой необходимо вводить внутривенно гипертонический раствор глюкозы (25—40% в количестве 10—30 мл в зависимости от возраста) и давать витамины в виде никотиновой кислоты (0,01—0.02 два раза в день) и аскорбиновой кислоты (0,1—0,2 три раза в день) в течение 2—3 недель; некоторые авторы рекомендуют введение с первых дней болезни стрихнина.

При лечении миокардитов основное значение имеет строжайший физический и психический покой, внимательный уход и большая осторожность при проведении всех лечебных процедур. Назначение лекарственных сердечно-сосудистых средств должно проводиться в соответствии с показаниями и с учетом патогенеза наблюдающихся расстройств. Помимо глюкозы, предпочтительнее применять вместо камфары кардиамин, по установленной для детского возраста дозировке. Рекомендуется также стрихнин.

Стрихнин применяется также при осложнении параличами. В этих случаях следует применять и витамин В, (0.005 два-три раза в день). Препараты наперстянки ввиду частого наличия при дифтерийном миокардите нарушения функции проводимости сердца применять не следует.

Сывороточное лечение дифтерии. При лечении дифтерии применяют специфический метод — введение противодифтерийной сыворотки (дифтерийного антитоксина).

Метод сывороточного лечения дифтерии был предложен Берингом в 1890 г. Сыворотка готовится путем постепенной иммунизации лошадей повышающимися дозами дифтерийного токсина.

Через известные промежутки времени у таких лошадей берется кровь, отделяется сыворотка, в которой и определяется путем опытов на свинках количество антитоксина в 1 мл. Это количество называется «антитоксической единицей» (AE) и количество единиц обозначается на отпускаемых для лечения ампулах.

В ампуле обычно бывает 5000—10 000 AE. Сыворотка, таким образом, дозируется не кубическими сантиметрами, а антитоксическими единицами и является титрованной антитоксической сывороткой.

Ее действие заключается в том, что антитоксин связывает в организме выделяемый дифтерийной палочкой ядовитый токсин, действием которого, как говорилось, и вызываются известные нам проявления дифтерии — налет, отек клетчатки, общие явления отравленности, явления стеноза гортани, миокардит, параличи.

Дифтерийный токсин действует чрезвычайно быстро и сильно, нанося часто непоправимый вред клеткам организма, поэтому задачей сывороточного лечения является введение антитоксина как можно быстрее в достаточных дозах и таким способом, который обеспечивает быстрейшее всасывание сыворотки.

Сыворотка должна вводиться всем больным, как только поставлен диагноз.

Диагноз дифтерии должен ставиться клинически; бактериологические исследования должны служить лишь подтверждением клинического диагноза. Это часто забывается и иногда, несмотря на ясные признаки тяжелой дифтерии с отеком шейной клетчатки, сыворотка не впрыскивается из-за отсутствия роста дифтерийной палочки. Отрицательные посевы при ясных клинических проявлениях не должны задерживать введения сыворотки — это может иногда стоить больному жизни.

Кроме того, не следует без разбора при каждой выпотной ангине (с налетом) вводить сыворотку «на всякий случай» — сывороточная болезнь является не вполне безобидной, особенно при повторных впрыскиваниях; поэтому диагноз нужно ставить продуманно, учитывая все данные анамнеза, статуса и эпидемиологии.

Однако при подозрении на токсическую или распространенную форму дифтерии или на дифтерийный круп сыворотка должна вводиться до получения результатов лабораторного исследования.

В части случаев уже при непосредственном исследовании мазка из тампона со слизью можно обнаружить дифтерийные палочки; желательно поэтому, как правило, просматривать эти «предварительные мазки» (так называемое бактериоскопическое исследование).

Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование, результаты которого получаются из лаборатории обычно через 12—24 часа, а иногда и через 2 суток. Поэтому следует рекомендовать шире использовать метод ускоренной бактериологической диагностики, заключающийся в том, что-забор материала производят специально заготовленным влажным сывороточным тампоном, который в стерильной пробирке ставят в термостат на 4—6 часов, после чего мазок из этого тампона просматривают под микроскопом. Положительный ответ может быть получен уже через 4—6 часов.

За последние годы в качестве вспомогательного метода, применяемого в целях быстрой диагностики дифтерии, получила апробацию теллуритовая проба. При этой пробе, которая производится непосредственно на больном, налет в зеве или в носу смазывают тампоном, пропитанным бесцветным 2% раствором теллурита калия; во всех случаях дифтерии при этом в течение 5—10 минут наступает почернение или посерение налета. Отсутствие потемнения через 15 минут говорит против дифтерии. В 10—20% положительная теллуритовая проба наблюдается и при некоторых других ангинах (ангина Симановского, грибковая ангина).

