Главная » 2018 » Февраль » 13 » ВЭБ-инфекция
13:03
ВЭБ-инфекция

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (лат. mononucleosis infectiosa; англ. infectiose mononucleosis) (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноритарная ангина, болезнь Пфейфера и др.) — острое антропонозное вирусное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи, вызываемое вирусом Эпстайна — Барр (ВЭБ); характеризуется интоксикацией, лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией (ЛАП), поражением ротоглотки, гепатоспленомегалией и появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител, возможно хроническое течение.

Заболевание впервые описано Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез», а позднее, в 1889 г., — немецким врачом Рихардом Пфейфером (R. Pfeiffer) как «железистая лихорадка». Термин «инфекционный мононуклеоз», предложенный американскими учеными Т. Sprunte и F. Evans в 1920 г., стал общепризнанным после Международного съезда инфекционистов в 1961 г. После открытия возбудителя появилось новое название болезни — «инфекция, вызванная ВЭБ», или «Эпстайна — Барр вирусная инфекция», в настоящее время не являющееся синонимом ИМ. Большой вклад в изучение патогенеза и клинической картины, разработку лечения больных ИМ внесли отечественные ученые Кассирский И. А., Нисевич Н. И., Чирешкина Н. М.

Заболеваемость ИМ среди населения в целом составляет 50 случаев на 100 000 населения в год, а у лиц 15—25 лет она вдвое выше, восприимчивость к ИМ высокая. В развивающихся странах инфицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %. В России обязательный учет заболеваемости ИМ введен с 1990 г., ежегодно регистрируется 40—80 случаев ИМ на 100 000 населения. Показано, что в Москве 62,5 % детей до 2 лет имеют антитела к капсидному антигену ВЭБ, а в остальных возрастных группах инфицированность достигает 100 %. Это связано с наличием стертых форм и бессимптомным течением инфекции, а также с дефектом ее выявления. Дети в возрасте до 1 года практически не болеют из-за наличия пассивного иммунитета, полученного от матери. Подъем заболеваемости ИМ отмечается в возрасте 2—10 лет, а затем в 20—30 лет, что связано с активностью социальных контактов. Чаще болеют лица мужского пола.

Необходимость изучения особенностей современного течения ИМ диктуется не только его распространенностью, но и недостаточной выявляемостью ИМ врачами первичного звена. Так, при направлении в стационар расхождение диагнозов достигает 40 %. Многие исследователи отмечают подъем заболеваемости ИМ в последние годы, связывая это с изменениями экологии и снижением иммунного статуса людей.

Источниками инфекции являются больные манифестными (стертыми и типичными) и бессимптомными формами болезни, а также вирусоносители. Выделение ВЭБ с орофарингеальным секретом происходит в течение 2—18 мес. после перенесенного заболевания. Ряд авторов считают, что выделение ВЭБ со слюной у здоровых серопозитивных людей происходит периодически на протяжении всей жизни. Отмечается связь между иммунным статусом и выделением ВЭБ во внешнюю среду. Основной путь передачи — воздушно-капельный, возможны также контактно-бытовой (со слюной больного), парентеральный (с донорской кровью и трансплантатами), половой. Описан вертикальный путь передачи инфекции. Восприимчивость всеобщая. ИМ чаще встречается в виде спорадических случаев, но возможны и эпидемические вспышки заболевания в закрытых коллективах (в детских садах, среди студентов и военнослужащих). Контагиозный индекс не установлен, но считается, что он невысокий за счет большой прослойки иммунных лиц.

Входными воротами инфекции является эпителий ротоглотки, откуда вирус проникает в восприимчивые В-лимфоциты лимфоидной ткани глотки. He исключается возможность проникновения вируса и через желудочно-кишечный тракт. Поверхностные рецепторы для ВЭБ, молекулы CD21, имеются на эпителиальных клетках ротоглотки и на В-лимфоцитах. Первичная репликация вируса происходит в эпителии слизистой оболочки рото- и носоглотки, лимфоидных образованиях глотки и протоках слюнных желез, а также в эпителии шейки матки, что клинически соответствует инкубационному периоду.

