Этиология. Дизентерийные заболевания вызываются группой родственных между собой палочек. Палочка дизентерии была впервые выделена в чистой культуре Григорьевым, позднее она была детально изучена японцем Шига и немцем Крузе и стала называться палочкой Шига-Крузе, а следует называть ее палочкой Григорьева-Шига. В дальнейшем было доказано существование и других видов дизентерийных палочек, из которых наибольшее значение имеют палочки Флекснера, Зонне, Гисса, Шмиц-Штуцера и Ньюкестля. Общие свойства дизентерийных палочек таковы: все они неподвижны, обесцвечиваются при окраске по Граму, хорошо растут на обычных средах. Отличаются они друг от друга способностью расщеплять различные углеводы, по реакции агглютинации специфическими сыворотками и по различной токсичности. Так, палочки Григорьева-Шига разлагают глюкозу и левулезу, выделяют весьма ядовитый экзотоксин. Другие же виды палочек не обладают этими способностями, и токсическое их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Клиническое, микробиологическое и эпидемиологическое изучение отдельных заболеваний и вспышек дизентерии показало, однако, что далеко не всегда имеется прямая связь между токсичностью микроба в культуре и действием его на организм больного. Ряд моментов, и в первую очередь состояние и условия жизни организма в значительно большей степени, чем свойства микробов, оказывают влияние на степень и характер проявлений дизентерийной инфекции.

Эпидемиология. Дизентерийные заболевания встречаются во всех странах во все времена года. Распространение дизентерии и ее вспышки тесно связаны с плохими санитарнобытовыми условиями жизни населения. Такие эпидемии наблюдались во время войн, в связи с голодом и стихийными бедствиями, при скоплении большой массы людей в неблагоприятных условиях, при отсутствии водопровода и канализации, хорошей питьевой воды и достаточного питания. Среди детей дизентерия дает значительное число заболеваний, поражая особенно часто маленьких детей в возрасте до 3 лет. Подъем эпидемий приходится на лето и осень (июль — сентябрь), что связано с большей возможностью порчи продуктов в летнее время, главным образом молока, с разносом инфекции мухами, перегревом ребенка.

Источником инфекции являются испражнения больного дизентерией или носителя дизентерийных палочек. Загрязнение ими рук, пищевых продуктов, предметов ухода приводит к распространению заболеваний. Весьма опасны в эпидемиологическом отношении больные с легкой, стертой формой дизентерии, остающейся нередко нераспознанной, а также больные с затяжным течением дизентерии, которые, давая атипичную картину, являются резервуаром вируса и могут обусловить вспышку заболеваний.

Патогенез и патологическая анатомия. В патогенезе и течении дизентерии нарушения со стороны нервной системы играют первенствующую роль. Это доказывается клиническими наблюдениями, а также анатомическими и экспериментальными данными. Дизентерийный токсин — это нейро-сосудистый яд. Действие его, воспринимаемое нервными рецепторами, передается на высшие отделы центральной нервной системы, изменения регулирующей деятельности которой и обусловливают все многообразие функциональной патологии при дизентерии. Дизентерийная палочка попадает через рот в кишечник, там размножается и выделяет ядовитый токсин, который всасывается в кровь и вызывает картину общей отравленности: повышение температуры, сердечную слабость, нервные явления в виде головной боли, иногда помрачения сознания и судорог. Токсин, выделяясь через лимфатические пути толстых кишок, вызывает в них воспаление, чаще всего фибринозного характера, — то более поверхностное (крупозное) в легких случаях, то фибринозно-некротическое, дифтеритическое — в тяжелых. Эти воспаления и вызывают известные тяжелые симптомы со стороны кишечника. Лишь в очень легких случаях воспаление может быть катаральным. Такого рода воспаление чаще наблюдается у детей раннего возраста.

Во внутренних органах (в сердце, печени, почках) наблюдается перерождение, вызванное токсикозом. После перенесенной болезни остается временный иммунитет, который создается только по отношению r одному виду дизентерийных палочек и не распространяется на другой.

Клиника. Инкубационный период длится 1—7 дней. Болезнь может начаться различно. В одних случаях начало бурное, с высоким подъемом температуры, головной болью, рвотой, иногда судорогами. Лишь через несколько часов, а иногда через сутки и больше появляются симптомы со стороны кишечника в виде жидкого стула со слизью и кровью.

В других случаях болезнь начинается не остро, общие явления выражены слабо, температура повышается незначительно, процесс сказывается постоянно усиливающимся расстройством кишечника — болями и частым слизистым, кровавым стулом.

