Восприимчивость. Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции, они пантропны и способны поражать практически все органы и системы человека. Они вызывают латентную, острую и хроническую формы инфекции.

Восприимчивость человека к ГB высока. Около 90 % всего населения планеты инфицировано одним или несколькими серотипами семейства ГB. Причем от 12 до 25 % из них страдают рецидивирующими формами заболеваний, у 30 %, по данным разных авторов, инфекция обнаруживается в субклинической и латентной формах.

Анализ ежегодной заболеваемости ГВИ в России и наши расчеты показывают, что в Санкт-Петербурге у 15 % взрослого населения (до 370 тыс. человек) имеется герпетическое поражение кожи и слизистых, генитальный герпес (ГГ) встречается у 6—10 % взрослого населения (до 230 тыс. человек), заболевания нервной системы, обусловленные ГB, — у 23 тыс. человек. При этом в 14—30 % случаев длительно сохраняются остаточные явления (вплоть до инвалидизации) с летальностью 5—70 % (в зависимости от клинической формы поражения ЦНС). Офтальмогерпес возможен у 8000 человек (герпетические и аденовирусные поражения глаз протекают наиболее тяжело и требуют длительного лечения), латентная форма ГИ возможна у 540 беременных женщин. Все вышеизложенное позволяет считать ГВИ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения.

Герпетические инфекции в 60—65 % случаев являются причиной патологии роговицы глаза, причем обусловленные в основном ВПГ (89,6 %) и ЦМВЧ (10,4 %), при этом офтальмогерпес и аденовирусные поражения глаз протекают наиболее тяжело и требуют длительного лечения.

Многочисленными исследованиями показано, что вирусами простого герпеса (ВПГ) инфицировано 65—90 % взрослого и детского населения планеты, а инфицирование ВОГ достигает 95—100 %, так как ветряную оспу практически все население переносит в детском возрасте. Распространенность в США среди взрослых и детей ГВИ и их характерные признаки представлены в табл. 4.

Первичное инфицирование ВПГ-1 воздушно-капельным путем диагностировано у 50 % популяции к 6—7-летнему возрасту (экстрагенитальный герпес). По данным Пашаниной Т. П. и соавт., антиген ВПГ обнаружен у 36 % обследованных детей с частыми респираторными заболеваниями, антиген ЦМВ — у 14 %, антитела к ВПГ-1 выявлены у 72 %, причем у одной трети детей, имеющих маркеры ВПГ и ЦМВ, выявлена микоплазменная, а у 15 % — хламидийная инфекция.

В настоящее время увеличивается частота регистрации ГИ на территории России, что говорит о росте различных форм ГИ среди возрастных групп населения и, возможно, об улучшении клинико-лабораторной диагностики. Отмечается рост инфекционного мононуклеоза (ИМ) на территории Приморского края России как среди детей, так и среди лиц молодого возраста, показатель заболеваемости ИМ у детей Ставропольского края в 2000—2004 гг. составил на 100 тыс. населения 20,58—23,09 %.

Увеличилась частота выявления ГВ среди причин урологической патологии (УП) у детей. Так, причиной УП в 40 % случаев является ВЭБ, реже — ВПГ-2 и ЦМВ. Описана рецидивирующая форма ГИ — сочетание ВЭБ с ВГЧ-6, ВГЧ-7 и туберкулеза у одного больного в Латвии.

По данным Н. В. Сизовой, в структуре ГВИ у госпитализированных взрослых больных больницы им. С. П. Боткина в 2002 г. в Санкт-Петербурге преобладающими являлись заболевания, вызванные ВВО-ОГ (349 больных, из них 338 ОГ), больных с ВПГ пролечено 40, а с ВЭБ было всего 6 больных (табл. 5).

В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации заболеваемости ГИ истинное число больных неизвестно. Считают, что на территории России и СНГ различными формами ГИ ежегодно инфицируется около 20 млн человек.

Учитывая рост ГИ, проводился анализ структуры ГВИ (простой герпес, ветряная оспа и опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз) у больных, прошедших стационарное лечение в Новгородской инфекционной больнице и стационарах области за период с 2000 по 2004 г., с учетом возрастного фактора. Установлено, что чаще с различными формами ГВИ госпитализируются дети. Так, в 2000 г. на стационарном лечении было 33 ребенка, причем один из них в возрасте до 1 года с ветряной оспой, а взрослых — 25 человек; в 2001 г. — соответственно 19 (1 ребенок до 1 года) и 15 взрослых; в 2002 г. — 20 детей (2 — до 1 года) и 16 взрослых; в 2003 г. — 23 ребенка (2 до 1 года) и 9 взрослых и в 2004 г. — 7 детей и 7 взрослых. Всего за эти годы в стационарах области пролечились 102 ребенка (6 из них в возрасте до 1 года) и 72 взрослых человека.

Значительно чаще у детей клинически регистрировали ветряную оспу (ВО), у взрослых — опоясывающий герпес (ОГ). По данным стационаров области, за 5 лет (2000—2004 гг.) с заболеваниями, вызванными ВВО-ОГ, пролечилось 24 взрослых с ОГ и ни одного ребенка, а с ветряной оспой было 37 взрослых и 62 ребенка, причем 5 из них в возрасте до 1 года. Инфекционный мононуклеоз диагностирован у 30 детей (1 из них в возрасте до 1 года), среди взрослого населения — у 11 больных. Больные с ГВИ, вызванной ВПГ-1, лечатся, как правило, амбулаторно. В стационар госпитализируются пациенты с тяжелыми формами заболевания, поэтому с простым герпесом пролечено всего 7 детей до 14 лет. В то же время наблюдается увеличение частоты госпитализаций взрослых пациентов с клинически выраженными формами ГИ в динамике.

Изменилась частота различных нозологических форм ГВИ с учетом возрастного фактора. Так, в 2000 г. в структуре ГВИ среди госпитализированных больных преобладали дети с ИМ, что составило более половины из числа госпитализированных с ГИ, 25 % — больные ветряной оспой и 17 % — дети с простым герпесом. Следовательно, отмечается рост заболеваемости ветряной оспой и манифестными формами ИМ как среди взрослых, так и среди детей, в том числе среди детей до 1 года. Обращает на себя внимание то, что ОГ наблюдался только у взрослых, тогда как взрослых с ветряной оспой в стационаре в 2000 г. не было. К 2004 г. изменилась структура диагностированных нозологических форм ГВИ. Так, 10 % больных составили уже взрослые пациенты с ветряной оспой, увеличилось количество взрослых, больных опоясывающим герпесом, почти в 9,2 раза, а ИМ — в 2 раза.

Таким образом, по сравнению с 2000 г. отмечается рост заболеваемости среди госпитализированных взрослых, больных ветряной оспой, ИМ и опоясывающим герпесом. Отмечается также рост числа госпитализированных детей с заболеваниями, вызванными ВПГ и ВВО, в том числе среди детей до 1 года. Значительно уменьшилась частота госпитализации детей с ветряной оспой (с 25 до 3 %). Следовательно, среди госпитализированных взрослых и детей с ГВИ постоянно происходит циркуляция различных вариантов TB, вызывающих характерную клиническую форму болезни. Против большинства ГВИ вакцин не существует, герпес считают неуправляемой инфекцией, при этом его возникновение и распространение мало зависит от противоэпидемических мероприятий. В большей степени заболеваемость этими инфекциями, течение болезни, персистенция вируса зависят от особенностей возбудителя и активности иммунной системы человека. Состояние иммунной системы обусловлено многими факторами: генетическими, экологическими, социально-экономическими, гигиеническими и др. В то же время ВПГ заражаются дети от инфицированной матери уже в родовом периоде.

Инфицированность вирусом Эпстайна — Барр высока, почти у 90 % населения в возрасте свыше 40 лет выявляются специфические антитела, около 50 % населения переносят ИМ в детском или подростковом возрасте в манифестной форме, другая часть населения — в атипичной: стертой или латентной форме. Таким образом, высокая заболеваемость детей ИМ в структуре ГИ среди госпитализированных детей не противоречит данным литературы.

Неуклонный рост заболеваемости ИМ отмечается и среди взрослых, а ВЭБ является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов, и диапазон онкологических заболеваний, ассоциированных с ним, постоянно увеличивается: доказано участие ВЭБ в развитии лимфомы Беркитта (ВЭБ + возбудитель тропической малярии), назофарингеальной карциномы, волосатой лейкоплакии. Первые сообщения о выявлении случаев рака желудка, ассоциированных с ВЭБ, появились из Японии и США в начале 1990-х годов. По статистике, рак желудка в России занимает одно из ведущих мест среди наиболее часто встречающихся новообразований. Исследования, проведенные В. Гурцевич и соавт. (2002), свидетельствуют о том, что на территории бывшего СССР около 11 % всех случаев рака желудка ассоциированы с ВЭБ (Сахалинская обл., Москва) и до 13,8 % в Волгоградской области.

В последние годы ВПГ-2 занимает значительное место в структуре ГВИ. В большинстве случаев ВПГ-2 является причиной генитального герпеса (ГГ), распространенность которого в мире очень высока и значительно колеблется в разных странах, что зависит от многих причин, в том числе и от посещаемости пациентами ЛПУ, выявляемости на осмотрах и клинико-лабораторной диагностики, а также регистрации выявленных заболеваний. Так, по данным государственных кожно-венерологических учреждений Санкт-Петербурга, генитальный герпес встречается у 6—10 % взрослого населения, а в целом по России — до 20 %. Низкий процент выявляемости данной инфекции в целом можно сравнить с данными обязательного обследования на сифилис и его регистрации. При всех видах медицинских освидетельствований активность выявления больных сифилисом снизилась с 80 % в 1989 г. до 63 % в 2002 г. Это связано, возможно, с введением платного лабораторно-диагностического обследования, часто недоступного многим пациентам, а также с возникновением в 1994 г. коммерческих лечебно-диагностических организаций, игнорирующих обязательный учет выявленных заболеваний.

В странах Европы регистрируется до 35 % случаев заболевания ГГ, а в Южной Африке — до 80 %. В Москве показатель заболеваемости ГГ увеличился в 6 раз, а по области — в 2 раза, причем в 30 % случаев причиной ГГ был ВПГ-1, и, в отличие от ВПГ-2, его клинические проявления были более сглаженными.

Показатели заболеваемости некоторыми инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в Санкт-Петербурге, по данным ГорКВД, представлены в табл. 6. По официальным данным, заболеваемость ГГ в Санкт-Петербурге за период 1998—2004 гг. возросла в 2—3 раза по сравнению с 1994—1997 гг. и снизилась на 30 % в 2005—2009 гг. Следует отметить, что низкие показатели заболеваемости ГГ обусловлены, очевидно, необязательностью регистрации ГГ и недостаточным вниманием врачей-клиницистов к проблеме диагностики герпеса. В то же время частота выявленных случаев ГГ сопоставима с показателями заболеваемости папилломавирусной инфекцией.

В табл. 7 приводятся сведения о регистрируемой заболеваемости урогенитальными инфекциями по Псковской области (на 100 тыс. населения) за период 1996—2009 гг. По-видимому, более высокие показатели заболеваемости урогенитальным герпесом в Санкт-Петербурге по сравнению с показателями по Псковской области обусловлены значительной сексуальной активностью населения крупного города, а также большими возможностями лабораторной диагностики герпеса.

В США ежегодно регистрируют 6—10 млн случаев ГГ, из которых примерно 2/3 имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению. Эта форма герпеса, диагностируемая вирусологически у 1,0-1,5 % беременных женщин, имеет очень серьезное значение, так как в результате этого интранатально инфицируется 0,003—0,05 % всех живорожденных детей. С пузырьковыми поражениями кожи ГГ проявляется только у 1/3 больных, но риск инфицирования плода при родах возрастает до 40—60 %. Особую значимость в распространении ГГ и инфицировании женщин репродуктивного возраста приобретают субклинические формы ГГ у мужчин, которые обнаруживаются в 12—27 % случаев в структуре других манифестных заболеваний урогенитального тракта.

Результат проведенного анализа показателей впервые выявленного урогенитального герпеса по Новгородской области и В. Новгороду за период 1998—2004 гг. свидетельствует о том, что заболеваемость урогенитальным герпесом за 7 лет имеет тенденцию к росту. Так, в Новгородской области с 1998 по 2001 г. частота ГГ возросла с 9,3 до 24,4 (на 100 тыс. населения), а в В. Новгороде за этот же период — с 15,8 до 64,2 (на 100 тыс. населения).

Анализ частоты выявляемости первичного ГГ с учетом возраста населения показал, что наиболее высокая заболеваемость за весь период наблюдения регистрировалась у людей в возрасте 20—29 лет, т. е. у самой сексуально активной группы населения, реже — у людей в возрасте 30—39 лет. Нередко ГГ заболевают и молодые люди 15—17 лет. Вероятно, в определенной степени это связано с недостаточной осведомленностью школьников в вопросах инфекций, передающихся половым путем, их последствий и профилактики. Аналогичная ситуация по частоте выявляемости ГГ в различных возрастных группах отмечена и в В. Новгороде. За период 1998—2001 гг. среди мужчин 20—29 лет ГГ встречался в 16,3—128,1 случаях (на 100 тыс. населения), среди женщин — в 128,5—254,5 случаях (на 100 тыс. населения). Высокая частота ГГ зарегистрирована среди женщин 18—19 лет (51,4—242,6 (на 100 тыс. населения), а в 2000 г. — в 338,9 случаев (на 100 тыс. населения). Необходимо отметить, что в годы повышенной заболеваемости ГГ регистрируется высокая частота ГГ и в возрастной группе 15—17 лет, хотя эти показатели в 3 раза ниже, чем у молодых людей 18—19 и 20—29 лет. В 2002—2003 гг. ГГ не выявляется среди женщин, а у мужчин наибольшая заболеваемость регистрируется в возрастной группе 20—29 лет.