Как показывают многочисленные наблюдения, возможно раннее начало серотерапии дифтерии, особенно токсических форм ее, и крупа является основой эффективности лечения и снижения летальности от дифтерии.

В особо тяжелых случаях (например, при гипертоксической, геморрагической форме) своевременность лечения следует измерять не днями, а часами.

Сыворотка может вводиться под кожу внутримышечной внутривенно.

Наиболее простым, широко распространенным и весьма действенным способом, при котором сыворотка очень быстро всасывается, является внутримышечный способ, который и следует всегда применять. Сыворотку при этом обычно вводят в толщу разгибательных мышц бедра.

При подкожном применении всасывание идет гораздо медленнее, вследствие чего этот способ почти не применяют.

При внутривенном способе возможен анафилактический шок; при этом способе обычно применяют сыворотку, лишенную консервирующих веществ.

Дозировка зависит от тяжести случая. В более легких случаях (островчатая, локализованная форма дифтерии зева, дифтерия носа, дифтерия раны) применяют начальную дозу — 5000—10000 AE.

В ряде случаев этого бывает достаточно, но часто приходится вводить сыворотку и в следующие дни, сначала в таких же, а потом в пониженных дозах повторно (пока не исчезли налеты и общие явления) в количестве примерно 10000—15000 AE за все время болезни.

В случаях средней тяжести (распространенная дифтерия, круп без явлений стеноза, дифтерия половых органов и более распространенная дифтерия ран, нетяжелая форма дифтерии глаза) вводят начальную дозу — 10000—20000 AE. Применяют повторные ежедневные введения сначала в тех же, а потом в понижающихся дозах, так что общее количество препарата за все время болезни достигает 25000—30000—50000 AE.

В тяжелых случаях (дифтерия с отеком шейной клетчатки, тяжелые случаи крупа с явлениями стеноза, тяжелая дифтерия глаза, обширные поражения при дифтерии половых органов) требуется применение больших доз повторно 2 раза в день в первые дни, а затем один раз в день, пока не исчезнут налеты, отек, явления стеноза, общие явления интоксикации.

Начальная доза — 15000—30000 AE, которую в наиболее тяжелых случаях вводят 2 раза в день. Затем эту же дозу вводят один раз в день, а потом дозу снижают, так что общее количество сыворотки в тяжелых случаях за все время болезни при ежедневных впрыскиваниях доводят до 50000—150000 AE.

В запущенных случаях (после 3-го дня) дозу сыворотки увеличивают.

Развившаяся сывороточная болезнь не служит препятствием к введению сыворотки. Прекращать введение сыворотки в связи с сывороточной болезнью приходится лишь в случаях очень тяжело протекающей сывороточной болезни; во всяком случае желательно ввести всю необходимую дозу сыворотки в течение первых 4—6 дней болезни — до начала сывороточной болезни.

Во время сывороточной болезни, если она слабо выражена, сыворотку вводить можно, но лучше вводить ее под кожу. Рекомендуется добавлять к ней адреналин (в разведении 1:1000) по 0,5—1 мл на дозу.

Если в анамнезе есть указания на введение больному когда-то ранее сыворотки, то, принимая во внимание, что при повторных введениях создается опасность анафилактических реакций, обязательно нужно применять способ Безредки, который заключается в том, что за 1,5—2 часа до введения сыворотки больному вводят в мышцу 1 мл сыворотки, а уже затем через указанный срок — все необходимое количество. Способ Безредки желательно применять во всех случаях серотерапии.

Этот метод десенсибилизации организма предохраняет от появления шока, тяжелых немедленных реакций и значительно снижает тяжесть проявления сывороточной болезни.

Рекомендуется применение диализованной сыворотки, очищенной от балластных белков, и более концентрированной, с высоким содержанием антитоксина в 1 мл.

В последние годы в России стала изготовляться очищенная сыворотка «диаферм» (диализованная и обработанная ферментом); применение ее показало высокую эффективность, уменьшение процента сывороточных реакций в 2,5 раза, легкое и кратковременное их течение.

Лечение дифтерийного крупа. Крупозных больных необходимо помещать в тщательно и повторно проветриваемые палаты (с открывающимися фрамугами и окнами). Необходимо организовать очень внимательное наблюдение опытного персонала за поведением больного, создать больному обстановку покоя и тишины. Для предупреждения стеноза, в большой мере связанного со спазмами гортани, при беспокойстве ребенка применяют снотворные и успокаивающие средства — бром, бромурал.

Приносят облегчение горячие общие (38—39°) и местные (ножные) ванны, горячее питье.

Рекомендовавшееся в прежние годы помещение больных крупом в специальные паровые комнаты в последние годы не применяется.

