Аспергиллезный плеврит встречается реже других вариантов инвазивного аспергиллеза легких.

Возбудители: Aspergillus fumigatus, описаны единичные случаи плеврита, обусловленного A. flavus.

Факторы риска. Как правило, аспергиллезный плеврит развивается у больных с бронхоплевральной фистулой, возникшей в результате туберкулеза легких, спонтанного или лечебного пневмоторакса, а также хирургического вмешательства. Реже аспергиллезный плеврит возникает как осложнение оперативного лечения инвазивного аспергиллеза легких или аспергилломы, а также при попадании конидий Aspergillus spp. в плевральную полость в ходе оперативного вмешательства или инвазивной диагностической процедуры. Наконец, плеврит может развиться при прогрессировании инвазивного аспергиллеза легких.

Клинические проявления неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального плеврита. Течение хроническое, выраженность проявлений болезни зависит от наличия инвазивного аспергиллеза легких, степени иммунодефицита и влияния предрасполагающих факторов.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основе выявления Aspergillus spp. при микроскопии или посеве плевральной жидкости. В ходе диагностики необходимо исключить или подтвердить инвазивный аспергиллез легких.

Методы диагностики.

• KT или рентгенография легких;

• микроскопия и посев плевральной жидкости.

Критерии диагностики. Сочетание признаков:

• KT или рентгенографические признаки плеврита;

• выявление мицелия Aspergillus spp. при микроскопии и (или) выделение Aspergillus spp. при посеве плевральной жидкости.

Лечение. Обычно используют комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение. Применение антимикотиков длительное (месяцы, годы). Некоторые больные нуждаются в пожизненной антифунгальной терапии. Оптимальный препарат не определен, выбор антимикотика зависит от состояния больного, переносимости, лекарственных взаимодействий и пр. Наиболее часто применяют вориконазол или амфотерицин В.

Показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативного лечения. Описано несколько вариантов хирургического лечения аспергиллезного плеврита: плеврэктомия, декортикация, торакопластика и пр. Общепринят индивидуальный подход, поскольку у многих больных выявляют выраженное нарушение функции легких, тяжелую сопутствующую патологию и пр. Обязательно применение системных антимикотиков до, во время и после операции.

Описано применение повторных внутриплевральных инфузий амфотерицина В, растворенного в 5% растворе глюкозы. Дозы варьируют от 5 до 25 мг/сут. Эффективность данного метода не определена. В настоящее время его применяют у больных, которым невозможно проведение системной антифунгальной терапии и хирургического лечения.

Следует отметить, что внутриполостное введение даже небольших доз амфотерицина В может сопровождаться развитием химического ожога.

Препараты выбора:

• вориконазол в/в - 6 мг/кг каждые 12 ч в 1 день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

• итраконазол - раствор для приема внутрь по 400 мг/сут;

• амфотерицин В в/в по 0,6 мг/кг;

• амфотерицин В - в плевральную полость по 0,6 мг/кг.