На высоте процесса болезнь дает ряд характерных симптомов — общую отравленность и типичные явления со стороны кишечника.

Температура различна, но в общем очень высокие подъемы бывают редко. Иногда даже самые тяжелые формы протекают с низкой температурой. Наблюдается общая разбитость, сонливость, головные боли, у маленьких детей — беспокойство; в тяжелых случаях — судороги и потеря сознания. Пульс учащен; чем тяжелее процесс, тем это учащение сильнее и держится дольше. В крови — различной силы гиперлейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Очень быстро, особенно в тяжелых случаях, наступают обезвоживание и потеря тканями тургора; черты лица заостряются, глаза западают, кожная складка не расплавляется. Слизистые сухи, язык обложен.

Характерным изменением стула является отсутствие каловых масс при наличии в нем слизи и крови. Чем тяжелее случай, тем быстрее появляется кровь и быстрее исчезает кал, заменяясь слизью.

В самых тяжелых случаях стул напоминает кофейную гущу или мясные помои с мелкими обрывками слизи.

Появляются боли в виде схваток, вызывающие позыв на низ и сопровождающие дефекацию (тенезмы), а в тяжелых случаях —постоянные тянущие боли в животе.

Живот при ощупывании втянут, болезнен. Кишки прощупываются, в виде болезненных тяжей (спазм). Этот симптом, чаще определяемый в области сигмовидной кишки, наблюдается преимущественно у детей более старшего возраста и весьма редко отмечается у маленьких детей.

Нередко быстро развивается зияние заднего прохода, через открытый сфинктер которого видна отечная, воспаленная слизистая прямой кишки; в дальнейшем может наступить выпадение прямой кишки (prolapsus recti).

Течение и формы. Диагностика. Дизентерия может дать самые разнообразные по тяжести и течению формы, начиная от легких до чрезвычайно тяжелых или дающих картину резкой интоксикации, могущей привести к смерти больного в 1—2 дня (гипертоксическая форма), или же сопровождающихся обширным некротическим процессом в кишечнике; наряду с кратковременным, абортивным, течением наблюдается и затяжное, длительное течение болезни.

Диагностика дизентерии при нетипичных случаях, особенно при так называемых стертых и диспептических формах, у детей раннего возраста может представлять значительные трудности.

Бактериологический диагноз ставится путем высевания дизентерийных палочек из испражнений больного на питательные среды, диференцировки их на сахарных средах и агглютинации соответствующими агглютинирующими сыворотками.

Трудность бактериологической диагностики заключается в том, что дизентерийная палочка высевается далеко не постоянно и только при очень тщательной методике, когда испражнения сохраняются в тепле и быстро засеиваются на питательные среды (лучшей средой является предложенный в последние годы бактоагар Ж).

Положительные находки при высеве в обычных больничных условиях составляют 20—30%, однако при правильной технике набора материала и тщательности лабораторных исследований частота положительных результатов доходит до 60—70%.

Все же следует подчеркнуть, что диагноз должен основываться главным образом на клинических и эпидемиологических данных. Отсюда всякий острый, особенно развивающийся в летнее время, колит с явлениями (хотя бы и не резкими) интоксикации, со слизью и кровью или даже только со слизью должен быть отнесен к группе дизентерии независимо от отрицательных результатов посевов. Большой процент положительных данных и уже в ранние периоды процесса дает реакция агглютинации.

Конечно, к дизентерии должны быть отнесены также все, даже легкие случаи с высевом дизентерийной палочки. При наличии легких случаев заболеваний, встречающихся в виде очага (в отдельных коллективах, среди населения одного дома и т. д.), диагноз дизентерии также весьма вероятен. Это в высокой степени важно для того, чтобы принять в таких случаях профилактические и противоэпидемические меры, особенно в коллективах.

Из других лабораторных методов, имеющих немаловажное значение при диагностике дизентерии, широко применяются копрологические исследования (микроскопическое исследование испражнений) и реакция агглютинации (так называемый сдизентерийный Видаль»).

В некоторых случаях при затяжном течении поноса со слизью в кале при микроскопическом исследовании обнаруживаются амебы (амебная дизентерия) или же лямблии (лямблиоз). Микроскопическое исследование кала на эти простейшие имеет большое значение при дифференциальном диагнозе бациллярной дизентерии.

В случаях средней тяжести все симптомы развиваются в течение 3—4 дней, болезнь тянется 2—3—4 недели.