Таким образом, в годы подъема заболеваемости (2000—2001 гг.) самый высокий показатель заболеваемости ГГ зарегистрирован в возрастной группе 18—19 лет среди женщин и 20—29 лет среди мужчин, т. е. в репродуктивном возрасте, как и заболеваемость СПИДом, сифилисом и другими ИППП. Причем до 2001 г. заболеваемость ГГ в В. Новгороде значительно превышала областные показатели, со значительным превышением удельного веса среди женщин (более чем в 2 раза), а с 2002 г. заболеваемость среди женщин резко снизилась. Возможно, это связано с низкой выявляемостью и/или отсутствием соответствующих диагностических тест-систем в ЛПУ города и области.

К наиболее значимым факторам риска заражения ВПГ по анамнестическим данным пациентов, как и при ВИЧ-инфекции и других ИППП, необходимо отнести низкий социально-экономический статус, коммерческий и групповой секс, большое число сексуальных партнеров, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков, так как эти пары редко практикуют защищенный секс. Вторичное инфицирование вирусом герпеса обычно происходит в результате половых или урогенитальных контактов.

Показатели заболеваемости урогенитальным герпесом в Санкт-Петербурге и В. Новгороде за 10 лет (на 100 тыс. населения) представлены на рис. 1. За период 1994—1997 гг. заболеваемость ГГ в обоих городах была сопоставимой и резко возросла в 1998—2001 гг. Причем заболеваемость ГГ оказалась выше в Санкт-Петербурге и лишь в 1995—1996 гг. эти показатели практически сравнялись. По официальным данным, заболеваемость ГГ в Санкт-Петербурге за период 1998—2004 гг. возросла в 2—2,5 раза по сравнению с 1994— 1997 гг. В то же время в 2002—2004 гг. число случаев ГГ в Санкт-Петербурге уменьшилось с 71,4 до 61,7 на 100 тыс. населения, тогда как в В. Новгороде эти показатели составили 6,04—6,8 соответственно, что не отражает истинной картины распространения урогенитального герпеса в регионе. Очевидно, это связано с недостаточным вниманием медицинских работников к проблеме диагностики ГВИ.

Известно, что длительная персистенция TB в организме при рецидивирующих формах герпетической урогенитальной инфекции способствует развитию специфического иммунодефицита и создает условия для передачи возбудителя через плаценту, интранатально, а также половым путем при незащищенном или урогенитальном сексе.

Инфицированность ВГЧ-6 уже на первом году жизни детей достигает 80 %, к 1,5 годам — почти 100 %. После 40 лет выявление антител к данному вирусу снижается и составляет менее 60 %. Инфекция ВГЧ-6 передается воздушно-капельным и орально-оральным путями, возможно инфицирование после гемотрансфузии, при трансплантации органов и тканей.

Большая работа по изучению распространения ВГЧ-6 среди населения отдельных городов России была выполнена в 2006—2009 гг. Калугиной М. Ю. с соавт. Подвергся обследованию 1881 образец сыворотки крови здоровых людей, из них 552 образца от детей и 1329 образцов от взрослых в разработанной авторами реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) на наличие специфических IgG к ВГЧ-6. Установлена высокая частота выявления IgG к ВГЧ-6 среди населения городов, расположенных в различных климатогеографических регионах России: в Москве (78,8 %), в Омске (93,8 %), в Челябинске (71,2 %) и в Чебоксарах (92 %), что свидетельствует о широкой повсеместной циркуляции ВГЧ-6.

Определена значимость инфекции ВГЧ-6 у больных различными иммунодефицитными состояниями и доказана необходимость проведения ее диагностики у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний и у больных туберкулезом, так как она отягощает течение основного заболевания. Впервые выявлено наличие признаков свежего инфицирования ВГЧ-6 у детей в возрасте до 4 лет (25,0 %) с иммунными нейтропениями, что значительно чаще, чем у взрослых больных острым лейкозом (5,0 %). Установлено, что у ВИЧ-инфицированных беременных выявляли маркеры острой ВГЧ-6-инфекции чаще (76,0 %), чем у других ВИЧ-инфицированных. У пациентов с болезнью Шегрена маркеры ВГЧ-6 выявлены в 57,5 % случаев, а сочетание ВГЧ-6 с ЦМВ — у 17,5 % больных. Установлено наличие маркеров острой ВГЧ-6-инфекции у больных с нервно-психическими расстройствами и депрессиями (48,4 %) и у детей с задержкой психомоторного развития (45,2 %). Впервые определена частота наличия маркеров ВГЧ-6-инфекции (острой и перенесенной) у медицинского персонала противотуберкулезного стационара (31,4 %), гематологического отделения (17,1 %), отделения респираторных инфекций (17,2 %) и приемного отделения городского стационара (17,2 %), что позволило авторам отнести обследованный медперсонал к группе риска по инфицированию ВГЧ-6.

Инфицирование ВГЧ-7 детей наблюдается в более старшем возрасте. Вирус выделяли из слюны 87 % взрослых здоровых людей (персонал лаборатории) и 70 % детей старше 1 года, посещающих детское отделение больницы, тогда как у детей до 1 года вирус не выделялся. В крови доноров ДНК ВГЧ-7 выявлена у 97,3 % обследованных лиц. Носительство генома ВГЧ-7 продолжалось до 53 нед. Механизмы и пути передачи, очевидно, соответствуют инфекции, обусловленной ВГЧ-6.

Распространенность ВГЧ-8 в популяции людей связана с его субтипами. Вариабельность и полиморфизм ВГЧ-8 зависят от основных молекулярных субтипов (А, В, С, D, Е) гена K1, локализованного на левом конце генома вируса, ассоциированных с географическим происхождением больных. В Африке доминирует субтип В ВГЧ-8, причем недавно выявлено, что А5, и В K1 субтипы, а также M и P К14.1/К15 генотипы достаточно широко распространены в Западной и Центральной Африке. Группы А и С характерны для Европы и Америки.

Впервые в РФ в 1996 г. подтвердили тесную связь разных форм саркомы Капоши с ВГЧ-8 (от 80,6 % при идиопатической CK до 100 % при супрессивной CK по результатам ПЦР). Все диагностируемые в России формы CK характеризуются выраженной ассоциацией с ВГЧ-8, а инфицированность жителей Москвы данным вирусом составляет 2,4 %. Исследованные ВГЧ-8 изоляты принадлежат к двум K1 субтипам (А и С) с различными молекулярными вариантами внутри них и к двум основным молекулярным субгруппам К14.1/К15 ВГЧ-8 (М и Р). Субтип D встречается редко, он наиболее распространен среди населения островов Тихого океана. Последние данные указывают на существование новых дивергентных Kl вариантов субтипов E и D в изолированных американских и азиатских популяциях. Генетическая вариабельность ВГЧ-8 может быть использована для молекулярного скрининг-исследования населения, инфицированного различными вирусными субтипами, что позволит установить пути его миграции.

Современные методы лабораторной диагностики (варианты ПЦР, гибридизация in situ, серологические методы) определяют наличие специфических последовательностей ВГЧ-8 в эндотелиальных и веретенообразных клетках опухолевой ткани и циркулирующих эндотелиальных клетках больных CK, в макрофагах, дендритных клетках, железистом эпителии простаты, эякуляте, реже — в цервиковагинальном секрете. Основным считают половой путь передачи ВГЧ-8 в странах с низким уровнем инфицирования населения. В странах с высоким уровнем инфицирования возможен неполовой путь передачи вируса — со слюной. ВГЧ-8 кодирует целый набор белков, гомологичных клеточным белкам, участвующим в цикле клеточной прогрессии и передаче сигналов, в связи с чем ВГЧ-8 ассоциируется как кандидат в онкогенные вирусы человека.

Таким образом, инфицированность населения различными ГB довольно высока и достигает максимума уже в детском возрасте. Герпес протекает тяжело у больных на фоне иммунодефицитных состояний. Вариабельность вирусов на разных континентах типоспецифична, отмечена эндемичность распространения определенных вирусов среди коренных слоев населения. Большинство ГB ассоциированы с онкозаболеваниями. Отмечены тяжесть заболевания при микст-инфекциях и высокая смертность при ГИ. Все вышеизложенное позволяет считать ГВИ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения.