Эффективность диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с сексуальными расстройствами во многом определяется характером взаимоотношений врача и пациента, соблюдением принципов медицинской деонтологии. Коротко рассмотрим становление деонтологии в медицине.

Еще за 1500 лет до н. э. врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Для европейской медицины по сей день непреходящее значение имеет этика Гиппократа (460-370 гг. до н. э.), в особенности его знаменитая клятва, основные положения которой в дальнейшем входили в многочисленные этические наставления, кодексы врачей всех последующих веков. К этим положениям относятся:

• уважение к жизни («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария»);

• запрет на причинение вреда больному («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости»);

• уважение к личности больного («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами»);

• врачебная тайна («Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»);

• уважение к профессии («Клянусь считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство»).

Основные положения клятвы Гиппократа практически в неизменном виде выполняли вплоть до XX в. две важнейшие функции, присущие профессиональной этике. Во-первых, - педагогически-воспитательную функцию: осознанное освоение будущим врачом конкретных этических заповедей Гиппократа во многом определяло его мировоззрение, профессиональное мышление, во-вторых, -практически-регулятивную функцию: сталкиваясь в своей профессиональной деятельности со сложными социальными коллизиями и морально-этическими дилеммами, врач использовал заповеди Гиппократа как некий алгоритм их разрешения.

Чтобы защитить врачебную профессию от нарушений профессиональной этики в будущем, ВОЗ в 1948 г. принимает Женевскую декларацию - современный аналог клятвы Гиппократа. В 1949 г. Всемирная медицинская ассоциация (BMA) принимает Международный кодекс медицинской этики, в котором, в частности, определяется как неэтичное: любое саморекламирование, если реклама не получила подтверждения соответствующего органа профессионального врачебного сообщества; участие в медицинском обслуживании, если врач не обладает профессиональной независимостью; получение любой суммы денег помимо соответствующего профессионального вознаграждения.

В 60-70 годы появилась биоэтика - этическое осмысление так называемых проблемных ситуаций, возникших в клинической практике. Это прежде всего проблемы, связанные с репродукцией человека (искусственный аборт, стерилизация, искусственное оплодотворение). Поскольку в биоэтике в первую очередь находят отражение взаимоотношения врача и пациента (как безнадежного, умирающего больного, как донора или реципиента), ее также можно считать врачебной этикой, но не классической. Ответственность за принятие решений распределяется между врачом и пациентом. Система ценностей, определяющая моральный выбор и врача, и пациента, больше не является жестко заданной медицинской этической традицией, но становится подвижной и одновременно по-новому устойчивой, поскольку вся она основывается на приоритете прав пациента.

Систему этических воззрений по степени их обобщенности можно представить в виде следующих уровней: верхний - этические теории, далее - этические принципы и, в конце, - стандарты поведения.

В области медицинской этики доминируют две теории морали: деонтологическая и утилитаристская.

Схема деонтологической этики выглядит следующим образом: восприятие проблемы - составление перечня альтернативных действий - сравнения перечня альтернатив с перечнем этических правил - выбор той альтернативы, которая соответствует правилу. Если одному правилу соответствует несколько альтернатив (и следовательно, несколько правильных действий), то выбрать из них можно исходя из предпочтений, договоренностей и т. д. Если же вариант действия (альтернатива) соответствует одному правилу, но противоречит другому, то приходится обращаться к правилам более высокого уровня (принципам).

Схема утилитарной этики (этики целесообразности, пользы, последствий) представляется как восприятие проблемы - составление перечня альтернатив - составление перечня возможных (положительных и отрицательных) последствий для каждой альтернативы - выбор альтернативы с наибольшим количеством блага.

Термин «деонтология» введен английским философом-утилитаристом И. Бентамом при разработке им учения о долге применительно к представителям самых различных профессий. Он считал основным положением деонтологии стремление к достижению наибольшего блага для наибольшего числа людей при выполнении профессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин «деонтология» введен Н.Н. Петровым.