При подозрении на пневмонию и для лечения уже развившейся пневмонии необходимо проведение сульфамидотерапии и пенициллинотерапии.

При правильном уходе и своевременном сывороточном лечении удается в ряде случаев предупредить развитие тяжелого стеноза, что позволяет нередко обойтись без оперативного вмешательства. В других случаях процесс все-таки развивается, и нельзя спасти больного без оперативного вмешательства, которое заключается в том, чтобы не допустить удушения больного, что и достигается введением особых трубочек в гортань или трахею с помощью интубации и трахеотомии.

Интубация. Показанием к интубации служит переход второй стадии стеноза в третью, когда больной не в состоянии справиться с наступающей асфиксией: появляются глубокие втяжения яремной и подключичных ямок, эпигастрия, выпадение пульса, цианоз, холодный пот, резкое беспокойство и выражение страха.

Операция заключается во введении в гортань через рот при помощи особого инструмента-интубатора металлических трубочек, дающих свободный путь для вдыхаемого воздуха. Операция бескровна, в умелых руках приносит быстрое облегчение больному и спасает его жизнь.

Инструмент состоит из: а) ингубатора, посредством которого трубочка вводится в гортань, б) набора различной величины трубочек, в) экстубатора, которым трубочка удаляется из гортани при экстубации, и г) роторасширителя. Трубочка имеет на конце утолщение, которым она удерживается на голосовых связках в гортани. В головке имеется отверстие, через которое продевается шелковинка. В то время, когда трубочка лежит в гортани, шелковинка выводится изо рта, перекидывается за ухо и укрепляется на щеке пластырем. При экстубации трубочка удаляется за эту шелковинку.

На трубочке указан номер, соответствующий возрасту ребенка.

Техника интубации. Ребенка плотно (с руками) завертывают в простыню. Первый помощник садится на стул, берет к себе на колени завернутого ребенка, удерживая коленями его ноги, а руками удерживает за плечи, прижав к груди так, чтобы ребенок оставался неподвижным, с лицом, обращенным к врачу. Второй помощник становится сзади и обеими руками удерживает голову ребенка, одновременно прижав к щеке введенный в рот ребенка роторасширитель. Голову надо удерживать прямо, без наклона вбок или назад (рис. 51).

Врач садится против ребенка на стул, вводит левый указательный палец в рот ребенка и по корню языка доходит до надгортанника, прижимает его к корню языка, и, нащупывая вход в гортань, правой рукой посредством интубатора вводит трубочку через голосовую щель в гортань. Если трубочка введена правильно, то слышен характерный шум проходящего при вдохе через нее воздуха, появляется кашель и нередко выхаркивается слизь и обрывки пленок. Интубатором и указательным пальцем левой руки трубочка опускается в гортань так, что головка ложится на голосовые связки. После этого интубатор вынимают изо рта, снимают роторасширитель и ребенка кладут в постель, причем у него остается выведенная через рот нитка, которая, как уже говорилось, укрепляется на щеке. Чтобы ребенок не мог вынуть за нитку трубочку, на руки его накладывают шинки.

Трубочка оставляется в гортани в течение 2 суток, затем ее вынимают за нитку. Этого времени обычно достаточно, чтобы сыворотка подействовала и расплавила пленки в гортани, и, когда трубочку вынимают, в значительном числе случаев дыхание бывает уже достаточно свободным. Однако иногда через некоторое время стеноз снова усиливается, и приходится повторно интубировать больного 2—3—4 раза); в таких случаях говорят, что больной «не отдает» трубочки.

При невозможности добиться окончательно эффекта, — чтобы ребенок мог дышать без трубки, приходится прибегать к вторичной трахеотомии, так как повторные интубации и длительное пребывание трубочки в гортани могут вызвать осложнения; к этим осложнениям относятся: а) пролежни на слизистой гортани, в результате которых получается опять усиление стеноза и создается заколдованный круг — когда ребенок не может дышать без трубочки и возникает необходимость повторить интубацию, при которой, однако, пролежни усиливаются; б) образование так называемого «южного хода, когда врач, не попав трубочкой в гортань и употребляя известное насилие при введении, прорывает слизистую и вводит трубочку под слизистую оболочку куда-либо в бок от среднего положения. В результате эффекта от интубации не получается, развивается асфиксия, в силу чего необходимо немедленно произвести трахеотомию.

Трахеотомия — кровавая операция, заключающаяся в разрезе трахеи с последующим введением через разрез трахеотомической трубки, соответствующей возрасту ребенка, которая остается также несколько дней, пака налеты в гортани не начнут исчезать под влиянием сыворотки.

Трахеотомию иногда приходится делать первично, не прибегая к интубации, что бывает показано в очень запущенных случаях с тяжелыми явлениями нарастающей асфиксии, а также, как уже говорилось, и при ложном ходе, неудачах, при ряде повторных введений интубационной трубочки, в случаях появления рвоты при каждой попытке к интубации, при токсической дифтерии с большим отеком зева и носоглотки, когда интубация не облегчает дыхания вследствие отека выше трубки; вторичную трахеотомию делают в случаях, когда ребенок «не отдает» трубочку и требуются все новые и новые интубации или, наконец, когда он постоянно выхаркивает трубочку. Интубацию нельзя делать также при тяжелых пролежнях гортани, а также при нисходящем крупе. Во всяком случае при интубации всегда должны быть наготове трахеотомный набор и подушка с кислородом.

Уход за ребенком после интубации. Необходимо внимательно следить за дыханием ребенка. В случае закупорки трубочки слизью или пленкой сестра сама должна удалить трубочку за нитку и тотчас же вызвать врача. Если ребенок выхаркнет трубочку или перекусит нитку, нужно немедленно вызвать врача. В последнем случае врач удаляет трубочку посредством экстубатора. Кормят ребенка, как уже говорилось, полужидкой пищей.

Уход за ребенком после трахеотомии. Необходимо наблюдать, чтобы трубочка была правильно фиксирована на шее тесемками; менять фартучки под трубочкой и марлевый бинт, которым закрыто отверстие трубочки, время от времени прочищать внутренность трубочки от слизи чистым стерильным перышком.

Профилактика дифтерии. Необходима ранняя диагностика и изоляция больного. В помещении производится дезинфекция. Все случаи подозрительных ангин и ларингитов, кровянистых выделений из носа должны быть проверены бактериологически. Особенно это важно по отношению к детским коллективам, где изоляция, дезинфекция и карантин должны проводиться с особой тщательностью.

В случае заноса дифтерии в коллектив производят поголовные посевы из зева и носа всех детей и реакцию Шика. Дети-бациллоносители, особенно с положительной реакцией Шика, изолируются и берутся под особый надзор.

Из больницы ребенка выписывают лишь по исчезновении всех клинических проявлений болезни и при двукратном бактериологическом контроле на дифтерийную палочку.

Несмотря на множество средств и методов, предложенных для борьбы с дифтерийным бациллоносительством (применение генцианвиолета, пиоцианазы, эритрина, пенициллина, перацетина, бактериофага, кварца, рентгеновых лучей и др.), ни один из них не может быть признан достаточно эффективным.

Ускорение очищения от палочек дифтерии при длительном их ношении может быть достигнуто лишь путем поднятия общей сопротивляемости организма (хороший режим, аэрация, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, особенно витамина С).

Специфическая иммунизация. Метод пассивной иммунизации путем введения противодифтерийной сыворотки детям, соприкасавшимся с дифтерийным больным и при проверке оказавшимся носителями дифтерийной палочки и имеющим положительную реакцию Шика, хотя иногда и применяется, но он недостаточно надежен и невыгоден, так как дает кратковременный иммунитет, всего на 1—3 недели, и создает у ребенка состояние повышенной чувствительности.

К нему можно прибегнуть лишь в исключительных случаях, при невозможности обеспечить надлежащее медицинское наблюдение за контактировавшими (удаленные от медицинского участка населенные пункты).

Гораздо более надежен метод активной иммунизации путем прививок анатоксином. Последний является неядовитой разновидностью токсина и представляет собой токсин, обработанный формалином, в силу чего он теряет свои токсические свойства, но при подкожном впрыскивании вызывает образование антител.

Иммунизацию анатоксином проводят в виде двукратной вакцинации с интервалами в 20—30 дней (дозы анатоксина — 1 и 2 мл), однократной первичной ревакцинации через 3—6 месяцев (доза 1 мл) и троекратных ревакцинаций (в той же дозировке анатоксина) в возрасте 3—4 лет, 7—8 лет и 11—12 лет (подробнее см. приложение).

Реакция Шика после прививок переходит обычно из положительной в отрицательную.

Громадный материал по активной иммунизации, накопленный в Советском Союзе и в зарубежных странах, показывает, что этот метод является весьма действенным для борьбы с дифтерией. Необходимо, чтобы прививке подвергались все здоровые дети, в первую очередь наиболее восприимчивые контингенты — дети в возрасте от 1 года до 8 лет.

Согласно приказу Министерства здравоохранения России № 273 от 9/VI1 1956 г., обязательным прививкам против дифтерии подвергаются дети с 5—6 месяцев жизни до 12 лет включительно, в возрасте же 13 лет и старше дети прививаются только при наличии эпидемических показаний в данной местности. При достаточно исчерпывающем охвате прививками детского населения эпидемии дифтерии не развиваются.

Заболевания дифтерией у привитых детей бывают реже и протекают легче.