Рост интереса к мультидисциплинарным проблемам ожирения в педиатрии сопровождается привлечением внимания к состоянию общего стоматологического статуса, а также стоматологической заболеваемости по отдельным нозологиям среди детей и подростков, страдающих ожирением. В поисках возможных взаимосвязей между детским ожирением и стоматологической патологией были проведены многочисленные исследования, посвященные распространенности и риску развития кариеса, а также заболеваний тканей пародонта среди детей и подростков с избыточным весом или ожирением.

Наибольшее число работ посвящено проблеме ассоциации ожирения и кариеса, поскольку в патогенезе этих заболеваний есть общие факторы риска: нерациональное питание, диета с высоким содержанием сахара, употребление высокоуглеводной пищи, а также социальные факторы (доход семьи, гигиенические привычки и др.). Систематический обзор научных трудов за 2006 г. по этому вопросу, включающий 33 исследования (дети, подростки и взрослые), продемонстрировал противоречивые результаты относительно наличия положительной связи между ожирением и кариесом зубов. Другой систематический обзор и метаанализ исследований (2010) указывает на наличие положительной связи между ожирением и кариесом постоянных зубов без выяснения механизмов их взаимосвязи. Последний обзор и метаанализ работ, выполненных с 2005 по 2012 г. опубликован в 2013 г. и состоит из 28 аналитических статей о взаимосвязи ожирения и кариеса. Авторы обзора после применения критериев исключения отобрали тринадцать трудов с высоким уровнем доказательности.

При осмотре постоянных зубов положительная связь между ожирением и кариесом зубов была выявлена в шести исследованиях, отрицательная связь была найдена в одном и восемь не показали никакой связи. Так, в работе Т. Honne обследовано 462 подростка от 13 до 15 лет, имевших нормальный ИМТ, избыточную массу тела и ожирение, и показано, что риск кариеса при избыточной массе тела и ожирении OR = 3,67 при 95 % ДИ 1,79; 7,56. A. Alm в 2008 г. и он же с соавторами в 2011 г. изучали распространенность проксимального кариеса моляров среди 15-летних подростков и обнаружили, что дети с ожирением (ИМТ > 30) имели значительно более высокую распространенность проксимального кариеса, чем лица с нормальной массой тела (OR = 2,8 при 95 % ДИ 1,0; 7,7). В других зарубежных исследованиях также было установлено, что ожирение в подростковом возрасте увеличивает риск развития кариеса. В то же время имеется ряд публикаций, не подтверждающих связь кариеса зубов, постоянного прикуса и ожирения.

В исследованиях, оценивающих смешанный прикус, показатели также разнятся. В четырех из них обнаружена положительная корреляция между ИМТ и частотой кариеса, а в семи не выявлено никакой связи. Так, шведские ученые, обследовавшие 2303 ребенка от 4 до 12 лет и 4305 детей в возрасте 10 лет, обнаружили положительную взаимосвязь ИМТ с кариесом в обеих возрастных группах. Аналогичные результаты получены в двух обширных обследованиях детей с молочным и смешанным прикусом в Германии, детей от 4,5 до 6,9 года в США и детей от 8 до 12 лет в Индии.

В то же время W. Chen не выявили достоверных расхождений в частоте кариеса среди детей трех лет с различным ИМТ. Также никаких существенных взаимосвязей между детским ожирением и кариесом не было обнаружено в исследовании, проведенном в США с 1999 по 2002 г., и в ряде других работ.

Различия в результатах могут быть связаны с тем, что ведущую роль в развитии стоматологических поражений при ожирении играют метаболические нарушения, выраженность которых не учитывалась в популяционных исследованиях взаимосвязи ИМТ и кариеса. В то же время у детей с декомпенсированной формой кариеса на фоне ИР наблюдалось снижение минеральной плотности костей и изменение биохимических показателей минерального обмена, что свидетельствует о системном характере поражения костной ткани у этих пациентов.