Медицинская деонтология - учение о профессиональных, моральных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по отношению к больному, включая и профессиональную ответственность врача перед обществом. Таким образом, медицинская деонтология касается трех сторон деятельности медиков: их взаимоотношений с больными и их родственниками; взаимоотношений между собой; взаимоотношений с обществом.

Врачебная тайна - определенное поведение медика в отношении всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечебной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывает пациент сексологу при обращении за медицинской помощью. Без такого доверия верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение затруднительно, а то и вовсе невозможно. Сексолог должен ценить и сохранять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадываться. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и больного.

Деонтология, касающаяся сексологии, должна пронизывать слова и действия не только врача, но и всего медперсонала. По отношению к людям, приходящим на сексологический прием, она должна проявляться неукоснительным состраданием. Всем сотрудникам сексологических учреждений следует исключить из обихода термины, хоть в малейшей степени имеющие обидный, уничижительный оттенок: не только «бессилие», «импотенция», «несостоятельность», «слабость» и им подобные, но и слово «больной». Для максимального обеспечения врачебной, семейной тайны нельзя называть в присутствии третьих лиц фамилию пациента, а на рабочих столах персонала не должны находиться медицинские документы других обследуемых. Ожидание у сексологического кабинета пациентами должно быть сведено к минимуму или вовсе исключено.

Деонтология в сексологии имеет принципиальные отличия, обусловленные спецификой сексуальных расстройств, многообразием их этиологических и патогенетических факторов. Основные принципы медицинской деонтологии должны строго соблюдаться на всех этапах обследования и лечения, начиная с первой встречи врача-сексолога с больным и заканчивая заключительным этапом социально-психологического восстановления пациента.

На первом этапе - диагностическом - основным клиническим методом является расспрос пациента. Особенное значение приобретает здесь установление межличностного контакта врача и больного. Здесь важно использовать принцип партнерства - создание отношений доверия и взаимного сотрудничества как основы точной диагностики и успеха всего последующего лечения и реабилитации. Эти отношения между врачом и пациентом должны устанавливаться еще до определения ведущего синдрома и нозологии сексуального расстройства. Без должного контакта с больным невозможно выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Здесь деонтологический подход не только сочетается с психотерапевтическим, но и идет параллельно с ним. От врача требуется эмоциональная настроенность по отношению к больному, способность к сочувствию, сопереживанию. Врач должен обладать тактом и деликатностью. Деонтологические требования на диагностическом этапе определяются не только задачами, но и единством комплексного подхода к больному. Они направлены на достижение максимально доверительного контакта с больным, позволяющего получить полноценное представление о личности пациента, истории его сексуального расстройства, жалобах и их согласованности друг с другом, с индивидуальными особенностями пациентов, с событиями их жизни. Больной должен видеть желание врача помочь ему, заинтересованность в успехе лечения.

Степень овладения принципами деонтологии в значительной мере зависит от внутренней интеллигентности врача-сексолога, его воспитанности, способности к сопереживанию, умения тонко чувствовать психологию людей. В то же время необходимы специальные знания. Умение врача ориентироваться в современных методах диагностики и лечения сексологического больного, найти нужный контакт и подход к нему, создать благоприятный психологический климат во взаимоотношениях с пациентом, понять проблемы, волнующие его, определяется профессиональной подготовкой и эрудицией врача, его чисто человеческими качествами, его культурой. Именно на этом уровне закладываются основы успеха или неудачи в лечении больного, установлении правильного диагноза и соответственно ему назначенного лечения. Врач должен демонстрировать уважительное отношение к пациенту, сопереживание, желание помочь, заинтересованность его ощущениями и теми подробностями о болезни, которыми пациент считает нужным поделиться с врачом.

Деонтологической необходимостью является отсутствие посторонних лиц в кабинете сексолога при сборе анамнестических данных, беседе с больным о его заболевании, поскольку она затрагивает сугубо интимные аспекты человеческих взаимоотношений: ведь в зависимости от своих характерологических личностных особенностей, а также привитых ему в детстве морально-этических норм, пациент может не раскрыть своих проблем перед врачом.

