Главная » 2018 » Март » 14 » Терапия опоясывающего герпеса и синдрома постгерпетической невралгии
15:00
Терапия опоясывающего герпеса и синдрома постгерпетической невралгии

Одно из научно-практических направлений нашей работы — изучение патогенеза и совершенствование терапии поражений нервной системы при вирусных инфекциях. Среди герпесвирусных инфекций ОГ как отдельная нозологическая форма инфекции представляет серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения. Во-первых, ОГ может поражать различные структуры периферической и центральной нервной системы, другие органы и системы с тяжелым клиническим течением, инвалидизацией больных. У пациентов с ВИН различного генеза ОГ нередко протекает крайне тяжело с развитием генерализованных и диссеминированных форм инфекции с поражением жизненно важных органов (в том числе у молодых людей), нередко с летальным исходом. Во-вторых, клиническое течение ОГ может осложняться развитием синдрома ПГН, который отличается упорством и длительным течением, особенно у людей пожилого и старческого возраста, а патогенез ПГН недостаточно изучен. Больные с тяжелыми генерализованными формами ОГ госпитализируются в инфекционный стационар, так как они являются источниками инфекции для неиммунных людей. В связи с этим считаем целесообразным напомнить врачам-клиницистам патофизиологические аспекты формирования боли, а также основные принципы лечения ОГ и синдрома ПГН.

Больные с ОГ встречаются повсеместно. Так, в США ОГ регистрируют 2—3 случая на 1000 населения в год (примерно 750 000—1 000 000 случаев ежегодно). В возрасте 60—80 лет ОГ встречается у 5—10 на 1000 человек. Главным фактором риска ПГН является преклонный возраст пациента: после 50 лет ПГН развивается в 50 % случаев, после 70 лет — в 75 %. Дополнительными достоверными факторами риска ПГН считают сильную боль в острой фазе, более тяжелые высыпания и большую интенсивность болей в продромальном периоде, предшествующем высыпаниям.

Для типичных клинических проявлений ОГ характерна определенная последовательность кожных высыпаний. При ОГ сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, захватывает обычно 2—3 дерматома и не переходит на другую сторону тела. В случае ветряной оспы распространение сыпи начинается с волосистой части головы и лица, затем идет вниз на туловище и конечности. При обследовании более 1000 больных с ОГ герпетические высыпания в зонах, иннервируемых тройничным нервом, определены у 45 % пациентов, в области грудных сегментов — у 28 %, шейных сегментов — у 11 %, пояснично-крестцовых — у 7 %, шейно-грудных — у 5 % больных. В 8—10 % случаев отмечали распространение высыпных элементов за границы пораженных дерматомов — генерализацию процесса, которая не всегда сопровождалась усилением тяжести заболевания.

Выделяют ранние и поздние ПГН, длительностью соответственно до 6 мес. и после 6 мес. ПГН встречаются в 16—20 % (до 75 %, в зависимости от возраста пациентов) случаев всех поражений нервной системы при ОГ, чаще у женщин, лиц пожилого и старческого возраста, у которых ПГН протекает наиболее длительно и тяжело. Считают, что клинический симптомокомплекс, развивающийся при ПГН, болевым синдромом, по существу, не является. Под словом «боль» пациенты подразумевают зуд и жжение, которые имеют волнообразный характер с усилением в ночное время. Продолжительность ПГН от 6—8 нед. до нескольких лет. Важным прогностическим признаком невралгии является характер нарушений чувствительности. Если у пациентов возникает гипестезия, продолжительность ПГН не превышает 6 мес., при возникновении гиперпатии болевой синдром длится несколько лет. Валидизированным для научных целей определением ПГН следует считать персистирующую боль на протяжении как минимум 120 дней после появления высыпаний. Считают, что у 10—25 % больных, у которых отмечались боли через 1 мес. после возникновения ОГ, боль сохраняется и через 1 год.

Патоморфологигесше изменения при ПГН характеризуются наличием дегенерации тел и аксонов первичных нейронов, атрофией задних рогов спинного мозга, рубцеванием ганглиев задних корешков и потерей эпидермальной иннервации. Причем все эти изменения выражены в большей степени на пораженной половине.

Особенности нейропатигеской боли. В современной неврологии различают ноцицептивную и нейропатическую боль. Считается, что ноцицептивная боль обусловлена воздействием на организм повреждающего фактора, имеющего достаточную интенсивность для того, чтобы вызвать генерацию потенциала действия в периферических болевых рецепторах. При этом вышележащие отделы нервной системы остаются интактными. При устранении раздражителя, применении анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) ноцицептивная боль уменьшается или полностью купируется.

Нейропатигеская боль (НБ) появляется при органическом поражении периферической и центральной нервной системы, а в ряде случаев — на фоне имеющейся ноцицептивной боли, при этом болевые ощущения сохраняются или появляются (усиливаются) после наступления заживления. Принципиально важно, что в данной ситуации они не имеют защитной функции и сами по себе становятся источником страдания. Отличительной клинической особенностью НБ является ее высокая интенсивность, неприятный оттенок. Боль описывается пациентом, как жгучая, стреляющая, мучительная. Часто пациент не может точно указать границы распространения НБ, она может иррадиировать, усиливаться в покое (ночью) или в активном состоянии. Возможна гипералгезия, т. е. появление интенсивного болевого ощущения при нанесении легкого ноцицептивного раздражения. Применение НПВП незначительно уменьшает НБ, либо эффект отсутствует.

НБ может быть спонтанной или индуцированной, возможно сочетание указанных форм. Характерной особенностью НБ считают наличие феномена аллодинии — спонтанного возникновения боли вне связи с появлением раздражителя, или в ответ на стимул, в нормальных условиях не вызывающий болевых ощущений (прикосновение одежды, легкое дуновение ветра). Выделяют аллодинию механическую статическую (болевые ощущения возникают при прикосновении) и механическую динамическую (боль появляется при возникновении движущихся раздражителей — кусочка ваты, кончиков пальцев, волоска).

Характерным является возникновение гиперпатии — внезапного резкого появления болевого ощущения в ответ на нанесение повторных ноцицептивных стимулов высокой интенсивности, при этом боль может сохраняться длительно после прекращения нанесения раздражения.

Таким образом, для НБ характерен симптомокомплекс специфических чувствительных расстройств.

Спонтанные боли:

— словесные дескрипторы боли: «удар током», жжение, ощущение иголок, заноз под кожей, прострелы;

— ощущение онемения, ползания мурашек, зуда, холода в конечностях.

Локальные расстройства чувствительности (тактильной, болевой, температурной).

Вызванные боли:

— аллодиния (боль в ответ на неболевой стимул);

— гипералгезия (повышенная чувствительность к болевому стимулу);

— гиперестезия (повышенная реакция в ответ на тактильный стимул);

— гипестезия (выпадение тактильной чувствительности);

— гипалгезия (снижение болевой чувствительности).

Нейропатический болевой синдром — полиэтиологический синдром, сопровождающий разнообразные поражения нервной системы и заболевания внутренних органов. В патологический процесс вовлекаются периферические нервные стволы, корешки и сплетения спинного (задний рог, задние столбы) и головного (ствол, таламус, большие полушария) мозга. Частыми причинами НБ являются моно- и полинейропатии (диабетическая, алкогольная, травматическая), инфекционные заболевания (ПГН, поражение периферической нервной системы при СПИДе). НБ могут быть при рассеянном склерозе, сирингомиелии, первичных или метастатических опухолях, нейросифилисе, дефиците витамина B12, ишемическом или геморрагическом инсульте и пр.

Патогенез HБ. В основе возникновения НБ лежит нарушение взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем. В процесс вовлекаются периферические и центральные отделы нервной системы. Отмечается избыточная активация структур, отвечающих за восприятие и проведение болевых сигналов, а активность собственных противоболевых систем организма оказывается недостаточной. Указанный дисбаланс может быть причиной периодов улучшения состояния больного и обострения болевого синдрома.

Основные периферигеские компоненты формирования HБ: снижение порога возбудимости ноцицепторов или активация «спящих» (неактивных) ноцицепторов, появление зон демиелинизации и последующей ремиелинизации нервных стволов, возникновение эктопических разрядов из поврежденных нейронов. Коллатеральный спроутинг — возникновение атипично направленных отростков нейрона, формирующих активные связи (синапсы) с другими нейронами, формирование новых синапсов.

Центральные механизмы НБ: нарушение процессов пре- и пост-синаптического торможения на уровне мозгового ствола, ограничение нисходящих тормозных влияний, возникновение агрегатов гиперактивных нейронов заднего рога, способных продуцировать спонтанные электрические разряды. Недостаточность нисходящих тормозных по отношению к проведению болевой импульсации систем — серотонин- и норадренергических структур мозгового ствола. Именно с их деятельностью в значительной степени связаны фармакологические (обезболивающие, нормализующие настроение) эффекты антидепрессантов и стимуляторов адренергических рецепторов.

Пригины несвоевременного нагала легения ОГ:

— отсутствие четких начальных симптомов в связи с пестрой картиной продромы;

— длительный промежуток между появлением сыпи и визитом к врачу, в том числе из-за боязни пациентов своей болезни;

— длительный промежуток между консультацией и получением препарата;

— недооценка врачом связанных с заболеванием страданий пациентов;

— укоренившееся мнение о том, что лечение герпеса является слишком дорогим или токсичным.

Легение ОГ и ПГН остается сложной задачей, в терапии используются препараты различных фармакологических групп. Хронический воспалительный процесс приводит к развитию ВИН, т. е дисбалансу различных звеньев иммунитета: угнетение клеточных и Т-клеточных реакций, снижение резервных возможностей синтеза эндогенных ИФН, гипоиммуноглобулинемия, сенсибилизация лейкоцитов крови к вирусным и бактериальным антигенам.

Категория: Герпесвирусные инфекции человека | Просмотров: 12 | Добавил: Serxio1103 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar