Лечение урогенитальных инфекций, вызванных хламидиями, микоплазмами и гарднереллами, представляет значительные трудности. Дело в том, что данные возбудители обладают не только высоким тропизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения, но и персистируют в особых мембраноограниченных зонах эпителия, что является предпосылкой для переживания возбудителями периода лекарственной терапии и может вести к неудачам в лечении. Это обусловливает применение не только этиотропных, но и патогенетических средств, учитывая возможность перехода заболевания в асимптомное и латентное состояние.

При лечении бактериальных инфекций, сопутствующих ГГ, необходимо учитывать ряд факторов: вид возбудителя и спектр его чувствительности к антибактериальным препаратам, фазу менструального цикла у женщин, наличие сопутствующих хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, длительность болезни и частоту рецидивов, дисбиоз половых путей и кишечника. Терапию вирусно-бактериальных инфекций (герпеса в сочетании с бактериальным заболеванием) следует начинать с назначения этиотропных средств, активных в отношении хламидий, микоплазм, трихомонад и других возбудителей. Эффективное лечение бактериальной (протозойной) инфекции нередко способствует наступлению ремиссии ГГ.

Терапия урогенитального хламидиоза (УГХ) должна включать назначение химиотерапии, иммуномодулирующих средств и восстановление микробного биоценоза мочеполового тракта и кишечника. Терапию УГХ делят на местную и общую.

Химиотерапия УГХ должна отвечать следующим требованиям:

— иметь высокую активность в отношении патогена, хорошую проницаемость и достаточную внутриклеточную концентрацию препарата, которая блокирует 4—6 циклов развития хламидий;

— низкая токсичность, для чего выбор препарата должен вестись с учетом сроков инфицирования и клинической картины, наличия моно- или микст-инфекции.

Возможен непрерывный курс антибиотикотерапии (один или два препарата посменно) либо «пульс-терапии», при хроническом хламидиозе — это три курса прерывистого лечения антибиотиком по 7 дней с последующим перерывом в 7 дней.

Однако необходимо учитывать, что чувствительными к антибактериальным веществам при хламидиозе являются только ретикулярные тельца в период активной жизни (а именно в это время они и недоступны, так как находятся за мембраной включения). Элементарные же тельца, которые являются метаболически неактивной формой внеклеточного существования хламидий, устойчивы к воздействию антибактериальных агентов, поэтому монотерапия антибиотиками малоэффективна. Между тем, если опираться на особенности биологии хламидий и вспомнить экспериментальные данные о том, что инактивированные нагреванием до 38 °C хламидии сохраняют жизнеспособность, но теряют свойство блокировать слияние лизосом с эндосомой, то можно использовать эти особенности в лечении. Патогенетически возможно при всех свежих, вялотекущих и хронических инфекциях нижних отделов мочеполового тракта применение пиротерапии, которая назначается до начала и в период применения антибактериальной терапии. Рационально использовать также менструальный цикл во время лечения антибиотиками.

Повышение температуры тела будет способствовать гибели части популяции вирусов герпеса, активации процессов фагоцитоза, выработке эндогенных интерферонов и вируснейтрализующих ингибиторов сыворотки крови.

Следующий момент, который может быть использован — это внеклеточное существование хламидий в форме элементарных телец. Они нечувствительны к антибиотикам, но чувствительны к антителам, цитокинам, ИФНу, ФНО, ИЛ-1 и комплементу, поскольку при хламидийной инфекции основной иммунный ответ индуцируют богатые цистеином белки наружной мембраны (60 кДа), синтезируемые в конце ростового цикла и определяемые только на внеклеточном элементарном тельце. Что касается ИФНу — цитокина, который высокоактивен в отношении элементарных телец — хламидий, то, к сожалению, известна лишь одна лекарственная форма на его основе — имукин. Доступные для практического использования интерфероны относятся, в основном, к а- и p-классам. Некоторые исследователи отмечают их неплохую эффективность при системном и местном применении. Терапия ИФНу должна быть весьма активной и продолжительной, так как малые дозы этого цитокина только индуцируют образование персистентных форм хламидий. Доказано, что хламидийная инфекция, хотя и вызывает выработку ИФНу (подобно вирусным инфекциям), но не достаточна для уничтожения микроорганизма.

