В диспансеризации и лечении больных с заболеваниями зубочелюстной системы значительная роль отводится ортопедической терапии. Ортопедические лечебные мероприятия при различной патологии твердых тканей зубов, нарушении их стираемости, заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта, нарушении целостности зубных рядов и полной потере зубов, травмах и новообразованиях зубочелюстной системы преследуют профилактические и лечебные цели, восстанавливая форму и функции органов полости рта и предупреждая дальнейшее развитие патологического процесса.

После обследования больного и постановки диагноза составляется план ортопедического лечения, включающий специальную подготовку полости рта к протезированию, комплекс лечебных ортопедических мероприятий, разработку конструкции протеза и вида протезирования.

Обследование. При обследовании воспроизводится история жизни больного и развития зубочелюстной системы, фиксируются жалобы больного, его бытовые и социальные условия. При осмотре решается вопрос о дополнительных, лабораторных методах обследования (анализ крови, анализ слюны и желудочного сока, рентгенография зубов, челюстей или суставов). Кроме того, необходимо провести внешний осмотр лица, пропорциональность развития его отдельных частей, симметричность, выраженность подбородочных и носогубных складок, линию смыкания губ.

С помощью стоматологических инструментов обследуют полость рта, определяя при этом характер движений нижней челюсти, состояние слизистой оболочки рта, щек, губ, неба, языка. Определяют тип прикуса, состояние зубов — их форму, цвет, степень поражения твердых тканей, подвижность зубов.

Степень поражения жевательного аппарата при потере зубов определяют по различным статическим и функциональным методикам. Статические методы определения жевательной эффективности предполагают на основе анатомофизиологических данных (по Н.И. Агапову) определить способность жевательного аппарата в процентах, учитывая при этом, что каждый зуб имеет свой коэффициент. Вычитая сумму коэффициент отсутствующих зубов и их антагонистов определяется процент поражения.

Другой системой является пародонтография (по В. Ю. Курляндскому). Она основана на взаимосвязи атрофии лунки зуба и соответствующего ей снижения функции опорного аппарата зуба, выведенной на основании гнатодинамометрических исследований (по Габеру). В пародонтограмме графически регистрируются данные о состоянии опорного аппарата зуба, полученные с помощью рентгенограмм и измерения величины зубодесневых карманов в полости рта.

Однако статические методы не учитывают вид прикуса, силу жевательного давления и степень приспособляемости человека к фактическому состоянию зубочелюстной системы при данном поражении жевательного аппарата. Для учета всех этих факторов разработаны функциональные жевательные пробы, в основу которых положена проверка жевательной способности путем исследования пережеванной пищи определенного веса и консистенции.

Жевательные пробы (по С. Е. Гельману, И. С. Рубинову) позволяют, определив функциональное состояние зубочелюстной системы, установить показания к протезированию.

Рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области также оказывает большую помощь в выборе тактики ортопедического лечения. Являясь наиболее распространенным и доступным методом исследования рентгенография характеризует состояние твердых тканей зубов, периапикальных тканей, височно-нижнечелюстного сустава.

Для ортопедического лечения применяются съемные и несъемные протезы: для замещения дефектов твердых тканей зубов, для замещения дефектов зубных рядов; протезы для беззубых челюстей, протезы для альвеолярного отростка и челюстей, протезы лица.

Конструктивно протезы делятся на: одиночные коронки, вкладки, штифтовые зубы, мостовидные и консольные конструкции, пластиночные (частичные, полные) и дуговые (бюгельные) протезы.

Ортопедическое лечение состоит из ряда клинических и лабораторных этапов, численность и последовательность которых диктуется конструкцией протеза и тактикой самого лечения.

Ортопедическое лечение больных с различными заболеваниями челюстно-лицевой системы может проводиться непосредственно после операции, в период заживления и эпителизации раны, после исчезновения всех явлений воспаления и полного заживления после удаления зубов.

Предварительно до ортопедического лечения проводится комплексное терапевтическое и хирургическое вмешательство с целью подготовки мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области к протезированию. В терапевтическом кабинете больным проводят санацию полости рта, удаляют зубные отложения, проводят лечение заболеваний слизистой оболочки, пародонта.

В хирургическом кабинете проводят удаление зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, и но показаниям комплекс пластических операций, направленных на создание условий для лучшего крепления (фиксации) протеза (устранение тяжей и рубцов, пластика преддверия полости рта, исправление формы альвеолярных отростков, пластика уздечек губ и языка и др.).

Ортопедическое лечение при поражении твердых тканей зубов. Поражения твердых тканей зубов могут возникнуть в результате кариеса, клиновидных дефектов, гипоплазии эмалии, травмы, патологической стираемости, флюороза. Эти дефекты клинически проявляются в нарушении формы коронок, жалобах на косметический дефект, затрудненном откусывании или разжевывании пищи. Дефекты коронок, осложняясь, приводят к патологическим процессам в пародонте, потере зубов и образованию дефектов зубных рядов.