На месте внедрения вируса появляется гиперемия и отечность слизистых оболочек полости рта и глотки, гипертрофия ткани миндалин и слизистых оболочек носа, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием и умеренной болезненностью при глотании. Инфицированные ВЭБ В-лимфоциты приобретают способность к неограниченной пролиферации, превращаясь в крупные атипичные лимфоциты — так называемые атипичные мононуклеары.

Дальнейшее распространение вируса происходит гематогенным и лимфогенным путями в периферические лимфоузлы, печень и селезенку. Патологический процесс в этих органах начинается почти одновременно. ВЭБ активирует гуморальный и клеточный иммунитет. Ho главная роль в подавлении и элиминации инфекции принадлежит клеточному иммунитету. CD8 Т-лимфоциты (цитотоксические Т-лимфоциты и Т-супрессоры), выраженная пролиферация которых наступает вскоре после инфицирования В-лимфоцитов, оказывают цитотоксическое действие на зараженные В-лимфоциты и препятствуют их пролиферации. При этом повышается экспрессия маркеров активации Т-лимфоцитов и увеличивается концентрация ИФН-у в сыворотке.

Общепринятой клинической классификации ИМ нет. Некоторые авторы выделяют до 20 различных форм болезни, но существование многих из этих форм вызывает сомнение. Для практической работы выделяют следующие клинические формы ИМ:

1) первичная, острая инфекция — железистая, лихорадочная (гриппоподобная), желтушная, смешанная, септическая (диссеминированная, у больных с тяжелым иммунодефицитом);

2) вторичная инфекция — хроническая форма ИМ.

Выделяют варианты течения ВЭБ-инфекции (табл. 42).

Основными симптомами ИМ являются: лихорадка, тонзиллит, генерализованная ЛАП, гепатоспленомегалия, экзантемы (у 30 % больных — эритематозные, розеолезные, папулезные и другие формы, чаще аллергического генеза). Атипичные формы характеризуются отсутствием какого-либо основного симптома или же необычной выраженностью отдельных проявлений, а также появлением необычных симптомов. Типичные формы составляют 96—97 %, атипичные — 3—4 %.

Клинические формы ИМ очень многообразны. Инкубационный период 4—14 дней, реже до 50 дней. Чаще отмечается острое начало — повышение температуры тела, головные боли, а также мышечные и суставные боли. Беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, затрудненное носовое дыхание, гиперплазия лимфатических узлов.

По данным В. А. Постовита, острое начало наблюдалось у 69 % пациентов, постепенное — у 31 % взрослых больных. Согласно другим исследованиям, острое начало болезни было у 76 % больных, причем у 12 % оно сопровождалось ознобами. У больных детей с постепенным началом ИМ отмечается короткий продромальный период, длительностью от 2—3 дней до 2 нед., характеризующийся умеренно выраженной общей интоксикацией с повышенной утомляемостью, слабостью, понижением аппетита, мышечными и головными болями и сухим кашлем, тошнотой.

Максимальное повышение температуры отмечается в периоде появления налетов в зеве. Длительность лихорадки от 10 дней до 1 мес. и более. Лихорадочный период (в пределах 38,1—40 °С) у половины больных составляет 8—18 дней (в среднем, до 2— 3 нед.), у трети больных — кратковременный (2—4 дня), а у 9 % отсутствовал. Характерны перепады температуры тела в течение суток с размахами 1—2 °С и литическое ее снижение в конце лихорадочного периода. При ИМ встречаются самые разнообразные типы лихорадок: постоянная, волнообразная, интермиттирующая, ремиттирующая, субфебрильная, гектическая, неправильная. Антибактериальные химиопрепараты не оказывают существенного влияния на длительность и характер температурной кривой.

Одним из наиболее ранних и постоянных признаков ИМ является генерализованное увеличение лимфатических узлов, которое отсутствует лишь у единичных больных. Лимфаденопатия, по мнению В. А. Постовита, В. Ф.Учайкина, предшествует поражению глотки и является более ранним симптомом, однако другие авторы говорят о параллелизме увеличения лимфоузлов и развития ангины. Максимальное увеличение лимфоузлов происходит к 6—9-му дню болезни. Наиболее часто происходит симметричное увеличение подчелюстных лимфоузлов, а также лимфоузлов, располагающихся по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В процесс вовлекаются также передние шейные, затылочные, подмышечные, паховые и локтевые лимфоузлы. Встречаются и односторонние поражения (чаще слева). Увеличенные железы особенно хорошо контурируются при повороте головы в сторону. У большинства больных лимфоузлы достигают величины фасоли или лесного ореха, реже — грецкого ореха и более. При пальпации они плотноватой эластической консистенции, малоболезненны, не спаяны между собой и подлежащими тканями, кожа над ними не изменена. Иногда вокруг увеличенных шейных лимфоузлов появляется небольшая отечность клетчатки. Периаденит, покраснение кожи и нагноительные процессы никогда не наблюдаются. В результате шейной лимфаденопатии может быть лимфостаз, что проявляется одутловатостью лица.

В ряде случаев при проведении рентгенологического исследования выявляются увеличенные лимфатические узлы средостения и брюшной полости. У некоторых больных возникает симптоматика острого мезаденита, симулирующая картину «острого живота». При увеличении бронхолегочных лимфатических желез больных может беспокоить кашель, при увеличении кардиальных лимфоузлов — боли в области сердца разной интенсивности и продолжительности. Уменьшение лимфоузлов наблюдается к 15—20-му дню болезни, но полная нормализация их размеров может происходить медленно и завершается обычно через 1—2 мес. от начала болезни.

Происходят воспалительные изменения в ротоглотке в виде гранулезного фарингита, катаральной, лакунарной, фолликулярной, язвенно-некротической ангины, которые появляются или с первых дней болезни, или несколько позже — на 4—6-й день — на фоне лихорадки, лимфаденопатии и других симптомов болезни. Эти изменения связаны со специфическим действием вируса, активацией бактериальной флоры и присоединением вторичной инфекции. Некротические изменения в зеве бывают выражены особенно резко у больных с агранулоцитозом. У больных с удаленными миндалинами реакция лимфоидной ткани глотки проявляется в виде увеличения боковых валиков и гранул задней стенки глотки. Чем моложе взрослые больные, тем чаще у них отмечались болезненность или затруднение при глотании, а с увеличением возраста больных уменьшалась частота поражения ротоглотки, что связано с происходящими инволютивными возрастными процессами в лимфоидной ткани. Важно отметить, что ангина при ИМ характеризуется продолжительным течением и не поддается лечению антибиотиками.

С первых дней болезни в периферической крови отмечаются умеренная лейкопения и нейтропения, лимфоцитоз, плазматические клетки. Характерные изменения в периферической крови появляются после 5-го дня болезни: развивается лейкоцитоз до 10—13*109/л (возможен гиперлейкоцитоз до 18—20*109/л), лимфомоноцитоз, возрастает количество плазматических клеток, появляются атипичные монолимфоциты (10—60 % и выше). Выздоровление наступает через 2—4 нед., но могут сохраняться ЛАП, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары, что указывает на затяжное течение ИМ.

Р. Т. Мурзабаева с соавт. наблюдали 338 реконвалесцентов ИМ (в том числе 293 ребенка в возрасте 3—17 лет) в течение 2 лет. При изучении катамнеза установлено, что клиническое выздоровление в первые 3 мес. наступило лишь у трети больных, а затяжное течение с рецидивами регистрировалось у 20 % больных, у 25 % пациентов наблюдались частые ОРЗ, бактериальные инфекции (отиты, синуситы).

Интенсивность клинических симптомов нарастает к 4—6-му дню, к 3—4-му дню отмечается гепатолиенальный синдром (функциональные пробы печени остаются повышенными до 15—20-го дня болезни). Считают, что имеется скорее диффузное, чем локальное поражение печени. Обследование 25 детей 7—15 лет с ИМ выявило гепатоспленомегалию у 93 % детей. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2,5 см (максимально на 5—6 см), а селезенка — на 1,2 см (максимально на 6 см). Желтушность кожи и склер была у 13,9 % пациентов. У больных с гепатолиенальным синдромом, по сравнению с детьми без поражения печени, выявлено повышение уровня CD3+, CD8+, выраженное снижение CD4+ клеток, повышены показатели с активированными маркерами HLA-DR+, CD54+, более выраженное снижение В-лимфоцитов с активным нарастанием иммуноглобулинов основных классов. Авторы считают, что ВЭБ не обладает прямым цитотоксическим действием. Развитие гепатита сопровождается Т-клеточной реакцией формирования иммунного ответа, а Т-цитотоксические лимфоциты осуществляют цитолиз инфицированных гепатоцитов.

