Периостит челюсти. Одним из довольно частых осложнений воспалительных процессов в тканях периодонта является периостит челюсти. Периостит может возникнуть в результате дальнейшего распространения процесса при остром верхушечном, а также при обострении хронического верхушечного периодонтита. В ряде случаев он может быть осложнением краевого периодонтита или инфицирования раны после удаления зуба.

Гнойный экссудат из периодонта попадает под надкостницу челюсти. Чаще всего экссудат, скопившийся в периодонтальной щели, проходит через мелкие отверстия в костной ткани и достигает надкостницы. Происходит отслоение ее на определенном участке. Воспалительный экссудат проникает и в. костную ткань, но некроз кости, а также других изменений, характерных для остеомиелитического процесса, не наступает (рис. 31).

Заболевание сопровождается интенсивными (иногда пульсирующими) болями, которые являются следствием отслаивания и растягивания воспалительным экссудатом надкостницы. Боли могут иррадиировать в висок, глаз, ухо. Как правило, холод смягчает болевые ощущения, а тепло, наоборот, усиливает их.

Периостит сопровождается изменениями в окружающих мягких тканях. Появляется отек мягких тканей щеки, подбородка, подчелюстной области в зависимости от локализации процесса. Как отмечает Г. А. Васильев, при распространении периостита «от верхнего клыка и верхних премоляров коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает большой участок лица. Резко отекают не только ткани в щечной и скуловой области, но отмечается переход припухлости на нижнее, а нередко и верхнее веко. Для процесса, возникшего от верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины».

Экссудат при периостите может проникнуть не только в вестибулярную сторону, но и в сторону полости рта — вызвать образование гнойника (абсцесса) на небе или в области дна полости рта, а также при воспалительном процессе на верхней челюсти может проникнуть в верхнечелюстную пазуху и вызвать гайморит.

Слизистая оболочка в области причинного зуба всегда гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена. Пальпация пораженного участка болезненна. Перкуссия зуба вызывает меньшую болезненность, чем при явлениях острого периодонтита. При дальнейшем прогрессировании процесса в центре отека отмечается флюктуация, затем образование свищевого хода в преддверие или собственно полость рта.

Общее состояние больных при периостите ухудшается. Реакция на воспаление зависит от распространенности и остроты процесса, а также от реактивности организма больного. Температура повышается в среднем до 37,7—38,2°С. Появляется общая слабость, бессонница, отсутствует аппетит.

Опыт показывает, что лечение при острых периоститах челюстей должно быть радикальным, хирургическим. Необходимо производить широкое вскрытие воспалительного очага и создавать достаточно хорошие условия для свободного оттока экссудата. Для этого рассекают мягкие ткани и надкостницу со стороны полости рта в том участке, где наблюдается наибольшее скопление гноя. Как правило, вмешательство производят под местным обезболиванием. Для того чтобы края раны не слипались и не препятствовали оттоку гноя, в рану вводят дренаж — резиновую полоску или полоску йодоформной марли.

Необходимо сразу же оценить целесообразность сохранения причинного зуба. Если зуб не представляет ценности для жевательной функции (разрушена коронка, обнажен корень, резко выражена подвижность зуба и т.п.), его необходимо удалить. В ряде случаев своевременное удаление причинного зуба дает хороший отток экссудату и позволяет ликвидировать воспалительный процесс без дополнительных хирургических вмешательств.

Больным назначают полоскание полости рта слабым раствором калия перманганата, раствором фурацилина или соды, сульфаниламидные препараты по 1 г 4—6 раз в день, 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день, анальгетики при болях, физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, кварц, соллюкс).

В некоторых случаях при отсутствии эффекта от проведенного лечения прибегают к назначению антибиотиков. Правильно проводимое лечение дает возможность в течение 2—4 дней восстановить трудоспособность больного. При неправильно проводимом лечении процесс может перейти на челюстную кость, вследствие чего возникает одонтогенный (зубного происхождения) остеомиелит.

Остеомиелит челюсти. Это заболевание возникает в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу костной ткани челюстей. Одонтогенный остеомиелит — довольно распространенное заболевание. Примерно 35—55% всех остеомиелитов приходится на остеомиелиты челюстей, среди них одонтогенные остеомиелиты занимают основное место. Причиной их развития чаще всего являются периодонтит одного или нескольких зубов, т. е. топографически имеется тесная связь между периапикальными тканями и костно-мозговыми пространствами челюстных костей. Воспалительно-инфекционный процесс из периодонта распространяется на костную ткань. Одонтогенный остеомиелит может возникнуть также при инфицировании раны после удаления зуба. Деструкция костной ткани обусловлена инфекционно-воспалительным процессом в челюстных костях.