В комплексной терапии УГХ (в том числе хронического) обосновано использование иммунокорригирующих средств при наличии ВИН. Клиническими признаками иммунодефицита можно считать наличие хронического воспаления, длительное рецидивирующее (частые рецидивы) течение заболевания, неэффективность этиологического лечения.

При лечении хламидиоза используют индукторы ИФН, способствующие синтезу эндогенных а- и у-ИФН. В частности, нами с успехом применялись амиксин, ликопид, циклоферон, неовир, кагоцел, являющиеся супериндукторами ИФН и других цитокинов.

Показано, что заметная активация комплемента, увеличение продукции антител происходит при использовании биологических и биофизических методов терапии — пиротерапии, локальной гипертермии, ультрафиолетового и лазерного облучения крови. Аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) проводились в первую фазу менструального цикла в количестве 3—5 процедур перед антибиотикотерапией. Авторы, основываясь на собственном опыте и учитывая данные литературы, убеждены в том, что терапия хламидийной инфекции должна использовать уникальные особенности биологии микроорганизма и патогенетического взаимодействия его с макроорганизмом, а именно: снимать блокирование лизосомного слияния, усиливать опсонизацию антителами внеклеточных элементарных телец, увеличивать интерфероногенез, активность комплемента и лизоцима. Только на фоне этих процессов будет эффективной и антибиотикотерапия.

Базисная и альтернативная антибактериальная терапия. При выборе конкретного антибактериального препарата учитывается клиническая форма заболевания (свежая — острая, подострая, латентная; хроническая — в фазе обострения и вне обострения), неосложненный или осложненный хламидиоз, эффективность ранее проведенной терапии, выделение резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя, возможность персистенции хламидий и существование L-форм, наличие сопутствующих инфекций УГТ, соматической патологии, состояние иммунитета при хроническом хламидиозе. В совокупности с указанными принципами выявление иммунологических нарушений поможет обосновать наиболее целесообразную индивидуальную комплексную терапию УГХ. Так, прогностически важными являются уменьшение количества CD3, СD4-лимфоцитов, снижение активности натуральных киллеров и функциональной активности фагоцитирующих клеток, ухудшение интерферонового 

статуса. Для повышения эффективности терапии перед началом основного лечения проводят иммунотропную терапию, коррекцию дисбактериоза и лечение ассоциированного трихомониаза.

Считается, что применение иммуностимуляторов является своеобразной провокацией, активизирующей работу макроорганизма и приводящей к изменению процессов, протекающих в микробной клетке. В результате такой провокации происходят активизация патогенной микрофлоры, трансформация из L-форм в переходные формы, размножение бактерий, в связи с чем появляется возможность для элиминации возбудителя антибиотиками. Это актуально, ибо в последнее время появляются сообщения о растущей устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.

Несмотря на то что молекулярные механизмы резистентности к макролидам и тетрациклинам еще до конца не изучены, наличие Tet-M, Tet-O (маркеров устойчивости к тетрациклинам) и Еrm-детерминантов (маркеров устойчивости к макролидам), определяемых с помощью ДНК амплификационных новых технологий, может служить показателем для выбора оптимальной антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза и микоплазмоза.

В связи с широким использованием антибиотиков в терапии УГИ существенно возросла устойчивость микроорганизмов к этим препаратам. Авторы определяли у 60 больных урогенитальными инфекциями наличие Tet-M, Tet-O и Еrm-детерминантов в ПЦР. Идентификацию выделенных штаммов УГ-хламидий и микоплазм проводили с помощью анализа последовательностей гена 16S рРНК. При обследовании женщин с хроническим эндоцервицитом частота обнаружения гена устойчивости к тетрациклинам была следующей: хламидиоз — 41,6 ± 7,3 %, уреаплазмоз — 25 ± 6,3 %, хламидийно-микоплазменная инфекция — 60 ± 7,3 %, хламидийно-уреаплазменная инфекция — 33,3 ± 5,3 %, микоуреаплазменная инфекция — 25 ± 6,4 % случаев. Анализ распространенности Erm-генов у женщин: хламидиоз — 14,7 ± 5,3 %, уреаплазмоз — 11,9 ± 4,8 %, хламидийно-микоплазменная инфекция 4,7 ± 3,15 %, хламидийно-уреаплазменная инфекция — 11,9 ± 4,8 %, микоуреаплазменная инфекция — 7,9 ± 4,6 % случаев.

Диагностика Tet-генов у возбудителей, выделенных у мужчин с хроническим неспецифическим уретритом, дала следующие резу

льтаты: хламидиоз — 33,3 ± 7,9 %, уреаплазмоз — 44,4 ± 8,4 %, хламидийно-микоплазменная инфекция — 16,6 ± 6,3 %, хламидийно-уреаплазменная инфекция — 22,2 ± 7 %, микоуреаплазменная инфекция — 40 ± 8,3 % случаев. Частота распространенности Erm-генов: хламидиоз — 17,9 ± 6,5 %, уреаплазмоз — 26 ± 7,4 %, хламидийно-микоплазменная инфекция — 7,9 ± 4,6 %, хламидийно-уреаплазменная инфекция — 5,2 ± 3,75 %, микоуреаплазменная инфекция — 2,6 ± 2,7 % случаев.

Авторы выделили две группы больных на основании контрольных обследований после лечения. Первая группа состояла из 45 больных, которых лечили с учетом результатов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. При устойчивости микробов к тетрациклинам назначали рокситромицин по 150 мг 2 раза в день, на курс 6,3 г (при хламидиозе и хламидийно-микоплазменной инфекции), на курс 3,0 г (при микоплазменных инфекциях); при устойчивости к макролидам — юнидокс по схеме: первый прием — 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 ч, на курс 4,2 г (при хламидиозе и хламидийно-микоплазменной инфекциях), 2,0 г (при микоплазменных инфекциях). Вторая группа включала 7 человек, которых лечили без учета чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Регресс клинических симптомов отмечен в конце 2-й недели терапии. В первой группе клинический эффект был у всех больных, у 37 человек — элиминация возбудителя в ПЦР (82 %). Во второй группе клинические жалобы имели место у 2 из 7 человек, 4 пациента пролечены адекватно, 3 — неэффективно, обнаружены хламидии в ПЦР (эффективность лечения 56 %). Повышение относительной пользы составило 46 %, повышение абсолютной пользы — 26 %. Таким образом, установлено повышение эффективности лечения УГИ при назначении этиотропной терапии с учетом лабораторных данных наличия генов устойчивости к антибактериальным препаратам.

Внедренный в практическое здравоохранение новый современный метод определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (тетрациклинам и макролидам) на основе выявления у возбудителей Tet- и Erm-генов в ПЦР по диагностической эффективности сопоставим с традиционным бактериологическим методом (культуральным), но позволяет сократить время проведения исследования до 7 ч вместо 7—10 сут. и расширить спектр исследуемых антибиотиков, что говорит о его практической и экономической значимости.

Применение СЭТ в комплексном лечении больных вирусно-бактериальными урогенитальными инфекциями обосновывается так называемым «бустер-эффектом». Так, улучшаются условия доставки этиотропных средств, а также доступность рецепторного аппарата клетки-носителя и возбудителя, что важно для противовирусных препаратов. Кроме этого, на фоне СЭТ на 20—40 % повышается концентрация антибиотиков в очаге воспаления, снижается выраженность побочных эффектов этиотропной терапии, уменьшается токсичность лекарственных средств, выражена гепатопротекция. В связи с этим мы рекомендуем начинать терапию вирусно-бактериальных инфекций с курса препаратов СЭТ и иммунотропных средств, что будет служить своеобразной важной основой (премедикацией) для последующей антибактериальной терапии.

Использование в СЭТ препарата вобэнзим (в сочетании с антибиотиками) у 26 больных урогенитальным уреаплазмозом дало также положительные результаты. При хламидийной инфекции полное излечение и улучшение на фоне вобэнзима отмечено у 93 % больных, этиологическое — в 74 % случаев (в контрольной группе — 78 и 35 % соответственно).