Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями 2014 г. определяют ожирение как гетерогенную группу наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме.

В эту группу входят:

— простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности;

— гипоталамическое ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом;

— ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и других заболеваниях);

— ятрогенное ожирение, вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов;

— моногенное ожирение, возникшее вследствие мутаций в генах лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типов, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора (тропомиозин-связанной киназы В);

— синдромальное ожирение при хромосомных и других генетических синдромах: Прадера — Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др.

Избыточное накопление жировой ткани в организме можно выявить при изучении состава тела: двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией, КТ, МРТ, гидростатической денситометрией, волюминометрией, воздушной плетизмографией, биоимпедансным анализом, методом инфракрасного отражения и др. Однако сложность, малая доступность и высокая стоимость отдельных инструментальных методов привели к тому, что в широкой практике для диагностики ожирения используются антропометрические методы: расчет избытка массы тела по росту для определенного пола и возраста, оценка суммы толщины кожных складок в разных частях тела, измеренных с помощью калипера, индекс массы тела (ИМТ), окружность живота (ОЖ) и другие методы.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков (2014) указывают, что наиболее информативным является определение ИМТ, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах. Доказано, что ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани в организме как у взрослых, так и у детей. Согласно классификации ВОЗ от 2004 г. у взрослых ИМТ, в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2 считается нормальным, избыточный вес диагностируется при ИМТ 25,00—29,99 кг/м2; ИМТ, равный 30—40 кг/м2, свидетельствует об ожирении, а более 40 кг/м2 позволяет говорить о болезненном (морбидном) ожирении.

Поскольку у детей в процессе роста меняется содержание жировой ткани в организме, ИМТ у них непостоянен: в первый год жизни он высокий, в период раннего детства (2—5 лет) снижен и затем постепенно увеличивается в период полового развития. В связи с этим обстоятельством в отечественной педиатрии долгое время ожирение и его степень диагностировались по классификации Ю. А. Князева: степень избытка массы тела по росту для определенного пола и возраста.

Современные Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков (2014) определяют избыточную массу тела и ожирение у детей по данным перцентильных таблиц, или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но и пол и возраст ребенка. Перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентиль; пользуются стандартными отклонениями -1, -2, -3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS. С учетом рекомендаций ВОЗ избыточную массу тела у детей и подростков определяют как от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ, а ожирение как +2,0 SDS ИМТ. Степени ожирения у детей также определяются по SDS ИМТ: SDS ИМТ 2,0—2,5 - I степень; SDS ИМТ 2,6-3,0 - II степень; SDS ИМТ 3,1-3,9 -III степень; SDS ИМТ > 4,0 — морбидное ожирение (MO).

Согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину у взрослых в третьем пересмотре (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, NCEP/ATP III) в модификации для детского возраста ИМТ > 85-го перцентиля у детей является одним из критериев метаболического синдрома (MC) — симптомокомплекса метаболических нарушений в организме, включающих висцеральное ожирение, инсулино-резистентность (ИР), артериальную гипертензию (АГ), атерогенную дислипидемию, гиперурикемию и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). Значение висцерального жира обусловлено тем, что адипоциты именно внутренностной жировой ткани посредством продукции ряда биологических молекул участвуют в патогенезе MC. Многочисленные исследования показывают, что такие показатели, как ОЖ, отношение ОЖ к бедрам и ОЖ к росту, более точно описывают распределение висцерального жира по сравнению с ИМТ. Экспертами Международной федерации диабета (IDF) рекомендуется использовать значение ОЖ > 90-го перцентиля в диагностике MC у детей с 10-летнего возраста.

В последние годы появились работы, доказывающие, что у взрослых не любое, а только абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ) > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин), отягощенное курением, повышает риск сердечно-сосудистых событий в 5,5 раза. Кроме того, в ряде исследований продемонстрировано, что показатели смертности взаимосвязаны не только с уровнем ИМТ, но и с этническими особенностями разных популяционных групп. На основании этих данных Американская ассоциация эндокринологов в 2014 г. ввела новый алгоритм диагностики ожирения, включающий в себя оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани и наличием и тяжестью осложнений, связанных с ожирением. Для диагностики ожирения было предложено использовать ряд дополнительных лабораторных, инструментальных и физикальных методов определения количества жировой ткани и выявления метаболически нормального ожирения (MHO) (metabolically healthy obese). Параметры MHO: ИМТ более 25; нормальные уровни холестерина, глюкозы крови и АД; сохранение чувствительности к инсулину; ОТ у мужчин менее 100 см, у женщин — 90 см; хорошая физическая форма (постоянные занятия спортом). Предлагается даже рассмотреть возможность изменения самого термина «ожирение» (например, хроническое заболевание жировой ткани — adiposity — based chronic disease (ABCD)).

По современным представлениям, ожирение ассоциировано не только с MC, но и с поражением целого ряда органов и систем. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями 2014 г. вводят в классификацию ожирения целый раздел, включающий наличие коморбидных состояний и осложнений ожирения у детей:

— нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак, ИР);

— НАЖБП (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния);

— дислипидемия;

— АГ;

— сахарный диабет 2-го типа (СД);

— задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит);

— ускоренное половое развитие;

— гинекомастия;

— синдром гиперандрогении;

— синдром апноэ;

— нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.);

— желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям у взрослых отнесены: MC, предиабет, СД 2-го типа, дислипидемия, АГ, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться.

В то же время следует отметить, что спектр ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний гораздо шире, что позволяет рассматривать ожирение у детей и взрослых как мультидисциплинарную проблему. Одновременно с этим в медицине на сегодняшний день намечается переход от ИМТ-ориентированного подхода к оценке ожирения, ориентированной на осложнения.