Аспергиллома, или «грибной шар», представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., разрастающегося в ранее возникших полостях легких, например, вследствие туберкулеза, опухоли и пр. Она может возникать не только в легких, но и в придаточных пазухах носа.

Возбудители: Aspergillus fumigatus, реже - A. flavus. Кроме Aspergillus spp., заполнять полости легких и придаточных пазух носа могут и другие микромицеты, например Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii) или возбудители зигомикоза, а также некоторые бактерии, например, Actinomyces spp.

Факторы риска. Туберкулез является причиной образования полости при аспергилломе в 50-90% случаев, опухоли - в 15-30%, ХОБЛ - в 10-20%, деструктивной пневмонии - в 5—10%. Вероятность развития аспергилломы в каверне легких размером >2 см в течение нескольких лет составляет 15-20%.

Клинические проявления. Вначале клиническое течение аспергилломы обычно бывает бессимптомным, но по мере ее прорессирования начинает беспокоить кашель. У части больных возникают кровохарканье и субфебрилитет, снижается масса тела. При вторичном бактериальном инфицировании пораженной грибами полости могут развиваться признаки острого воспаления. В большинстве случаев аспергиллома возникает в правой верхней доле, реже -в левой верхней, редко - в других долях.

Приблизительно у 10% больных признаки аспергилломы купируются спонтанно, без лечения. У большинства больных по крайней мере один раз в течение болезни возникает кровохарканье, у 20% - легочное кровотечение. Осложнениями аспергилломы являются легочное кровотечение и инвазивный рост Aspergillus spp. с развитием ХНАЛ или специфического плеврита. Вероятность развития хронического некротизирующего аспергиллеза повышена при иммуносупрессии (СПИД, длительное применение системных стероидов и пр.), выраженной патологии легких и множественных аспергилломах.

У ВИЧ-инфицированных больных аспергиллома может возникать в полостях легких, обусловленных пневмоцистной пневмонией. При СПИДе аспергиллома часто, до 50%, осложняется развитием инвазивного аспергиллеза легких. Основным фактором риска развития инвазивного аспергиллеза является содержание СD4+-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл.

Кроме того, у больных СПИДом значительно чаще, чем у иммунокомпетентных больных, развивается выраженное кровохарканье. Соответственно летальность при аспергилломе у больных СПИДом существенно выше, чем у других категорий больных.

Диагностика. Основными методами диагностики аспергилломы являются KT или рентгенография легких. Дифференциальную диагностику проводят с ХНАЛ, новообразованием, туберкулезом, гематомой и абсцессом.

При рентгенографии или KT выявляют полость, заполненную содержимым, смещающимся при перемене положения тела (симптом «погремушки»), с характерной прослойкой воздуха (симптом «серпа») и исключают признаки инвазивного поражения легких, характерного для ХНАЛ. Выявление у больных специфических IgG к грибам рода Aspergillus в сыворотке крови (у 90%) и Aspergillus spp. при микроскопии и посеве мокроты и БАЛ (у 50%) помогает провести дифференциальную диагностику с новообразованием, туберкулезом, гематомой и бактериальным абсцессом. Определение вида Aspergillus spp. имеет практическое значение при назначении антимикотиков.

Методы диагностики:

- KT или рентгенография легких;

- микроскопия и посев мокроты, БАЛ;

- определение специфического IgG к грибам рода Aspergillus в сыворотке крови.

Лечение проводят при развитии или высоком риске возникновения осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, иммуносупрессия и пр.). При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

Основной метод лечения - хирургическое удаление пораженного участка легкого. Для снижения вероятности инфицирования тканей до и после оперативного лечения проводят антифунгальную терапию итраконазолом или амфотерицином В. Проведению хирургического лечения могут препятствовать тяжесть состояния больного, выраженная дыхательная недостаточность, множественные аспергилломы.

Частота осложнений (кровотечение и пр.) при оперативном лечении может достигать 5-20%. Альтернативными методами лечения являются длительное применение итраконазола и многократное внутриполостное введение амфотерицина В. Эмболизация сосудов для снижения вероятности возникновения тяжелого легочного кровотечения эффективна у 50-70% больных. Однако примерно в половине случаев в дальнейшем возникает рецидив кровохарканья.

Выбор противогрибкового препарата

Препараты выбора итраконазол - раствор для приема внутрь по 400 мг/сут или амфотерицин В по 0,5-0,7 мг/кг/сут до и после удаления аспергилломы (7-14 сут).

Альтернативные препараты:

• итраконазол по 200-400 мг/сут в течение 3-6 мес;

• вориконазол - 400 мг/сут;

• внутриполостное введение амфотерицина В по 10-20 мг в 10-20 мл дистиллированной воды, 10-15 процедур.