По данным К. К. Hilgers, у детей с избыточной массой тела или страдающих ожирением наблюдается раннее прорезывание зубов, причем средняя разница между паспортным и зубным возрастом среди всех пациентов составляла 0,68 + 1,31 года. Средние показатели зубной акселерации среди детей с избыточным весом и ожирением были 1,51 ± 1,22 года и 1,53 ± 1,28 года соответственно. Зарубежные ученые связывают зубную акселерацию с повышенным уровнем инсулиноподобного фактора роста — 1 у обследованных детей с ожирением, так как он способствует ускоренному биологическому созреванию.

Среди подростков с экзогенно-конституционным ожирением была выявлена высокая частота воспалительных заболеваний тканей пародонта (90,5 % — в возрасте 12 лет и 92,1 % — в возрасте 15 лет), значительно превышающая показатели практически здоровых детей. В структуре воспалительных заболеваний пародонта у подростков с ожирением преобладали хронические катаральный и гипертрофический гингивиты, при этом характерна сильная положительная корреляционная связь между выраженностью воспалительных изменений в тканях пародонта и степенью тяжести, а также длительностью ожирения. При обследовании детей и подростков с ожирением было выявлено, что у всех имелась патология пародонта (мягкий зубной налет, кровоточивость десен после зондирования, наличие над- и поддесневого зубного камня, гиперемия слизистой оболочки полости рта, выделение вязкой и мутной слюны, воспаление пародонта).

На сегодняшний день общепринятым является мнение, что развитие заболеваний ткани пародонта связано с наследственной предрасположенностью, микробным воздействием, гормональными или нейрогенными расстройствами, а также с особенностями иммунного ответа и типом метаболизма. Согласно данным последних исследований, заболевания пародонта часто возникают на фоне эндокринно-иммунологических изменений и сопровождаются нарушением обменных процессов в тканях пародонта.

Основные биологические механизмы для ассоциации ожирения с заболеваниями пародонта исследованы недостаточно. Предполагается, что ключевую роль играет большое количество секретируемых жировой тканью цитокинов и гормонов, совместно именуемых адипокинами, которые в свою очередь могут модулировать воспалительные изменения в тканях пародонта.

Как известно, одним из факторов локального иммунитета слизистой оболочки полости рта является постоянство микробной среды полости рта. В норме состав микробиоты полости рта представлен кокками, риккетсиями, спирохетами, фузобактериями, актиномицетами, находящимися в биологическом равновесии и адаптации как между собой, так и с организмом хозяина, при этом изменяющимися при различных заболеваниях.

Несмотря на то что пародонтит считается инфекционным заболеванием полибактериальной природы, на сегодняшний день имеются лишь единичные работы, посвященные изучению изменений микробиомы полости рта у детей с избыточным весом и ожирением. Ведущими инфекционными агентами, вызывающими пародонтит, принято считать такие микроорганизмы, как Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerellaforsythensis и Fusobacterium spp. Среди представителей микробиоценоза ротовой полости найдено более 700 различных микроорганизмов, однако их идентификация и количественная оценка остается довольно трудной задачей. В течение последнего десятилетия ведутся интенсивные поиски специфических возбудителей пародонтита и его начальной стадии — гингивита, основной причиной возникновения которых является действие микрофлоры зубного налета. Однако до сих пор нет достоверных сведений о роли определенных микроорганизмов в развитии воспаления в тканях пародонта. Установлено, что частота выделения и количество микроорганизмов ротовой полости у людей с заболеваниями тканей пародонта значительно превышает такой показатель у здоровых. Так, результаты микробиологических исследований при гингивите свидетельствуют о росте количества актиномицетов (A. naeslundii, A. viscosus, A. israelii), трепонем, а также грамотрицательных палочек (Fusobacterium nucleatum) и кокков (Veillonella parvula). Ряд авторов считает, что увеличение количества и вирулентности бактерий поддесневой зубной бляшки может вызвать пародонтит.

Большинство исследователей подтверждает взаимосвязь детского ожирения и заболевания тканей пародонта, обусловленную повышением уровней провоспалительных цитокинов: ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-8 в жидкости из десневой борозды у тучных подростков. Медиаторы воспаления, продуцируемые адипоцитами увеличенной при ожирении околоушной железы, и макрофаги, накопленные в жировой ткани, связаны с низкоинтенсивным хроническим воспалением околоушной железы и ее гипофункцией, проявляющейся гипосаливацией. Негативное влияние ожирения на функцию слюнных желез также может быть связано с деятельностью гормонов стресса, связанных с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью.

Предполагается, что при детском ожирении уменьшение выработки слюны, повышение частоты кариеса и воспаления тканей пародонта обусловливают негативное влияние ожирения на здоровье полости рта детей.

В последнее время все больший интерес для исследователей представляет оценка диагностического потенциала слюны при ожирении и ИР. Слюна на 99 % состоит из воды, а 1 % приходится на электролиты, белки, пептиды, полинуклеотиды, гормоны, ферменты, цитокины, антитела и другие вещества. В последние годы протеомические технологии ускоренным темпом внедрились в диагностику состава слюны и подтвердили, что 20—30 % слюнного протеома совпадает с плазменным. Обнаружено, что уровни в слюне таких биомаркеров, как кортизол, эстрадиол, тестостерон, альдостерон, инсулин и адипонектин, коррелируют с их концентрацией в крови.

Одним из наиболее широко изученных биомаркеров слюны является гормон кортизол. Повышенная выработка кортизола может привести к АГ, ожирению, центральной ИР и НТГ. В исследовании среди латиноамериканской молодежи с избыточным весом (n = 211, мальчики — 119, девочки — 92, возраст между 8 и 13 годами) и риском развития СД 2-го типа было показано, что кортизол негативно влияет на чувствительность тканей к инсулину и обратно коррелирует с уровнем глюкозы натощак (r = 0,23; р < 0,01), функцией а-клеток (r = -0,24; р < 0,05) и острой реакцией инсулина на глюкозу (r = -0,27; р < 0,05). Слюна содержит свободный, биологически активный кортизол в отличие от сывороточного и плазменного. Кроме того, концентрация кортизола в слюне не зависит от скорости секреции слюны. Данные многонационального изучения атеросклероза (MESA) продемонстрировали связь между кортизолом слюны и маркерами воспаления, включая ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а в плазме.

Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой корреляции уровня глюкозы в слюне и крови, что позволяет использовать этот неинвазивный тест в диагностике СД 2-го типа при ожирении.

Ассоциация между уровнем инсулина в слюне и крови давно установлена; кроме того, недавняя работа В. Fabre показывает, что концентрация инсулина в слюне в 10 раз ниже, чем в сыворотке крови. Авторы подтвердили значимые корреляции (r = 0,92; р < 0,001) между уровнем инсулина в слюне и крови у 160 мальчиков и 147 девочек 6—14 лет.

В современной литературе продемонстрированы данные о повышенном уровне воспалительных биомаркеров, таких как маркеры оксидативого стресса, С-реактивный белок, ФНО-а, ИЛ-6 и интерферона-гамма, в слюне у детей и взрослых, страдающих ожирением или избыточным весом. Подобные исследования перспективны. Так, S. Williamson сообщили о наличии в слюне 27 цитокинов, среди которых ИЛ-1d, ИЛ-lra (агонист рецепторов), ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-17, эотаксин, основной гормон роста фибробластов (FGF), колониестимулирующий фактор роста (G-CSF), колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF), интерферон-у (IFN-y), интерферон-индуцируемый протеин-10 (IP-10), хемотаксический протеин моноцитов — 1 (МСР-10), воспалительные макрофагальные протеины — 1a(MIPs-1a), М1Р-1в, тромбоцитарный фактор роста — BB (PDGF-BB), ФНО-a и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Авторы обнаружили, что из 27 проанализированных цитокинов только 3 (ИЛ-6, IFN-y и М1Р-1(3) имели достоверную корреляционную связь с их уровнем в плазме крови.

