В настоящее время персонализированная медицина рассматривается как одно из наиболее перспективных направлений медицины XXI в. Она подразумевает назначение конкретного лекарства конкретному больному на основании фармакокинетических и фармакогеномных сведений. Персонализированная медицина позволяет выбрать препарат или комбинацию препаратов, а также их дозировки, наиболее подходящие данному пациенту по эффективности, переносимости, отсутствию токсичности (побочных эффектов) и доступности (стоимости), т. е. делает более доступным эффективное и безопасное лечение многих заболеваний человека.

Для персонализации лечения могут быть использованы гено-и фенотипические особенности, а также реактивность как пациента, так и патологического агента (бактерий, вирусов, грибов, простейших, опухолевых клеток). Классическим примером лабораторного теста, на основании которого назначается персонализированная антибактериальная терапия, является антибиотикограмма. В США и странах Западной Европы для персонализированной медицины используются в основном генотипические методы. В настоящее время ВИЧ гено- и фенотипирование используют с целью предсказания ответа больных ВИЧ или СПИДом на противовирусную терапию. Определение гена, кодирующего цитохром Р450 (AmpliChip CYP450) позволяет выявить, как пациенты будут отвечать на значительное количество препаратов разного типа.

Способ скрининга лекарственных препаратов. В нашей стране еще в 80-е годы прошлого века индивидуальную чувствительность пациентов к препаратам определяли путем оценки влияния последних на количество Т-лимфоцитов in vitro. Мы в течение многих лет использовали для этих целей способы определения функциональной активности моноцитов (НСТ-тест) и противовирусной резистентности мононуклеаров посредством выявления вирусных включений в клетках. Однако перечисленные методы не выдержали испытания временем вследствие большой трудоемкости, отсутствия автоматизации и возможности стандартизации исследований. В России наибольшее распространение получили два метода определения чувствительности клеток крови к препаратам in vitro:

1) путем определения индукции интерферонов и других цитокинов;

2) SH-групп и SH/SS (тиол-дисульфидного соотношения, или ТДС) в цельной крови.

Оба метода уже в течение более чем 12 лет используются для индивидуализированной (персонализированной) терапии.

Тиол-дисульфидная (SH/SS) система выбрана нами в качестве мишени для мониторинга лекарственных воздействий как важнейшая биохимическая система, характеризующая состояние антиоксидантной защиты и окислительно-восстановительных процессов организма. К функциям данной системы относится регуляция ферментативной и антиоксидантной активности, фагоцитоза и иммунных реакций, гормональных и нейрорецепторов, клеточного деления и роста, проницаемости биологических мембран, свертывания крови, мышечного сокращения.

Первоначально тиолы рассматривались как защитные антиоксиданты, направленные на связывание свободных радикалов при оксидативном повреждении клеток и тканей. В последнее время появилось большое количество публикаций, показывающих важность окисления белков в регуляции окислительно-восстановительного потенциала клеток.

В настоящее время уровень плазменных или сывороточных тио-лов, включающих белковые и безбелковые тиолы (SH) и ТДС (SH/SS) крови, рассматриваются как показатели иммунокомпетентности и состояния неспецифической резистентности организма.

В ходе исследования цельная кровь с антикоагулянтом (этилен-диаминтетраацетат, ЭДТА) инкубируется в термостате (37 °C) 

в присутствии препаратов в течение 1—2 ч, контрольные пробы инкубируются с физиологическим раствором. Определение SH- и SS-групп в гемолизате на начальном этапе проводилось путем амперометрического титрования, а в последние годы — с использованием метода спектрофотометрии. При обработке данных проводится сравнение показателей SH-групп и SH/SS соотношения в контрольных и опытных (с добавлением препарата) образцах.

Повышение ТДС после инкубации с препаратом in vitro свидетельствует о биостимулирующем (иммуностимулирующем) действии препарата в исследуемой дозе и позволяет прогнозировать высокую эффективность лечения и отсутствие побочных реакций.

Снижение ТДС свидетельствует о цитотоксическом (иммунодепрессивном) действии препарата в исследуемой дозе и, напротив, позволяет прогнозировать отсутствие эффекта лечения и наличие побочных реакций.