Тактика лечения и конструкция протезов зависят от степени дефекта зуба. При сохранении большей части коронки применяется восстановление вкладками (из металла, пластмассы или фарфора) и полукоронками. При значительном дефекте коронки зуба, изменении цвета эмали восстановление формы и функции зуба достигается с помощью коронок. Коронки изготавливаются из металла, пластмассы, фарфора и комбинированно из металла и пластмассы, металла и фарфора. При значительном поражении всех стенок коронки зуба и вылеченном, хорошо сохранившемся корне изготавливаются штифтовые зубы. Штифтовая конструкция состоит из искусственной коронки и введенного в канал корня металлического штифта. Штифтовыми зубами можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы. Все перечисленные конструкции являются несъемными и фиксируются на зубах при помощи фосфат-цемента.

Вкладки, полукоронки, коронки и штифтовые конструкции (зубы) могут служить также опорными частями протезов для замещения дефектов зубных рядов (рис. 60).

Ортопедическое лечение при частичной потере зубов. При нарушении целостности зубных рядов, возникших в результате кариеса зубов, заболеваний пародонта, операций по поводу различных воспалительных и других заболеваний челюстно-лицевой области, нарушаются функции жевания и речи, деятельность височно-нижнечелюстного сустава. Изменяется внешний вид больного.

В акте жевания и откусывания участвуют только те зубы, у которых имеются антагонисты. Происходит функциональная перегрузка группы зубов, имеющих антагонисты, у зубов, не имеющих антагонисты, нагрузка резко снижается. Дальнейшее нарушение зубных рядов происходит в нескольких плоскостях в результате наклона рядом стоящих зубов в сторону дефекта, их вертикального перемещения и др.

Только своевременное ортопедическое лечение может предупредить проявление этих осложнений и нарушений.

Методика ортопедического лечения и конструкция протеза зависят от формы и степени дефекта зубных рядов и делятся на несколько групп. К 1-й группе относятся несъемные конструкции мостовидных и консольных протезов, воспринимающих нагрузку через опорный аппарат зуба — пародонт. Ко 2-й группе относятся пластиночные протезы съемной конструкции, которые опираются на беззубые альвеолярные отростки челюстей и неба, перераспределяя жевательную нагрузку отсутствующих зубов на эти части жевательного аппарата. К съемным конструкциям относятся также бюгельные протезы, передающие жевательную нагрузку как через опорный аппарат зуба, так и через слизистую оболочку альвеолярных отростков и неба.

Зубы с нормальным опорным аппаратом (по мнению ряда авторов и клиническим наблюдениям) обладают запасом резервных сил и могут выносить повышенную жевательную нагрузку, частично компенсируя отсутствующие зубы. На основе этого физиологического резерва опорного аппарата зубов производится восстановление частичных дефектов зубных рядов консольными и мостовидными конструкциями протезов.

Консольный протез состоит из опорной части (односторонняя опора) и искусственного зуба. Для опоры могут использоваться по показаниям коронка, полукоронка и штифтовый зуб.

Мостовидный протез имеет опору по обеим сторонам дефекта зубного ряда (опорные части) и тела протеза (промежуточной части). Промежуточная часть не должна задерживать пищу и способствовать образованию пролежней. Несъемные консольные и мостовидные протезы изготовляются из пластмассы, металлов, фарфора и комбинированно из металла и пластмассы, металла и фарфора. Протезы фиксируются на опорные зубы при помощи фосфат-цемента. По форме, объему и возможности механической обработки пищи консольные и мостовидные протезы сходны с утерянными зубами, благодаря чему больные к ним быстро привыкают.

При ортопедическом лечении больных с большими дефектами зубных рядов, с дефектами, не имеющими дистальной опоры и снижением опорной функции зубов, применяются съемные конструкции пластиночных протезов (рис. 61, в). Съемный пластинчатый протез состоит из базиса (пластинки из пластмассы и металла), искусственных зубов и кламмеров. Базис протеза точно повторяет поверхность рельефа подлежащей слизистой оболочки и боковых поверхностей зубов, на которые она накладывается и опирается во время функции. Укрепленные в базисе искусственные зубы восполняют дефект зубного ряда. Для фиксации протеза на оставшихся во рту естественных зубах используются кламмеры.

Базис съемного пластинчатого протеза в каждом отдельном клиническом случае имеет индивидуальный размер и границы, огибающие тяжи и уздечки губы и языка. Площадь базиса обратно пропорциональна количеству и расположению оставшихся зубов и степени атрофии альвеолярного отростка. Такая зависимость обусловлена стремлением уменьшить нагрузку на ткани, лежащие под базисом протеза, не приспособленные к давлению ткани.

При подборе искусственных зубов необходимо учитывать тип лица, цвет и форму оставшихся во рту естественных зубов.

Фиксация съемных пластиночных протезов осуществляется за счет степени выраженности рельефа, формы и величины альвеолярных отростков и неба, а также главным образом за счет удерживающих и опорноудерживающих конструкций кламмеров. Количество кламмеров и их расположение зависят от величины дефекта, числа и состояния зубов-антагонистов.

Однако применение пластиночного протеза несмотря на его профилактическое и лечебное значение может вызвать атрофию от давления тканей, лежащих под протезом, привести к хроническим воспалительным процессам наружного покрова слизистой оболочки из-за постоянного трения протеза, вызвать кариозный процесс в месте прилегания его базиса и кламмеров протеза к зубам.

Эти недостатки в конструкциях съемных пластиночных протезов в значительной степени устраняются в съемных бюгельных конструкциях за счет введения в их конструкцию опорных кламмеров, опорно-удерживающих или замковых приспособлений, уменьшении площади базиса и разделением его на части, соединенные металлической дугой — бюгелем. Бюгельные протезы распределяют жевательную нагрузку между опорными зубами и слизистой оболочкой подлежащих тканей полости рта (рис. 61, г).

Съемные конструкции протезов меняют физиологию органов жевательного аппарата. Первое время больной ощущает протез как инородное тело, как необычный раздражитель. Протез сокращает объем полости рта, изменяет характер жевательных движений, нарушает образование звуков и четкость их произношения. Усиливается слюноотделение, появляются позывы к рвоте, вызванные раздражением рецепторов полости рта базисом протеза. Время привыкания к протезам зависит также от болевых ощущений, возникающих при давлении протеза на подлежащие мягкие ткани. В течение первой недели ношения протеза эти явления снижаются и исчезают в период 3—4-й недели ношения (со дня после наложения протеза).

Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта. Наряду с кариесом заболевания пародонта (опорного аппарата зуба) являются основными поражениями зубочелюстной системы. Основой лечения пародонтоза является комплексная терапия терапевтического, хирургического, физиотерапевтического и ортопедического характера. К основным симптомам поражения пародонта относятся: гингивиты, воспалительные процессы опорных тканей зуба, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, образование патологических зубодесневых карманов. На рентгеновских снимках определяется нарушение структуры костной ткани.

Лечение пародонтоза предусматривает проведение общего лечения, направленного на стимуляцию реактивности организма — общеукрепляющую терапию и проведение специальных методов, направленных на ликвидацию местных факторов, снижение воспалительного процесса и улучшение кровоснабжения (трофики) тканей пародонта. Ортопедическая терапия направлена на временное и постоянное шинирование, непосредственное протезирование, ортодонтическое лечение. Все эти виды ортопедической терапии проводятся с одновременным применением лекарственной терапии и хирургической коррекции.

Временные шины фиксируют подвижные зубы, замещают дефекты и распределяют жевательное давление. Они легко снимаются и не препятствуют другим методам лечения пародонта, не травмируют слизистую оболочку. Временные шины могут иметь съемную (В. Н. Копейкин) или несъемную чаще всего капповую конструкцию, изготовленную из металла или пластмассы (В. Ю. Курляндский, Канторович, И. М. Оксман). Временное шинирование зубных рядов можно проводить проволокой, многозвеньевым кламмером, кольцами и др. Фиксирование несъемных конструкций проводится с помощью временных материалов — репина, дентина, медицинских цианакриловых клеев.

Ортодонтические вмешательства необходимы при пародонтозе с целью коррекции вторичных деформаций зубных рядов, появляющихся под действием на ослабленный опорный аппарат зуба жевательного давления и функциональных нагрузок при глотании, дыхании и речи. Под действием этих сил зубы могут быть сдвинуты в какой-либо плоскости, нарушаются соотношения зубных рядов и челюстей. На фоне этих возникших деформаций течение заболевания пародонта резко обостряется и осложняется.

Лечение этих осложнений проводят ортодонтическими методами, для которых наиболее целесообразны съемные конструкции. Ортодонтические вмешательства в комплексе с медикаментозной и хирургической терапией позволяют снизить или совсем прекратить обострения процесса, добиться исчезновения воспалительных явлений. После ортодонтической терапии необходимо провести постоянное шинирование (рис. 63).

Постоянное шинирование необходимо для равномерного распределения жевательного давления между зубами; коррекции жевательного давления соответственно состоянию опорного аппарата, т. е. перераспределение жевательного давления с одной группы зубов на весь зубной ряд; приведения в состояние функционального равновесия зубных рядов верхней и нижней челюстей; устранения дефектов зубных рядов.

Шинирование является основой ортопедической терапии при пародонтозе. Различают: шинирование группы жевательных зубов для выравнивания нагрузки во время жевания, для выравнивания нагрузки во время откусывания и разжевывания пищи. Применяется совместное шинирование групп передних и жевательных зубов. Для постоянного шинирования применяются различные конструкции: колпачковые шины, одно- и двухзвеньевые шины, протезы, интерденталньые шины Копейкина и др. Примером съемных конструкций могут служить шины Грозовского, Эльбрехта и различной конструкции цельнолитые съемные, шины опорноудерживающие и многозвеньевые, состоящие из кламмеров. По клиническим показаниям съемные и несъемные конструкции могут сочетаться.

Ортопедическое лечение при полной потере зубов. В результате кариеса, пародонтоза, воспалительных процессов, травмы, пороков развития и других заболеваний организма, может возникать полная потеря зубов. Из-за потери зубов происходят значительные изменения во всей зубочелюстной системе. Атрофируются ветви, тело и альвеолярные отростки челюстей. Изменяется характер смыкания верхних и нижних зубных рядов — прикус. Из-за отсутствия антагонистов уменьшается высота прикуса. Нижняя челюсть, поднимаясь выше, способствует смещению подбородка вперед, увеличению (выраженности) носогубных и подбородочных складок, опусканию углов рта. Вследствие отсутствия опоры на передних зубах круговые мышцы сокращаются и ведут к западению губ.

В связи с изменением лицевого скелета наблюдается снижение тонуса жевательной и мимической мускулатуры, изменяется функция височно-нижнечелюстного сустава и характер движения нижней челюсти.

При потере зубов невозможно с помощью десен восполнить функцию жевания. Плохая первичная обработка пищи в полости рта влечет за собой нарушение функции пищеварительного тракта, что особенно ярко клинически проявляется при гастритах и язвенной болезни. Нарушается функция глотания и речи.

Тактика ортопедической терапии при полной потере зубов направлена на максимальное восстановление с помощью съемных протезов функции жевания, глотания, речи и дыхания (рис. 64).

Для фиксации полых съемных протезов — их устойчивости во время покоя и функции челюстей, щек, губ, языка, мягкого неба используют различные средства. Наиболее важными для фиксации являются — прилипаемость (адгезия) протеза к подлежащим мягким тканям, анатомическая ретенция (степень выраженности рельефа и формы подлежащих тканей, препятствующих свободе движения протеза во время функции и в покое), создание под протезом разряженного воздушного пространства (за счет создания на всем протяжении края протеза замыкающего клапана с подлежащими тканями). Ранее, кроме этих методик, для фиксации протезов применялись магниты, пружины, внутри-костные штифты, резиновые присоски и другие, применение которых себя не оправдало.

Для восстановления потери всех зубов ортопедическими методами при конструировании протеза важны наружные ориентиры пространственного положения зубов по отношению к другим костям лицевого скелета. Так, режущие края передних резцов проектируются на уровень нижнего края верхней губы, жевательные зубы параллельны носоушной плоскости и т. д.

Кроме лечебных задач, ортопедические методы лечения преследуют профилактические цели: предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта, профилактику атрофии альвеолярных отростков, профилактику атрофии жевательных и мимических мышц, предупреждение заболеваний суставов и др.

В первое время после наложения съемных протезов может появиться тошнота, обильное слюноотделение, потеря вкусовых и термических ощущений, затрудненное откусывание и разжевывание пищи, нечеткость речи.

При выполнении рекомендаций врача эти явления постепенно исчезают. После привыкания протезы снимают лишь во время сна, систематически проводя их гигиеническую обработку.

Ортопедическое лечение переломов челюстей. В челюстно-лицевой травматологии различают три группы повреждений: переломы верхней челюсти, переломы нижней челюсти, переломы обеих челюстей. В зависимости от характера поражения лицевого скелета применяется соответствующая комбинированная терапия.

Стационарное лечение проводится съемными и несъемными внутри- и внеротовыми аппаратами и шинами в комплексе с миогимнастикой и механотерапией. При костных дефектах челюстей применяются аппараты (В. Ф. Рудько) и протезы (по М. И. Оксману, В. Ю. Курляндскому, Е. И. Гаврилову и др.) (рис. 65).

При протезировании после резекции челюстей по поводу новообразований доброкачественного или злокачественного характера применяются разборные конструкции протезов.

Если дефект лица не может быть исправлен с помощью пластической операции, применяются различные конструкции протезов лица, изготовленных из пластических материалов, окрашенных под цвет кожи. Протезы фиксируются при помощи очковой оправы или зубного протеза и устраняют дефекты носа, губ, щек, скуловых отростков и др.

Источник: Учебник Я. С. Пеккера «Болезни зубов и полости рта»