В слюне также можно определять маркеры ИР: адипонектин, висфатин, резистин, что представляет интерес в плане скрининговой неинвазивной диагностики метаболических расстройств. Хотя концентрации отдельных воспалительных цитокинов и маркеров ИР в слюне могут быть ниже, чем в сыворотке, тем не менее их уровень отражает изменения системных концентраций данных веществ. Использование слюны в качестве альтернативы сыворотки крови дает определенные преимущества ввиду своей неинвазивности и отсутствия стрессового фактора для пациента. Это позволяет рассматривать слюну в качестве потенциального диагностического материала во всех возрастных группах. Однако, несмотря на широту диагностических возможностей, методы оценки и анализа слюны на сегодняшний день не разработаны в связи с недостаточной информированностью о ее биохимическом составе.

За последние годы были открыты мембранные транспортеры-слюны, слюнные экзосомы и микропузырьки; анализ данных показателей также может использоваться в качестве биомаркеров различных заболеваний.

Обнаружено, что в слюне присутствуют множество метаболических полипептидов, которые синтезируются локально и/или транспортируются из крови. Особый интерес вызывает PYY, который является гормоном насыщения, секретируемым L-эндокринными клетками эпителия кишечника. Он высвобождается в кровь после приема пищи и регулирует пищевое поведение. В слюну PYY поступает из крови, а также синтезируется в клетках вкусовых сосочков, а его рецептор (Y2R) экспрессируется на базальном слое клеток-предшественников эпителия языка и железах фон Эбнера (экзокринные серозные железы, находящиеся в углублении, окружающем желобовидные сосочки на спинной поверхности языка вблизи терминальной борозды). Увеличение уровня слюнного PYY, кратковременное или устойчивое, обусловлено вирусным векторным переносом генов в слюнные железы и влияет на пищевое поведение. Введенный per os пептид индуцирует сильное чувство насыщения и уменьшение потребления пищи и массы тела у тучных мышей, а его дефицит способствует развитию ожирения.

Высокий риск развития ожирения связывают также с наличием малого количества копий гена слюнной амилазы AMY1. Исследователи из Имперского колледжа в Лондоне в сотрудничестве с другими международными учреждениями изучили количество копий гена AMY1, присутствующего в ДНК тысяч людей из Великобритании, Франции, Швеции и Сингапура. Ученые обнаружили, что вероятность ожирения для людей с количеством копий гена AMY1 до 4 была примерно в восемь раз выше, чем у лиц с 9 копиями и более. Исследователи рассчитали, что с каждой дополнительной копией слюнной амилазы примерно на 20 % снижалась-вероятность ожирения. Выявлено, что организмы людей могут по-разному реагировать на одинаковый тип и количество пищи, соответственно вариативна предрасположенность к ожирению.

Существенную роль в развитии ожирения отводят изменению микробиоты ротовой полости и кишечника, выражающемуся в преобладании Firmicutes, которые могут способствовать поглощению моносахаридов. Было показано, что кишечная микробиота и микробиота ротовой полости имеют общие структуры. Это связано с тем, что значительное количество бактериальных клеток ежедневно проглатывается со слюной. Оригинальное исследование микрофлоры ротовой полости, биохимических показателей слюны и ряда регуляторных пептидов доказывает, что слюна людей с ожирением может уменьшить или исказить их чувствительность к пищевым запахам за счет сокращения выделения летучих химических веществ. Это влияет на пищевое поведение тучных лиц, эти особенности слюны способствуют ожирению.

Таким образом, между ожирением и состоянием ротовой полости существуют сложные взаимосвязи: ожирение вызывает ряд стоматологических заболеваний, а особенности функционирования органов полости рта, в свою очередь, способствуют возникновению ожирения. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на предотвращение этих заболеваний и раннюю неинвазивную диагностику метаболических изменений в организме по составу слюны.