Co стороны врача недопустимы императивная форма разговора с больным, формальное отношение к нему, которые не только исключают установление контакта между ним и врачом, но и увеличивают вероятность врачебных ошибок при установлении диагноза.

Информацию о состоянии больного иногда лучше собирать у него постепенно в течение нескольких встреч, практикуя так называемое динамическое обследование, предложенное З. Фрейдом для изучения личностных особенностей пациентов.

Врач-сексолог должен помнить о том, что при раскрытии интимных вопросов у некоторых больных срабатывают защитные психологические механизмы. Возможно сопротивление, которое может быть сознательным или бессознательным. Больной может скрывать от врача психотравмирующие моменты (мастурбацию, измену жены, мужа). Вопрос о мастурбации желательно ставить так, чтобы больной счел ее само собой разумеющимся проявлением организма, которое носит физиологический характер в период юношеской гиперсексуальности. Вопросительный характер формулировки («Занимались ли вы онанизмом?»), который может вызвать смущение и отрицательный ответ у отдельных пациентов, желательно заменить утвердительным, само собой разумеющимся («В каком возрасте имел место онанизм?»).

Поведение врача должно строиться в зависимости от эмоционального состояния пациента, его характера, уровня развития и культуры, выраженности сексуального расстройства. Важно помочь больному выразить словами то, что его беспокоит, так как не все пациенты обладают этим умением. Таким больным необходимо дать набор слов и предложить выбрать из него то, что ему подходит. Дать варианты слов: онанизм, мастурбация и др.

Деонтологический подход заключается в умении выслушать больного, войти в мир его переживаний, несмотря на ограничения во времени, снять уровень тревоги как базового чувства больного, идущего к врачу, поскольку повторное переживание снижает уровень напряжения, снизить у больного излишнее напряжение также помогает осуществление рациональной психотерапии, вселяющей в него надежду на улучшение или восстановление половой функции.

Деонтологически важна правильная оценка психоэмоционального состояния больного. Зачастую оно нарушается, возникает тревога, страх, снижение настроения, раздражительность, образование новых психологических механизмов (уход в болезнь), новых форм поведения, системы оценок. Возникает субъективная реакция на возникновение полового расстройства и отрицательная установка в отношении проводимого лечения, неверие в его успех, изменение отношения к себе, своему состоянию, к окружающим. Все это приводит к изменению индивидуальных характерологических и личностных особенностей.

Наличие тревоги у больного свидетельствует о его психологическом неблагополучии. Это своеобразный удар по «Я» личности. Личность человека фрустрирована, блокирована в каких-то своих потребностях, но человек часто не осознает, какие потребности у него блокированы. Если в результате правильного деонтологического подхода тревога не будет устранена, она соматизируется, «привязывается» к чему-либо: «что-то с простатой», «что-то с сердцем» и т.п. И, как следствие, возникают соматические нарушения. Если тревога не соматизируется, она может углубляться и находить выход в депрессии или в стремлении к алкоголю, наркотикам. При наличии у больного сексуального расстройства, обусловленного психогенией, не всегда целесообразно заполнение анкет «Сексуальная формула мужчины», «Сексуальная формула женщины», а нередко и исследование предстательной железы и эякулята, поскольку эти диагностические исследования еще больше фиксируют больного на заболевании половой системы и затрудняют общение с ним. Возможно создание патологической основы для возникновения невротических состояний.

В психическом статусе больных с сексуальными расстройствами часто определяются астенические, депрессивные и ипохондрические признаки, невротическая симптоматика. Больные тревожно мнительны. Эти проявления могут быть обусловлены как развитием самого полового расстройства, так и преморбидными психопатологическими особенностями личности, наличием сопутствующих психосоматических заболеваний. Поэтому деонтологически важно и необходимо, чтобы врач-сексолог обладал знаниями в области психологии личности, поскольку любой патологический процесс влечет за собой изменение психологического состояния. В результате возникает сложная зависимость психического и соматического. Нередко в поле зрения врача-сексолога попадают пациенты, личность которых патологически изменена. Все это требует особого деонтологического подхода к больному с половым расстройством, особенно на первом диагностическом этапе, поскольку оно влияет на всю личность больного, включая весь комплекс психофизиологических и социальных факторов, а также межличностные отношения в супружеской или партнерской паре. Здесь возникают особые этико-психологические проблемы.