Наиболее частой локализацией воспалительного процесса является нижняя челюсть, по данным М. Г. Лукомского — в 89,6% случаев, причем область нижних моляров поражается в 70%. на верхнюю же челюсть падает лишь 10,4% одонтогенных остеомиелитов.

Различают острую, подострую и хроническую стадии остеомиелита. При осмотре в острой стадии отмечается асимметрия лица за счет инфильтрации мягких тканей в зоне поражения челюстей, в полости рта: гиперемия и отек слизистой оболочки с обеих сторон альвеолярного отростка, распространяющиеся на область нескольких зубов, они подвижны, перкуссия их болезненна. Пальпация пораженного участка также вызывает болезненность, отмечается некоторое утолщение тела челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах, болезненны при пальпации. При локализации воспаления в области моляров, особенно на нижней челюсти, открывание рта болезненно и ограничено за счет вовлечения в процесс жевательных мышц. Общее состояние больных тяжелое, температура тела повышается до 39,0—39,5°С. Больные жалуются на общую слабость, боль в месте поражения, головную боль, бессонницу, потерю аппетита, отмечают, что в начале болел один определенный зуб, а затем боли стали разлитыми. Слюна вязкая, гнилостный запах изо рта. Функция желудочно-кишечного тракта нарушена. Об общей интоксикации организма свидетельствует: учащенный пульс, уменьшение числа эритроцитов, лимфоцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение удельного веса мочи, появление в ней белка.

Общее состояние больных требует их госпитализации и лечения врачом-стоматологом, а при отсутствии его — хирургом.

Рентгенограмма может оказать помощь в установлении диагноза не ранее чем через 2 нед после заболевания. В этот период можно отметить нарушения костной структуры челюсти и утолщение надкостницы.

При отсутствии разрушения обширных участков костной ткани, прекращении выделения гнойного экссудата и активной эпителизации раны через 2—3 нед после начала заболевания острые явления стихают и процесс может перейти в подострую стадию. При этом общее состояние больных улучшается.

При выраженных деструктивных изменениях в костной ткани происходит образование свищевых ходов с обильным гнойным отделяемым и образованием в кости омертвевших ее участков — секвестров — процесс переходит в хроническую стадию.

Болевые ощущения постепенно уменьшаются или исчезают полностью. Зубы в пораженном участке продолжают оставаться несколько подвижными, но болезненности при перкуссии может не быть. Гиперемия слизистой оболочки исчезает, отек мягких тканей полости рта уменьшается. Через свищевой ход или линию разреза продолжается выделение гноя в течение длительного времени. Температура у больных понижается до субфебрильной. Явления интоксикации организма уменьшаются, восстанавливается сон, аппетит, функции желудочно-кишечного тракта. Данные лабораторных исследований приближаются к норме. В зависимости от объема и степени воспалительного процесса секвестрации могут подвергаться как небольшие участки костной ткани, так и обширные участки кости.

В отдельных случаях остеомиелита может произойти отторжение на верхней челюсти альвеолярного отростка, скуловой кости, а на нижней — даже участка тела челюсти.

Лечение острого остеомиелита челюстей должно быть комплексным, включать хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы. В начальной стадии показано удаление причинного зуба, вскрытие воспалительных инфильтратов мягких тканей околочелюстной области, что ограничивает распространение патологического процесса на соседние участки челюсти и обеспечивает хороший отток гнойного экссудата. В зависимости от локализации остеомиелитического очага разрезы могут быть внутри- или внеротовые. Разрезы должны быть достаточно широкими, чтобы обеспечить хороший отток гноя, для чего в рану вводят резиновый дренаж или йодоформный тампон.

При хроническом течении данного заболевания основным моментом лечения является удаление остеомиелитического очага — отделившегося костного секвестра. Эта операция получила название «секвестроэктомии». Она производится, когда деструктивная ткань полностью отделилась от окружающей костной ткани челюстной кости, что обычно бывает через 4—5 нед после начала заболевания. После удаления секвестра рану зашивают, оставляя дренаж.

Хорошие результаты наблюдаются при наложении на рану влажных повязок с гипертоническим раствором или раствором антисептиков. Внутрь больным назначают сульфаниламидные препараты по 1 г каждые 4 ч, внутримышечные инъекции антибиотиков 4 раза в сутки, аутогемотерапию, десенсибилизирующие средства, витамины. Для уменьшения болей назначают амидопирин, фенацетин и другие анальгетики с добавлением ацетилсалициловой кислоты, кофеина и люминала.