Хронический вирусный гепатит С. В 1999—2000 гг. было проведено два контролируемых клинических испытания персонализированной терапии, в которые было включено 84 больных хроническим гепатитом С (ХГС) на базе кафедры инфекционных болезней СПбГМА им. И. И. Мечникова и инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина. Было показано, что индивидуальный подбор дозы (от 0,5 до 2,0 млн ME) препарата рекомбинантного ИФН (реаферон) позволяет в 3 раза повысить частоту раннего вирусологического ответа больных ХГС даже в режиме монотерапии. Чрезвычайно важно, что высокая частота вирусологического ответа на персонализированную монотерапию препаратами ИФН (реаферон, интераль) сохранялась в течение последующего лечения в течение 3 и 6 мес., а частота полной стабильной ремиссии через 6 и 12 мес. наблюдения составила 75,9 и 62 % соответственно. Напомним, что частота вирусологического ответа на монотерапию стандартными дозами ИФН составляет всего 29 % при лечении курсом 6 мес., а доля полной ремиссии через 6 мес. после окончания лечения не превышает 6 %. При этом частота побочных эффектов при персонализированной терапии ИФН снижалась почти в 6 раз по сравнению со стандартным лечением. Прогностическая значимость ТДС-теста для лечения больных ХГС составила 89,8 %. Персонализированная терапия больных ХГС позволяет снизить стоимость лечения в 3—10 раз по сравнению со стандартными схемами противовирусной терапии.

При изучении чувствительности больных ХГС in vitro к препаратам, обладающим интерферон-индуцирующей активностью (неовир, украин), и ронколейкину (препарат ИЛ-2) было установлено, что она была достаточно высокой (63—92 %) и не отличалась у больных с ВГС 1b и другими генотипами (3, la). В то же время только 16,7 % больных ХГС, инфицированных ВГС 1b, были чувствительны к ИФН in vitro. Полученные данные согласуются с клиническими результатами, свидетельствующими о значительно более низкой эффективности лечения ИФН больных ХГС с ВГС генотипом 1b. Следовательно, для лечения взрослых и детей, больных ХГС, перспективно использовать комбинации ИФН с индукторами ИФН и препаратами ИЛ-2.

Генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, хламидиоз. В исследовании, выполненном в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), под наблюдением находилось 74 больных ВПЧ-инфекцией и 69 — ГГ. Изучалось влиzние индукторов ИФН (неовир, циклоферон) и иммуномодуляторов (ликопид, полиоксидоний) в различных дозах in vitro на показатели ТДС крови и интерферон-индуцирующую активность лейкоцитов крови. Установлено, что иммунотропные препараты способны индуцировать не только положительные ответы со стороны тиол-дисульфидной системы (повышение ТДС), сопровождающиеся иммуностимуляцией, но и с высокой частотой отрицательные (снижение ТДС), приводящие к цитотоксическим эффектам и иммунодепрессии. Отмечены корреляции между эффективностью иммунотропных препаратов in vitro и in vivo. У больных папиллома-вирусной инфекцией и ГГ также отмечены корреляции между ИФН-индуцирующими и антиоксидантными эффектами иммунотропных препаратов. Важным преимуществом тестирования по ТДС является возможность исследования любых препаратов, в том числе и не обладающих ИФН-индуцирующей активностью, простота и доступность метода, возможность автоматизации и стандартизации исследований.

В г. Петрозаводске проведено контролируемое исследование эффективности индивидуального подбора противовирусных (ацикловир, валтрекс, фамвир) и иммунотропных препаратов (реаферон, циклоферон, неовир, полиоксидоний, ликопид, аллокин-альфа) с использованием ТДС-теста для персонализированного трехэтапного лечения 106 больных ГГ. Все пациенты были разделены на две группы. Первая (контрольная) группа (60 чел.) получала лечение, включавшее на 1-м этапе препараты ацикловира (местно и внутрь), на 2-м этапе — иммунотропные препараты (циклоферон) и на 3-м этапе — противогерпетическую вакцину (витагерпавак). Вторая группа (46 чел.) получала лечение с учетом персонализированного подбора препаратов. На 1-м этапе — противовирусные препараты, на 2-м этапе — иммунотропные препараты и на 3-м этапе — витагерпавак. Эффективность проведенного лечения оценивали по разработанным авторами критериям, которые включали клинические и лабораторные показатели. Эффективность лечения у больных первой группы составила 52,5 % (до лечения коэффициент тяжести обострений составил 1,90 ± 0,26 и после лечения — 0,90 ± 0,19), у больных второй группы — 68,4 % (до лечения — 1,81 ± 0,23 и после лечения — 0,57 ± 0,16). Сделан вывод о том, что тестирование крови на чувствительность к препаратам позволяет не только выбрать наиболее эффективный противовирусный и/или иммунотропный препарат для лечения больных ГГ, но также скорректировать его дозу. Использование персонализированного подбора противовирусных и иммунотропных средств повышает эффективность лечения у больных генитальным герпесом на 15,9 %.

У большей части больных ГВИ удавалось обнаружить положительную реакцию как на иммунотропные, так и на собственно противогерпетические препараты. Однако некоторые больные избирательно реагировали только на одну из исследованных групп препаратов. Из противогерпетических препаратов в плане положительного влияния на тиол-дисульфидную систему выделялся фамвир.

Генитальный эндометриоз. В контролируемом исследовании, выполненном в Киевской МАПО, показано, что использование скрининга гормональных препаратов (даназол, депо-провера, дюфастон, оргаметрил, примолют-нор, 17-ОПК, ригевидон, овидон, логест, нон-овлон, тамоксифен, золадекс, диферелин) с использованием ТДС-теста для персонализированной терапии 41 больной генитальным эндометриозом (66 больных — контрольная группа) позволило в 2 раза повысить эффективность 3-месячного лечения. Отсутствие динамики или слабо выраженный положительный эффект отмечен у 6 пациенток (14,6 %) с отсутствием или низкой чувствительностью ко всем исследованным гормональным препаратам.

Второе исследование, выполненное в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, показало эффективность использования скрининга гормональных (агонист ГнРГ — люкрин-депо, антигонадотропин — даназол, комбинированные оральные контрацептивы логест и жанин) и иммуномодулирующих (реаферон, интераль, полиоксидоний, галавит, циклоферон) препаратов с использованием ТДС-теста для персонализированной терапии 43 больных генитальным эндометриозом. Полученные результаты сопоставлялись с показателями интерферонового статуса. На основании всех данных были назначены индивидуальные схемы комбинированной терапии генитальным эндометриозом. У 18 больных (41,9 %), страдающих бесплодием, в течение 9 мес. после проведенной терапии наступила беременность, которая завершилась рождением ребенка.

Антибактериальная терапия. В Киевской МАПО проведено контролируемое исследование скрининга антибактериальных препаратов (амоксиклав, амисульбин, доксициклин, азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, левофлоксацин) по их влиянию на ТДС у 28 больных хроническим бронхитом, 30 больных вошли в контрольную группу, которая получала антибактериальную терапию на основании исследования антибиотикограммы и по клинико-эмпирическим показаниям. Установлено, что при персонализированной антибактериальной терапии обострений хронического бронхита неудовлетворительный клинический результат или рецидив наблюдались в 3 раза реже (11 против 33 % в контроле), неудовлетворительный бактериологический результат — в 4 раза реже (7 против 28 % в контроле), частота побочных эффектов (диспепсия, кожная сыпь, диарея) — в 2 раза реже (10,5 против 22,8 % в контроле).

Таким образом, предложенный способ скрининга лекарственных препаратов с использованием ТДС-теста может применяться для персонализации антибактериальной, гормональной, противовирусной и иммунотерапии хронического гепатита С, папилломавирусной инфекции, генитального герпеса, хламидиоза, генитального эндометриоза с целью повышения эффективности, преодоления резистентности к антибиотикам, цитостатикам и гормональным препаратам, поиска оптимальных препаратов, их доз и комбинаций, снижения частоты побочных эффектов и стоимости лечения.