Проявления начальной интоксикации (с 4—5-го дня, иногда и раньше) начинают исчезать. В результате интоксикации остаются, однако, весьма характерные для дизентерии явления: с 5—6-го дня (в тяжелых случаях позднее) развивается брадикардия (замедление пульса) и некоторое, довольно отчетливое, падение кровяного давления. К концу 2-й или к началу 3-й недели работа сердца приходит к норме.

В начале болезни в испражнениях слизь и кровь примешиваются к калу, затем кал исчезает совершенно, а потом при начале выздоровления он появляется снова. Чем тяжелее случай, тем дольше тянется период, когда каловых масс нет совершенно. Число испражнёний в случаях средней тяжести — 15—30 раз в сутки. В дальнейшем они урежаются, становятся постоянно оформленными, лишаются патологических примесей. Одновременно с этими явлениями уменьшаются боли и тенезмы и начинается выздоровление. Долго остается упадок питания и нередко, особенно у маленьких детей, пониженный тургор кожи.

В легких случаях интоксикация выражена очень слабо, стул не очень част (5—10—15 раз), кал часто не исчезает совершенно, примесь крови невелика, самостоятельных болей нет, тенезмы несильные, сердечно-сосудистые расстройства невелики. Осложнений часто не бывает совсем, питание нарушено слабо, тургор мало страдает. Продолжается болезнь 5—8—10 дней.

Тяжелые случаи дизентерии дают различную картину болезни.

В одних случаях (первая группа — тяжелая форма А по классификации) преобладают резко выраженные явления общей интоксикации при относительно умеренных проявлениях со стороны кишечника. Здесь на первый план выступают тяжелые нервные явления. Болезнь начинается бурно, с высокой температуры, затемнения сознания, бреда, судорог. Быстро развивается слабость сердца, сосудистая недостаточность. падение пульса, кровяного давления, цианоз, похолодание конечностей, черты лица заостряются, глаза западают, язык и губы становятся сухими, резко падает общий тургор тканей. При этом наблюдается частый слизисто-кровянистый стул, зияние заднего прохода. В самых тяжелых случаях этой группы (гипертоксических) уже в первые дни болезни может наступить смерть при явлениях коллапса.

В других же случаях под влиянием комплекса лечебных мероприятий постепенно наступает дезинтоксикация и болезнь принимает более благоприятное течение, при котором, однако, не исключается возможность развития осложнений.

Во второй группе (тяжелая форма Б), помимо общей интоксикации, не достигающей такой степени, как описано выше, на первый план выступают тяжелые «местные» (кишечные) явления: чрезвычайно частый («без счета») стул, имеющий вид кофейной гущи, сильное жиление, мучительные тенезмы и боли в животе, зияние заднего прохода, иногда раннее выпадение прямой кишки. Температура в этих случаях чаще дает неправильные и высокие волны, напоминая температуру при тифе и паратифе.

Для исключения этих заболеваний требуется повторное тщательное бактериологическое исследование испражнений, а позднее — производство реакции агглютинации (реакция Видаля).

При этой форме чаще и быстрее, чем при первой, могут развиться осложнения: воспаление легких, отит, антрит, мастоидит, выпадение прямой кишки, пролежни, высыхание и язвы роговицы глаза, язвенные и гангренозные стоматиты, нома, нередко общие явления сепсиса. Предсказание в этих случаях всегда серьезное, нередки смертельные исходы, обычно в более поздние дни болезни — на 10—15-й день и позднее. Однако при использовании современных методов лечения ряд этих тяжелых случаев заканчивается выздоровлением.

Наконец, третья группа (тяжелая В) по картине клинических проявлений является смешанной, соединяя симптомы общих описанных выше групп, и должна быть отнесена к наиболее тяжелой форме дизентерии.

Следует отметить, что возникновение осложнений при тяжелой дизентерии является не только результатом общей интоксикации и тяжелых поражений кишечника, но связано с развитием особого состояния измененной реактивности (аллергии).

Аллергическое состояние нередко возникает и при более легких формах дизентерии, особенно у маленьких детей, и выражается в появлении на 8—10—15-й день вторичного токсикоза, проявляющегося в ухудшении общего состояния, часто повышении температуры, тахикардии, рвоте, учащении стула. На фоне этого легко присоединяются указанные выше осложнения. Иногда вместо обычной длительности болезни в 3—4 недели дизентерия принимает подострое течение (с длительностью до 1,5 месяцев) или затяжное, когда процесс затягивается на более длительный срок, причем он то затихает, то обостряется: после коротких промежутков почти с нормальным стулом опять появляются слизистые испражнения, в которых нередко находят дизентерийные палочки. Этот тип течения чаще всего бывает у ослабленных детей раннего возраста с дистрофией, рахитом, эксудативным диатезом. Затяжному течению способствует также навлоение вторичных инфекций (особенно гриппа, кори) и возникновение осложнений. Большую роль при этом играет несвоевременность начала лечения и неправильное его проведение. Длительное, иногда месяцами продолжающееся течение дало основание относить такие случаи к так называемой хронической дизентерии. Подобные больные представляют эпидемиологическую опасность в отношении распространения инфекции, поэтому они подлежат изоляции и помещаются для лечения в специальные учреждения —санаторные ясли для больных так называемой хронической дизентерией.

Осложнения. Часть осложнений связана с действием токсина. Это — сердечные расстройства (инфекционное сердце), расстройства обмена с развитием дистрофии и различной степени гипо- и авитаминоза, с безбелковыми отеками, значительно реже — периферического типа параличи, серозные воспаления суставов (синовиты) и нефрозо-нефриты.

Другая часть связана со вторичной микробной инфекцией: отиты, антриты, мастоидиты, воспаление легких, фурункулез, стоматит (так называемое «септическое кольцо»).

Редкими осложнениями являются перитониты и серозные поражения суставов (синовиты). У маленьких детей нередки пиелиты. Частое осложнение — выпадение прямой кишки. Более легкие его проявления выражаются лишь некоторым выпячиванием слизистой при натуживании; тяжелые же — выпадением кишки целиком на несколько сантиметров.

Другим частым осложнением являются так называемые безбелковые отеки. Это осложнение наблюдается чаще в холодное время года и у истощенных детей, неправильно питавшихся (голодание качественное и количественное, авитаминозы). Сначала развивается пастозность тканей, а в более тяжелых случаях обширные общие отеки и водянка полостей. Причина — действие бактериальных токсинов из кишечника и продуктов неправильного обмена на эпителий сосудов и коллоиды клеток. Почка при этом не поражена, в моче белка нет. Осложнение очень упорное. В последние годы безбелковые отеки как осложнение после дизентерии встречаются значительно реже.

Весьма опасны также гангренозные стоматиты и водяной рак (нома), ведущий к тяжелым обезображиваниям лица и часто к смерти. У грудных детей наблюдаются тяжелые явления упадка питания (дистрофия).

Необходимо помнить еще об одном обстоятельстве. Иногда, как говорилось уже выше, случай, вначале не тяжелый, к 6—7-му дню дает значительное улучшение, но потом вдруг, как будто бы без причины, наступает ухудшение — снова усиливается общая отравленность, учащается стул, появляется рвота, возникают осложнения (отит, антрит, пиелит, пневмония), развивается тяжелое истощение, и ребенок может погибнуть. Эти обострения («волны») могут, особенно у маленьких детей, наступить и раньше, с 5—6-го дня болезни. Сыворотка при этом не оказывает эффекта. Причина этих обострений связана с аллергическими процессами, происходящими в организме (изменившейся реактивностью), вследствие чего развиваются новые «волны» процесса, подобно тому, как это наблюдается и при других инфекциях (скарлатина, корь).

Предсказание зависит от возраста и формы болезни; оно тем серьезнее, чем моложе ребенок, чем он более отягощен предшествующими заболеваниями, неблагоприятными условиями развития, дефектами во вскармливании и уходе, наличием гипотрофии и рахита.

Лечение. При лечении основным является правильная организация ухода, гигиенического режима и питания. Heобходим максимально чистый воздух в помещении, для чего надо постоянно проветривать помещение, а в летнюю погоду выносить ребенка на воздух. Это проветривание не должно, однако, вести к охлаждению больного. У больных дизентерией, особенно тяжелых, теплоотдача повышена, они легко охлаждаются, поэтому их надо держать в тепле, согревая грелками.

Весьма важно систематическое применение теплых ванн (37—38°); это также сохраняет тепло, охраняет кожу от заносов гнойной кокковой инфекции, к которой кожа больного весьма чувствительна, и улучшает обмен и потоотделение.

Тяжелобольной должен лежать на кругу, положенном на подкладное судно; позволять ему садиться для кишечных отправлений нельзя, так как это усиливает жиление и способствует выпадению прямой кишки. При болях и тенезмах — тепло на живот, горячие ванны (38—40°), диатермия на живот, применение аппликации озокерита.

Уход за кожей и слизистыми имеет громадное значение. Важно полоскание рта (2% раствор борной кислоты, слабый раствор марганцовокислого калия, кипяченая вода); слизистые оболочки (губы, язык) надо смазывать маслом. Маленьким детям, которые не могут полоскать рот, дают обильное питье.

При явлениях обезвоживания в тяжелых случаях, когда легко начинается высыхание конъюнктивы склеры, необходимо промывать глаза 0,85% раствором NaCl и пускать на конъюнктиву 2% ксероформную глазную мазь, рыбий жир или стерильное вазелиновое масло.

Диета. Необходимо тщательное и правильное питание больного с учетом его возраста, а также тяжести и периода болезни. Голодание (качественное и количественное) больного, которое иногда создается вследствие сильного ограничения питания и применения главным образом углеводистой пищи (отвары, кисели), приносит часто непоправимый вред, вызывая истощение, безбелковые отеки, ному. Питание должно быть полноценным и достаточным в отношении содержания белков, углеводов и жиров и большого количества витаминов, пища — легко усвояемой. Лишь в начальном, остром периоде при рвоте рекомендуется временно водная диета на 6—8 часов, а затем должен быть обеспечен достаточный подвоз воды и пищи.

В остром периоде можно давать молоко с отваром на 2/3 (2 части молока +1 часть 4—5% отвара + 3—5°/о сахара), концентрированный отвар (10%), кефир, кофе со сливками, манную (5—10%) кашу, простоквашу, творог, кисели, бульон, заправленный желтком.

После минования острого периода отравленности питание может быть проведено достаточно широко теми же блюдами, к которым можно добавлять мясные и овощные супы, заправленные протертыми овощами, крупой, фрикадельки в суп, нежирное рубленое мясо, белки яйца, сваренного вкрутую, сухари, компоты, запеканки, картофельное пюре.

Эту пищу можно назначать, несмотря на присутствие в стуле крови и слизи.

Вообще принцип питания больных дизентерией детей таков: надо кормить их, руководствуясь общим состоянием ребенка и аппетитом, а не стулом.

У грудных детей основным методом диететики является грудное кормление.

В очень тяжелых случаях при наличии выраженного токсикоза у детей раннего возраста (общее тяжелое состояние» многократная рвота, менинго-энцефалитические симптомы) требуется гораздо более осторожное назначение диеты (подобно тому, как это проводится по отношению к больным с токсической диспепсией): назначается голодная диета продолжительностью в 12—18, но не более 24 часов (в зависимости от состояния ребенка), во время которой дается жидкость из расчета 150 мл на 1 кг веса в виде кипяченой воды, чая, 5% раствора глюкозы, рингеровского раствора; в дальнейшем назначается охлажденное сцеженное грудное молоко малыми порциями через 2 часа по 10, 15, 20 мл с добавлением соответствующего количества жидкости. В дальнейшем, постепенно увеличивая количество пищи, можно 1—2 раза в день на короткое время приложить ребенка к груди (на 3—5 минут), уменьшить число кормлений до 8—7 раз в сутки и постепенно заменить сцеженное грудное молоко прикладыванием к груди

В случае, когда ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании и когда в распоряжении не имеется достаточного количества женского молока, оно заменяется смесями, преимущественно кислыми (В-кефир, В-рис кислый, пахтанье, разведения ацидофильного молока), которые даются сначала в количествах 1/2—2/3 обычных норм для данного возраста.

Ho эти ограничительные меры не должны быть длительными. Необходимо, как только это становится возможным, перейти к более полноценному питанию, чтобы не вызвать легко развивающейся дистрофии.

В период выздоровления дают каши, кисели, супы, рубленое мясо, белый хлеб; во все периоды, кроме самых первых дней, — витамины в виде соков и препаратов (аскорбиновая кислота 200—300 мг), витамина B1 — 5 мг и др., рыбий жир небольшими порциями (грудным, начиная с нескольких капель до одной чайной ложки, старшим — с одной чайной ложки). При таком методе кишечный процесс быстрее улучшается, истощение не развивается, осложнения реже.

В нетяжелых случаях дизентерии детям старше 1 года можно в начале болезни назначить протертые в виде каши свежие спелые яблоки в количестве 500—1000 г в день на 5—6 кормлений. Такая яблочная диета, даваемая при обильном питье в течение 1—2 дней, иногда дает заметное улучшение стула.