Анализ клинической картины ИМ у 37 больных в возрасте от 3 до 30 лет выявил следующие симптомы: лихорадка выше 38 °С (92 %), ЛАП (100 %), тонзиллит (76 %), гепатоспленомегалия (69 %), эпифарингит (25 %), экзантема (26,9 %), желтушность кожи (53,8 %), лимфоцитоз крови (60 %), наличие атипичных мононуклеаров больше 10 % (30,8 %), повышение АлАТ (77 %). Отмечались Т-лимфопения, значительный В-лимфоцитоз, повышение ЦИК.

Практический интерес представляет исследование О. А. Дунаевского с соавт. (2001), которые предложили экспертную систему «Инфекционный мононуклеоз-2», предназначенную для оценки тяжести течения перенесенного заболевания. База данных особенностей течения ИМ у взрослых и детей накапливалась 20 лет. Под наблюдением было 60 взрослых и 200 детей с ИМ. С помощью специальных математических методов из множества (50) признаков отобрали наиболее информативные клинические симптомы и лабораторные тесты для оценки тяжести перенесенной инфекции. Показано, что ИМ у взрослых протекает тяжелее, чем у детей: средние и тяжелые формы ИМ отмечены у 85,6 % взрослых и у 70,5 % детей (р < 0,05). У взрослых пациентов заболевание чаще начиналось постепенно, однако продолжительность повышенной температуры у них была существенно дольше, чем у детей. Несмотря на то что увеличение печени чаще отмечалось у детей, желтушные формы ИМ с нарушением пигментного обмена достоверно чаще наблюдались у взрослых больных (16,5 %), чем у детей (0,5 %).

Установлено, что важнейшими клинико-лабораторными данными для оценки формы тяжести в обеих возрастных группах являются: температурная реакция (максимальная за период болезни) и ее продолжительность, увеличение лимфатических узлов (см), продолжительность болезни (дни), увеличение размеров печени (см), количество лейкоцитов и количество атипичных мононуклеаров в клиническом анализе периферической крови и характеристика налетов в ротоглотке (их отсутствие, островчатые, пленчатые).

Исследование показало, что у подавляющего числа взрослых и детей, перенесших ИМ, частота и длительность остаточных явлений в период реконвалесценции зависит от формы тяжести перенесенной болезни: после легкой формы остаточные явления держатся до 3 мес., после средней тяжести — до 6 мес., после тяжелой формы ИМ — до 1 года.

Осложнения ИМ у больных на фоне иммунодефицита могут быть: гематологическими (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки), кардиологическими (перикардит, миокардит), неврологическими (менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии).

Хронигеский мононуклеоз, обусловленный ВЭБ. Длительное персистирование ВЭБ в организме человека может быть бессимптомным либо вызывать определенные клинические проявления. С учетом возможности развития на фоне персистирующей (латентной) инфекции различных болезней, нужны критерии, которые позволят отнести проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести, по данным S. Е. Straus, следующие:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание ИМ или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к ВЭБ (антитела IgM), к капсидному антигену (VCA) вируса в титре 1 : 5120 и выше или к раннему вирусному антигену (EA) в титре 1 : 650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов:

— интерстициальная пневмония;

— гипоплазия элементов костного мозга;

— увеит;

— лимфаденопатия;

— персистирующий гепатит;

— спленомегалия.

III. Нарастание количества ВЭБ в пораженных тканях, доказанное методом антикомплементарной иммунофлюоресценции с ядерным антигеном ВЭБ (EBNA).

При хроническом мононуклеозе отмечаются персистирующая ЛАП, гепатит, спленомегалия, гипоплазия костного мозга, интерстициальная пневмония. Могут быть другие самые различные симптомы: головные боли, боли в мышцах, быстрая утомляемость, плохой сон и т. д. Возможны проявления орального (26 %) или генитального (38 %) герпеса. В периферической крови отмечались лейкопения, тромбоцитопения. Эти признаки сходны с проявлениями многих хронических инфекций, от которых трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, могут также быть сочетанные заболевания.