Чтобы ускорить восстановление костных структур, назначают препараты кальция, витамины С и D. Из физиотерапевтических процедур рекомендуют: облучение кварцевой лампой, УВЧ, электрофорез препаратов кальция.

Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Большое значение для восстановления общего состояния имеет также рациональное, полноценное питание.

Абсцессы и флегмоны. Это гнойно-воспалительные процессы клетчатки челюстно-лицевой области, если расплавление захватывает ограниченный участок клетчатки, то возникает абсцесс, при разлитом, обширном поражении, вовлекающем в воспалительный процесс несколько соседних анатомических областей, формируется флегмона челюстно-лицевой области.

Наиболее частыми причинами их возникновения являются: хронический периодонтит, периоститы, остеомиелиты челюстей, абсцедирующая форма пародонтоза, переломы челюстей, травмы челюстно-лицевой области, фурункулез кожи лица и шеи. Абсцессы и флегмоны — крайне тяжелые и опасные заболевания.

Среди микробных возбудителей выявлены различные коксовые группы (стрептококк, стафилококк, пневмококк, диплококк), веретенообразная и кишечная палочки, а также анаэробные формы.

Абсцессы и флегмоны отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что зависит как от общего состояния организма, вирулентности инфекции, так и от локализации воспалительного процесса. Последний обычно развивается в подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой клетчатке, может поражать и лимфатические узлы.

Вследствие возникающего воспалительного инфильтрата и сопутствующего коллатерального отека окружающих тканей обычно наступает асимметрия лица. Естественные складки лица сглаживаются. Кожа напряжена. При поверхностно расположенных флегмонах выражена гиперемия кожи. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, бледные, язык обложен. В зависимости от характера и клинического течения воспалительного процесса, а также наступающей интоксикации организма обычно в той или иной степени развиваются общие расстройства. Они выражаются в недомогании, бессоннице, потере аппетита. Больные жалуются на головную боль, частые ознобы. Температура может колебаться от субфебрильной до 39—40°С. Пульс и дыхание учащены. Внешне лицо больного становится асимметричным за счет инфильтрации мягких тканей.

Среди местных расстройств наиболее частыми являются нарушение жевания, связанное с воспалительной контрактурой, боли при глотании, в ряде случаев расстройства речи и дыхания, обильное выделение тягучей слюны.

Наиболее тяжело протекают флегмоны, вызываемые анаэробными формами микробов. При слабо выраженной местной реакции тканей и пониженной сопротивляемости организма прогноз может быть угрожающим для жизни больного.

Картина крови характерна для воспалительных процессов: количество эритроцитов и гемоглобина снижается, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена, в отдельных случаях доходит до 40 мм в час, появляется белок в моче.

Лечение. Раннее вскрытие очага воспалительного процесса (флегмоны или абсцесса) является основным лечебным хирургическим мероприятием. Оно показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры. Даже в тех случаях, когда гной не выделяется, напряжение тканей уменьшается и создаются условия для оттока экссудата. Оперативное вмешательство должно производиться врачом-стоматологом или общим хирургом, исходя из анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Широкое распространение получило введение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, а также сульфаниламидов. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату.

Для уменьшения болевых ощущений необходимо назначать болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления, а также в начале заболевания рекомендуется принять УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение, сухое тепло, а также мазевую повязку по Дубровину.

Необходимо уделять большое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы. С этой целью рекомендуются настойки валерианы, кордиамин, камфора и некоторые другие средства. Постельный режим обязателен в остром периоде болезни, причем больные должны находиться в полусидячем положении в целях предупреждения аспирационной пневмонии. Рекомендуется молочнорастительная диета, обильное питье, а также витамины, в первую очередь аскорбиновая кислота и витамин B1.

Вскрытие абсцессов и флегмон чаще всего проводится под местным обезболиванием, хотя не исключено и применение наркоза. Разрезы делаются широкими в зависимости от локализации процесса, на всю глубину тканей. При этом обязательно должно учитываться расположение крупных сосудов и нервных ветвей, чтобы не повредить их. Для этого необходимо придерживаться анатомо-топографических требований, предъявляемых к разрезам в челюстно-лицевой области.

Если при вскрытии выделяется гной, то рану необходимо дренировать резиновой трубкой, резиновой полоской или йодоформным тампоном.

При гнилостно-некротическом распаде тканей обильно орошают рану 3% раствором перекиси водорода, слабым раствором калия перманганата и другими антисептическими растворами.

При сухих тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на раневую поверхность накладываются влажные марлевые повязки, смоченные гипертоническим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии.

В случаях, когда причиной воспалительного процесса в челюстно-лицевой области является тот или иной зуб, при затрудненном доступе к нему (вследствие отека, контрактуры и т. п.) удаление можно отложить до ликвидации острых явлений. Во всех остальных случаях удаление причинного зуба должно быть произведено одновременно со вскрытием флегмоны.

Специфические воспалительные процессы требуют патогенетической терапии.

Перикоронарит. К воспалительным процессам челюстей относятся также случаи затрудненного прорезывания зуба мудрости, сопровождающиеся поражением окружающих тканей.

Прорезывание как молочных, так и постоянных зубов в норме протекает без каких-либо осложнений. Исключение составляет прорезывание зубов мудрости на нижней челюсти.

Затрудненное прорезывание третьих моляров обычно связано с недостатком места в альвеолярном отростке, неправильным положением зуба или наличием плотной слизистой оболочки, закрывающей полностью или частично коронку зуба. В этих случаях чаще всего происходит прорезывание одного или двух бугров зуба мудрости, после чего положение зуба больше не меняется (рис. 32). Часть жевательной поверхности остается покрытой слизистой оболочкой — так называемым капюшоном. Под последним скапливается слизь, попадают пищевые остатки, внедряются микробы полости рта. Кроме того, слизистая оболочка, покрывающая часть жевательной поверхности, при жевании подвергается травме зубами-антагонистами. Все это ведет к возникновению воспалительного процесса, который постепенно усиливается. Края капюшона слизистой оболочки могут изъязвляться. Хронический, вяло протекающий воспалительный процесс постепенно вызывает изменения в окружающих тканях. В первую очередь происходят рубцовые изменения капюшона, расширение периодонтальной щели и т. п. Это ведет к распространению воспалительного процесса, который сопровождается резко выраженными клиническими симптомами. Больные жалуются на боли в области причинного зуба, часто отдающие в ухо, боли при глотании. Вследствие воспалительного отека, охватывающего участки прикрепления жевательных мышц, открывание рта ограничивается. Прием пищи затруднен. Появляется отек мягких тканей в области угла челюсти соответствующей стороны. Температура тела повышается до 37,3—38°С.

Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна. Могут возникнуть абсцессы с язычной или щечной стороны. Из-под капюшона выделяется гной. Малейшее надавливание на него вызывает резкую болезненность и усиливает выделение экссудата. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

При дальнейшем нарастании процесса открывание рта еще более ограничивается. Боль при глотании усиливается. Процесс может осложняться флегмоной или переходить на костную ткань — возникает остеомиелит. При явлениях перикоронарита лечение должно быть радикальным.

В зависимости от тяжести процесса и общего состояния больного рекомендованы различные методы лечения. При сведении челюстей и воспалительном отеке в настоящее время мы широко применяем тригеминосимпатическую блокаду, предложенную М. П. Жаковым, которая оказалась весьма эффективной.

В остальных случаях необходимо промыть карман под капюшоном 3% раствором перекиси водорода, слабым раствором фурацилина (1:10000), этакридина лактата (риванола) или калия перманганата. Затем под капюшон осторожно вводят йодоформный тампон, чтобы несколько освободить жевательную поверхность коронки. На дом больному назначают теплые дезинфицирующие полоскания, сульфаниламидные препараты по 1 г 4—6 раз в день, 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день, анальгин по 0,5 г 3 раза в день.

Если это лечение не помогает, необходимо произвести иссечение капюшона, закрывающего жевательную поверхность зуба мудрости. Оно проводится под местной инфильтрационной анестезией. Края раны после иссечения капюшона можно коагулировать.

После снятия острых воспалительных явлений целесообразно определить положение зуба с помощью рентгенографии. Если зуб мудрости находится в положении, исключающем его прорезывание, его следует удалить (рис. 33).

Удаление зуба мудрости, который не может прорезаться и является причиной рецидива перикоронарита, проводится после купирования острого периода воспалительного процесса. Удаление зуба производится при помощи элеватора или с помощью специальных долот и молотка или с применением бормашины, после чего рану тщательно обрабатывают и накладывают швы.

Источник: Учебник Я. С. Пеккера «Болезни зубов и полости рта»