В последние годы наблюдается интенсивный рост частоты воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и эктоцервикса у женщин репродуктивного возраста. Среди гинекологических заболеваний воспалительные процессы половых органов бактериально-вирусной природы занимают 50—55 %. Изменилась структура возбудителей инфекционно-воспалительного процесса гениталий. Наряду с условно-патогенными микроорганизмами, не утратившими своего значения, резко участились патологические состояния, вызванные хламидиями, мико- и уреаплазмами, вирусами. Возросла частота таких дисбиотических состояний влагалища, как бактериальный вагиноз и кандидоз. Последний рассматривается нами как маркер неблагополучного влагалищного биоценоза и иммунодефицита. He утратили своего значения трихомонады, отмечается рост сифилитической и гонорейной инфекций.

Успехи в профилактике и лечении урогенитальной, как правило, смешанной вирусно-бактериальной инфекции непосредственно зависят от совершенства используемых методов диагностики, которые применяются не менее 2 раз при работе с пациентом — при идентификации возбудителей и при определении степени излеченности. По нашим данным, в результате проведения реакции ПИФ ГГ как моноинфекция протекала лишь у 22 % больных, в 78 % случаев были выявлены микробные ассоциации. У 46 % лиц выявлен паразитоценоз, обусловленный двумя возбудителями (в том числе хламидии были выявлены в 40 % случаев). Реже в мазках определяли гарднереллы, трихомонады, гонококки. У 27 % больных паразитоценоз был представлен тремя, у 5,2 % — четырьмя возбудителями. Причем чаще отмечалось сочетание хламидий с гарднереллами и грибами рода Candida. Полученные данные обосновывают необходимость тщательного бактериологического обследования больных ГГ с целью выявления сочетаний патогенных агентов, а также углубленного изучения патогенеза смешанных инфекций урогенитального тракта, что позволит проводить дифференцированную комплексную терапию ГИ.

Урогенитальным хламидиозом в мире поражено более 50 млн человек. В нашей стране урогенитальным хламидиозом ежегодно заболевает более миллиона человек. По данным М. А. Башмаковой (1990), хламидиоз встречается в 2—5 раз чаще, чем гонорея. Заболеваемость хламидиозом в Санкт-Петербурге в 2009 г. по сравнению с 2004 г. снизилась в 1,66 раза и достигла уровня 113,2 на 100 тыс. жителей.

Удельный вес хламидийных уретритов составил 30—70 %, цервицитов — 30—60 %. Гениталии 16 % беременных инфицированы С. trachomatis. Установлена этиологическая роль хламидий в 50—60 % случаев трубного бесплодия. Четверть случаев (24 %) офтальмопатологии и респираторных заболеваний у новорожденных и детей младшего возраста связана с хламидийной инфекцией. Хламидии из уретры выделяют у 89 % мужчин — половых партнеров женщин с различными воспалительными заболеваниями гениталий. Бессимптомные генитальные инфекции С. trachomatis обнаружены у 55 % женщин — половых партнеров мужчин, больных хламидиозом, и у 50 % мужчин — половых партнеров женщин, инфицированных хламидиями. Серьезные социальные и медицинские последствия хламидиоза гениталий — бесплодие, эктопическая беременность, прерывание беременности на ранних сроках, заболевания новорожденных и т. д., поэтому каждая беременная нуждается в обследовании на хламидиоз.

Важной проблемой остается инфицирование урогенитального тракта (УГТ) микоплазмами, которое регистрируется в 10—50 % случаев. По-прежнему высок уровень заболеваемости мочеполовым трихомониазом, в мире ежегодно инфицируется 170 млн человек. Следует учитывать, что хронический урогенитальный трихомониаз чаще является смешанным протозойно-бактериальным процессом, снижающим способность к воспроизведению потомства у женщин и мужчин. Трихомонады способны поглощать, но не переваривать практически всех известных возбудителей ИППП, способствуя тем самым их интратрихомонадной персистенции и транспорту, что создает проблемы при лечении.

Бактериальный вагиноз встречается у 20 % женщин детородного возраста. Бактериальный вагиноз — это заболевание, которое возникает в результате резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры и вызвано замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобактерии, анаэробными микроорганизмами Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Помимо гарднерелл, в вагинальном секрете женщин с бактериальным вагинозом обнаружены в большом количестве анаэробные бактерии: бактероиды, пепто-кокки, пептострептококки.

На начальных этапах патология УГТ может протекать бессимптомно. Половина инфицированных женщин не имеют клинических проявлений, которые зависят от вирулентности возбудителя, длительности его пребывания в организме, топографии поражений, выраженности местных и общих реакций макроорганизма. Следует отметить, что клинически бессимптомное (либо с наличием скудной симптоматики) течение хламидийной инфекции является не менее опасным, чем ее манифестные формы. Инфицированные пациенты, не подозревая о своем заболевании, являются эпидемиологически опасными и могут заражать своих половых партнеров. Кроме того, персистенция хламидий периодически прерывается неконтролируемой активизацией их цитопатогенного действия, может служить источником антигенной стимуляции иммунопатологии и приводить к патологическим изменениям в трубах и яичках. Чаще отмечаются поражения нижнего отдела УГТ. Так, при хламидиозе могут быть цервициты, наблюдаться характерные слизисто-гнойные выделения из половых путей.

Кольпиты нередко встречаются у больных трихомониазом, при грибковых и гарднереллезных поражениях. Беспокоят обильные влагалищные выделения, зуд в области половых органов, дизурические явления, пиелонефрит (20 %), возникает угроза прерывания беременности. В случае кандидозного поражения женщины жалуются на обильные или умеренные творожистые или сливкообразные выделения, зуд, жжение в области наружных половых органов, усиливающиеся в ночное время, неприятный запах.

Как мы уже отмечали ранее, необходимо использовать комплекс методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций, а именно; классические вирусологические, бактериологические, серологические, молекулярно-биологические (ПЦР, дот-гибридизация) методы, а также определять чувствительность патогенов к антибиотикам и противовирусным ХП. Такое обследование носит многокомпонентный характер и является дорогостоящим, поэтому особое значение приобретает расширенная кольпоскопия — высокоинформативный и доступный метод диагностики для выявления как манифестного, так и хронического, вялотекущего воспаления слизистой влагалища и эктоцервикса. Патогномоничными и для ВПГ-инфекции при расширенной кольпоскопии являются изменения слизистой оболочки эктоцервикса и верхней трети сводов влагалища с картиной мелкоточечного дискератоза по типу «манной крупы» (очень мелких белесоватых зон), хорошо заметных после обработки 3 % раствором уксуса и йоднегативных при проведении пробы Шиллера. Местом преимущественной локализации ВПГ в фазу ремиссии является верхняя треть влагалища и шейка матки. При манифестной форме инфекции происходит репликация ВПГ с образованием везикул и эрозий на коже и слизистых оболочках наружных половых органов.

Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек позволяет уточнить характер воспалительного процесса (очаговый, диффузный или фолликулярный кольпит), а также достоверно выявить трихомонадную и вирусную этиологию воспаления. Обнаружение причинных факторов наряду с возможностью топической диагностики позволит обеспечить своевременную и адекватную терапию.

По нашим данным, ВПГ на слизистых оболочках нижнего отдела гениталий часто сочетается с микоплазменно-хламидийной контаминацией, которая обычно дает скудную клиническую картину поражения (дискомфорт в области наружных половых органов в виде легкого жжения, увеличение количества выделений из влагалища). При этом методом расширенной кольпоскопии можно диагностировать отек вульвы в виде неровного сосочкового рельефа, особенно в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, с сероватым отделяемым в складках; во влагалище при хламидиозе — фолликулярный цервицит, мелкие просовидные высыпания на эктоцервиксе, особенно в зоне переходного эпителия, йодпозитивные при проведении пробы Шиллера. При микроскопии мазков, как правило, наблюдается большое количество лейкоцитов, а также патогномоничная для микоплазм и хламидий, соответственно, мелкопузырчатая и крупнопузырчатая вакуолизация цитоплазмы клеток.

Таким образом, микоплазменно-хламидийная инфекция вызывает изменения в эпителии не на уровне межклеточного взаимодействия, а участвует непосредственно в трансформации мембраны и цитоплазмы самой клетки, являясь протекторной контаминацией по отношению к вирусной инфекции. В случае трихомониаза кольпоскопия выявляет «очаговый кольпит», а при кандидозе — «диффузный кольпит». Ультразвуковая диагностика определяет изменения при герпесвирусных, микоплазменных и хламидийных ассоциациях: расширение цервикального канала и наличие в нем жидкости, уплотнения или отеки подслизистого слоя.

Особенностью современного течения всех урогенитальных инфекций является частое сочетание их друг с другом, а также с заболеваниями, вызванными другими микроорганизмами, многоочаговость поражения, малосимптомность, наличие тяжелых осложнений и сложность терапии. Смешанные инфекции среди заболеваний, передаваемых половым путем, выявлены в 52 % случаев, из них более трети имели сочетание трех и более возбудителей.