Терапия ИМ включает назначение ацикловира по 800 мг 5 раз в сутки перорально или парентерально, по 5 мг/кг каждые 8 часов при тяжелом течении. Возможно применение видарабина по

7,5—15 мг/кг в сутки внутривенно капельно или фоскарнета по 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно с последующим назначением препарата в дозе 90—120 мг/кг в сутки. Применяют фамцикловир (фамвир) по 250 мг 3 раза в сутки в течение 10—14 дней, иммунотропные средства.

Лимфома Беркитта (ЛБ) распространена в Центральной Африке и других регионах, чаще у детей 3—7 лет, однако у больных со сниженным иммунным статусом ЛB встречается в различных регионах. Лимфому выявляют в почках, яичниках, забрюшинных лимфоузлах, челюсти, надпочечниках, желудке, в мозговых оболочках и веществе головного мозга. При осмотре больных отмечаются единичные или множественные образования на челюсти с диффузным распространением на слюнные железы, щитовидную железу. Опухоль быстро растет и вызывает деформацию носа и челюстей, разрушает кости, нарушаются дыхание и глотание. Появляется лихорадка, при тяжелом течении — поражение костей опорно-двигательного аппарата, неврологические расстройства, нарушение функции тазовых органов.

Назофарингеальная карцинома — это злокачественная опухоль с локализацией на латеральной стороне полости, прорастает в носоглотку и метастазирует в подчелюстные лимфоузлы. Риноскопия выявляет опухоль, которая имеет бугристый вид или напоминает полип. С ростом опухоли у больных снижается слух, возникают боли с иррадиацией в височную область. Отмечаются общетоксические симптомы, невралгия ветви тройничного нерва.

При анализе образцов слюны от больных назофарингеальной карциномой, широко распространенной в южных районах Китая и в Африке, методом ПЦР в ряде случаев выявлена ДНК ВГЧ-6. У этих же больных было отмечено достоверное повышение титров антител IgG к ВГЧ-6 и, в отличие от здоровой популяции, найдены антитела класса IgA. Распространенность этого варианта опухоли у лиц китайской национальности может объясняться и особенностями традиционной китайской диеты, изобилующей копченой рыбой, которая, в свою очередь, содержит известные канцерогены — нитрозоамины. По данным ВОЗ, средняя заболеваемость назофарингеальной карциномой во всем мире составляет менее 1 случая на 100 000 населения. Однако выделяются регионы с максимальной заболеваемостью: Южный и Юго-Восточный Китай, Индокитай, Индонезия, Гренландия, Аляска. У проживающих в Южном Китае частота заболеваемости назофарингеальной карциномой значительно выше и равна 20 случаям на 100 000 населения в год внутри популяции. Имеются также различия по заболеваемости в различных районах: от 12,6 до 29,1 % у мужчин и от 3,3 до 11,0 % у женщин соответственно. В России заболеваемость назофарингеальной карциномой по состоянию на 2000 г. равна 0,18 % у мужчин и 0,09 % у женщин. Среди детей от 0 до 14 лет она соответствует 2,4 % , в возрасте от 15 до 39 лет значительно возрастает — до 13,6 %. Заболеваемость среди лиц среднего (40—50 лет) и старшего возраста (51—69 лет) составляет 31,2 и 33,4 % соответственно. В Москве заболеваемость у мужчин несколько выше — 0,19 %, у женщин — 0,07 %. В странах СНГ высокая заболеваемость отмечена в Киргизии: у мужчин — 0,46 %, у женщин — 0,22 %.

Лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, красной каймы губ. Возможно поражение слизистой оболочки вульвы, клитора, влагалища и шейки матки, головки полового члена. Характерно появление участков белого или белесовато-серого цвета в диаметре до 2—3 см с четкими границами, кровоточивость при травмировании. Назофарингеальная карцинома и лейкоплакии часто выявляются у больных с тяжелыми иммунодефицитами (онкология, онкогематология, ВИЧ-инфекция и СПИД). Терапия предусматривает комбинированное лечение химиопрепаратами (циклофосфан, винкристин и пр.), противовирусными средствами (ганцикловир, фоскарнет), рекомбинантными интерферонами и иммуноглобулинами, по показаниям — оперативное лечение.

Категория: Герпесвирусные инфекции человека | Просмотров: 28 | Добавил: Serxio1103 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar