Шерешевского-Тернера синдром — симптомокомлекс, наблюдающийся у лиц, главным образом, женского пола, (первичная форма агонадизма), в основе которого лежит патологический набор хромосом: наиболее типичная цитогенетическая форма — 45,XO (моносомия X; половые хромосомы представлены только одной Х-хромосомой), Этот синдром относится к одной из самых распространенных числовых хромосомных аномалий — частота ее среди живорожденных составляет 0,1-0,4: 1000 (в среднем 1 случай на 7700 или 1 случай на 3000-3500 новорожденных девочек). При этом необходимо отметить, что 99% зачатий с моносомией X элиминируется (главным образом до 6 нед. эмбриогенеза), что составляет примерно 1/4-1/5 среди ранних самопроизвольных абортов.

Причины моносомий: наиболее частая — потеря отцовской X-хромосомы на ранних стадиях деления зиготы; другая причина — материнское мейотическое нерасхождение и единственная Х-хромосома отцовского происхождения. В этих случаях установлено, что матери абортусов с кариотипом 45, X имеют сравнительно молодой возраст (до 25 лет), тогда как у матерей, имеющих самопроизвольные выкидыши абортусов с нормальным кариотипом, возраст колеблется в пределах 25-35 лет

Впервые клиническую картину синдрома описал в 1925 г. терапевт-эндокринолог профессор Н.А. Шерешевский, Независимо от него в 1938 г. американский врач Н.Н. Turner, подробно проанализировав симптоматику у 7 больных, выделил характерную для этого синдрома триаду: половой инфантилизм, кожные крыловидные складки на шее и деформацию локтевых суставов (cubitus valgus ).

В 1948 г. были описаны первые случаи заболевания у мальчиков. Кариотип синдрома был идентифицирован в 1956 г. P.Polani и соавт. Позднее помимо регулярной гоносомной моносомии 45, X были выявлены цитогенетические варианты синдрома со структурными дефектами Х-хромосомы: изо — X — хромосома по длинному плечу (при этом, наряду с клоном Xqi, существует и моносомный клон — 45, Х/46,XX qi), делеции короткого плеча Хр-, делеции длинного плеча Xq-, кольцевые Х-хромосомы, всевозможные Х/Х транслокации и фрагменты, а также хромосомный мозаицизм с существованием нормального клона (45, X/46, XX — у девочек; 45.Х/46, XY — у мальчиков) и др. (45, Х/46, ХХ/47, XXX; 45, X/46,XY/47, XYY и т.д.).

Основные клинические признаки: половой инфантилизм, первичная аменорея, низкий рост, кожные складки на шее, врожденные соматические аномалии (сердечно-сосудистой, мочеполовой и других систем).

Клиника. Фенотипические проявления синдрома полиморфны, степень их выраженности зависит от процента аномального клона Чаще всего заболевание проявляется в препубертатном и лубертатном возрасте. Вместе с тем важна ранняя диагностика. С этой точки зрения внимание на себя должны обратить следующие признаки:

1) пренатальная гипоплазия умеренной выраженности при рождении в срок;

2) лимфатический отек, особенно хорошо заметный на нижних конечностях (у 40-80% больных);

3) крыловидная шея (pterigium coli) — широкая и короткая шея с широкой кожной складкой, идущей от сосцевидных отростков к плечам (у 56% больных);

4) неврологические расстройства — общее беспокойство новорожденного ребенка, нарушение сосательного рефлекса, срыгивания и рвота «фонтаном»;

5) отставание в росте (практически у всех больных) и в ряде случаев в психомоторном развитии (у 16% больных).

Очень характерным является внешний вид и обилие стигм дизэмбриогенеза: относительно большая голова, круглое лицо, большое развитие мышц плечевого пояса, короткая шея, низкий рост волос (у 73%) эпикант (у 30%), гипоплазия или гипертрофия ногтевых пластинок (у 73%), микрогнатия (у 40%), «готическое» небо (у 39%), широкая (у 60%), иногда воронкообразная, грудная клетка (у 38%), латеральное расположение сосков, из-за cubitus valgus ограничение разгибательных движений (у 36%), множественные пигментные родинки (у 35%), птоз (у 24%).

При обследовании может выявляться spina bifida, аномалия Клиппель-Фейля и др. аномалии позвонков, задержка ядер окостенения (до пубертатного периода), остеопороз, аномалии ребер, укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, фаланг.

Из пороков развития внутренних органов наиболее характерны аномалии сосудов (коарктация аорты, незаращение артериального протока, стеноз устья аорты, почечных артерий и др.), а также дефект межжелудочковой перегородки, аномалии почек (подковообразная почка, гипоплазия почек, удвоение лоханок и мочеточников, гидронефроз) и т.д. У 20-50% больных встречаются сенсорные нарушения (снижение зрения и слуха), у 27% — артериальная гипертензия, обусловленная как сосудистыми аномалиями, так и вегето-сосудистой дистонией нейро-гуморального генеза.

Гонады больных представлены соединительнотканными тяжами. Матка недоразвита, у большинства — первичная аменорея, в редких случаях наблюдаются нерегулярные менструации. У части больных наружные половые органы у девочек выглядят гипоплазированными, в ряде случаев — маскулинизированы. Вторичные половые признаки развиты недостаточно: почти нет железистой ткани молочных желез, соски недоразвиты, ареолы узкие, оволосение на лобке скудное либо отсутствует.

У больных могут отмечаться многообразные эндокринные расстройства (ожирение, сахарный диабет), обусловленные нейрогумаральными сдвигами — повышением гипоталамо-гипофизарной активности, увеличением в крови концентрации фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, соматотропного и тиреотропного гормонов.

В психическом статусе больных, помимо имеющейся иногда нерезко выраженной интеллектуальной недостаточности, главную роль играет своеобразный психический инфантилизм с эйфорией, житейский практицизм, подчиняемость, бедность абстракций.

У лиц мужского пола клиническая картина схожа с описанной выше. Внешние и внутренние половые органы могут быть гипоплазированными, нередко встречается крипторхизм, обычно односторонний; в постлубертатном возрасте — либидо снижено, бесплодие.

Дерматоглифика при синдроме Тернера имеет заметные особенности: чаще, чем в норме, встречается поперечная ладонная складка и единственная складка на V пальце; осевой трипрадиус t(t') расположен дистально у 50% больных; угол atd увеличен, ладонные узоры очень большие, дистальные петли или завитки с большим гребневым счетом.

Цитогенетическое обследование является обязательным. Оно выявляет: у девочек — хроматиннегативность (80-90%), криотип-45, X или описанные выше варианты; у мальчиков также хроматиннегативность (100%), наиболее частый кариотип — 45, Х/46, XY; 45, Х/46: XY/47, XYY.

Дифференцируют: с Ульриха-Нунан синдромом, с гипофизарным нанизмом, с гипотиреозом, с др. формами низкорослости и полового инфантилизма.

Лечение: на 1 этапе — стимуляция роста тела анаболитическими препаратами, включая анаболитические стероиды, которые назначаются в минимальных дозах и с перерывами (т.к. эти больные склонны к андрогенизации); с 14-15 лет проводится заместительная терапия эстрагенами — вначале непрерывно до появления первого менструальноподобного кровотечения, далее — курсами, иммитируя нормальный менструальный цикл.

У лиц мужского пола в случае гипогонадизма применяются мужские половые гормоны.

Прогноз для жизни благоприятный, исключая случаи с тяжелыми врожденными пороками сердца и крупных сосудов и с ренальной гипертензией.

Медико-генетическое консультирование. Повторные случаи в семье синдрома Тернера исключительно редки даже тогда, когда один из родителей болен, но фертилен. Среди факторов риска возраст будущей матери значения не имеет. Некоторые авторы факторами риска по рождению ребенка с синдромом Тернера рассматривают токсикозы беременных, угрозу выкидыша, преждевременные роды, особенно выкидыши в ранние сроки.

Дерматоглифика при синдроме Тернера имеет заметные особенности: чаще, чем в норме, встречается поперечная ладонная складка и единственная складка на V пальце; осевой трипрадиус t(t') расположен дистально у 50% больных; угол atd увеличен, ладонные узоры очень большие, дистальные петли или завитки с большим гребневым счетом.

Цитогенетическое обследование является обязательным. Оно выявляет: у девочек — хроматиннегативность (80-90%), криотип-45, X или описанные выше варианты; у мальчиков также хроматиннегативность (100%), наиболее частый кариотип — 45, Х/46, XY; 45, Х/46: XY/47, XYY.

Дифференцируют: с Ульриха-Нунан синдромом, с гипофизарным нанизмом, с гипотиреозом, с др. формами низкорослости и полового инфантилизма.

Лечение: на 1 этапе — стимуляция роста тела анаболитическими препаратами, включая анаболитические стероиды, которые назначаются в минимальных дозах и с перерывами (т.к. эти больные склонны к андрогенизации); с 14-15 лет проводится заместительная терапия эстрагенами — вначале непрерывно до появления первого менструальноподобного кровотечения, далее — курсами, иммитируя нормальный менструальный цикл.

У лиц мужского пола в случае гипогонадизма применяются мужские половые гормоны.

Прогноз для жизни благоприятный, исключая случаи с тяжелыми врожденными пороками сердца и крупных сосудов и с ренальной гипертензией.

Медико-генетическое консультирование. Повторные случаи в семье синдрома Тернера исключительно редки даже тогда, когда один из родителей болен, но фертилен. Среди факторов риска возраст будущей матери значения не имеет. Некоторые авторы факторами риска по рождению ребенка с синдромом Тернера рассматривают токсикозы беременных, угрозу выкидыша, преждевременные роды, особенно выкидыши в ранние сроки.

Пренатальная диагностика. С 14-18 нед. беременности с помощью эхографии можно выявить следующие характерные признаки синдрома:

1) шейно-затылочную цистогигрому, которую дифференцируют с затылочными черепно-мозговыми грыжами;

2) крыловидные складки шеи и ее укорочение;

3) лимфатический отек мягких тканей:

4) гипертелоризм.
 

С 14-18 нед. беременности с помощью эхографии можно выявить следующие характерные признаки синдрома:

1) шейно-затылочную цистогигрому, которую дифференцируют с затылочными черепно-мозговыми грыжами;

2) крыловидные складки шеи и ее укорочение;

3) лимфатический отек мягких тканей:

4) гипертелоризм.

В эти же сроки внутриутробного развитая в крови беременной и в амниотической жидкости повышается содержание альфа-фетопротеина.

В более поздние сроки беременности возможна визуализация выделяющегося и отделенного от позвоночного столба первого шейного позвонка, укороченной грудной клетки плода, аномального количества ребер, кифосколиоза, агенезии и гипоплазии почек гидронефроза, а также пороков сердечно-сосудистой системы (в первую очередь коарктация аорты, дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза устья аорты). Если у плода эхографически выявляются перечисленные аномалии, то для постановки диагноза показано проведение цитолигических пренатальных исследований и кариотипирование плода (трансабдоминальный амниоцентез и плацентоцентез с последующим культивированием клеток амниотической жидкости и биоптата ворсин плаценты). В случае дородовой идентификации аномалий половых хромосом у плода дальнейшая тактика затрагивает не только медицинские, но и морально-нравственные, этические, психологические и правовые проблемы.

При отсутствии грубых пороков развития (агенезия или гипоплазия почек, коарктация аорты и т.д.) вопрос о вынашивании беременности должен решаться строго индивидуально и обязательно на основе информирования семьи о всех особенностях будущего ребенка (психофизическое развитие, возможность иметь потомство, профессионально-социальная адаптация). В этой связи в последнее время ставится вопрос о соблюдении в решении медико-генетических проблем независимых интересов и неотъемлемых прав самого плода с пороками развития, что требует дальнейшего изучения и коллегиального обсуждения для выработки единых согласованных подходов к их решению.