Деонтологическйй подход к сексологическому больному включает в себя как необходимое условие понимание внутреннего мира больного, его отношение к себе и окружающим в связи с возникающими взаимосвязанными личностно-психологическими, семейно-психологическими, семейно-сексуальными и социальными проблемами. Сексологу необходимо иметь представление о том, как влияет сексуальное расстройство на больного, каков прогноз - улучшение сексуальной функции, без изменений или выздоровление, сохранение гармоничных интимных и межличностных отношений, социального статуса больного, а также, что больше всего может служить психологическим стимулом к улучшению сексуальной функции или полному ее восстановлению, быть причиной положительных эмоций, а что может вызвать раздражение и нервное напряжение. Здесь важно соблюдать принцип индивидуального подхода к каждому конкретному больному, поскольку перед страдающими одним и тем же сексуальным расстройством все эти вопросы и проблемы предстают по-разному. К ним имеется неодинаковое отношение, разные факторы и обстоятельства могут как помочь их преодолению, так и служить препятствием. Деонтологически правильный подход к больному сексуальным расстройством включает в себя использование индивидуальной системы, компонентами которой являются знание личностных особенностей, факторов дисгармонии супружеской или партнерской пары, социально-психологических отношений. Здесь важно иметь представление о типах реагирования на болезнь, о положительных и отрицательных событиях и обстоятельствах. По этому поводу П.Б. Ганнушкин писал: «Истерик, психастеник, сангвиник, маньяк - все они каждый по-своему реагируют на одно и тоже заболевание: истерик будет маскировать свою истинную боль и поведет врача по совершенно ложному пути, психастеник будет преувеличивать, а сангвиник - преуменьшать и даже отрицать свое заболевание. По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, ту добавку, которая должна быть отнесена за счет психики больного; только тогда может быть намечена врачебная линия поведения».

В сексологии наиболее часто встречаются два варианта отношения больного к своей болезни: нозофобный, когда больной боится своей болезни (повторно обследуется, меняет врачей, даже понимая временами, что эти опасения преувеличены, он не может преодолеть их), и ипохондрический, при котором пациент необоснованно убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием, или же переоценивает серьезность менее тяжелой болезни. В отношении больных с сексуальными расстройствами практически невозможно систематизировать все имеющиеся в деонтологии варианты, так как нередко именно индивидуальное сочетание личностных особенностей с наличием психопатологических изменений может создавать те формы отношения к своему болезненному состоянию, которые не имеют места у сексуально психически здоровых людей с другими видами соматических нарушений.

Таким образом, личностный подход к больному, психотерапевтический контакт с ним являются одним из основных деонтологических принципов взаимоотношений врача и больного. В сексологии соблюдение этого принципа особенно важно, поскольку характер нарушения половой функции тесно связан с личностными особенностями больных, а также нередко и с психотравмирующей ситуацией, предшествующей половому расстройству, особенно при его формах, обусловленных психотравмой.

Половое расстройство оценивается и воспринимается больным в зависимости не только от его индивидуальных особенностей, но и от характера заболевания, а также имеющейся у него медицинской информации. Поэтому врач-сексолог должен использовать лечебное перевоспитание больного с обязательной его ориентацией на новые социально-культурные ценности. На лечебном этапе работы с больным деонтологически важно помнить о том, что личностные реакции больных на нарушение половой функции часто приводят к развитию невротических расстройств.

Сексуальное расстройство часто переживается больными как весьма значимое для их личности и сопровождается выраженными эмоциональными реакциями, приобретающими в ряде случаев особенно затяжной характер. В фиксации патологической реакции личности на сексуальное расстройство играют роль особенности воспитания, система психологических ценностей (т. е. то место, которое занимает сексуальная жизнь у данного больного), характер межличностных взаимоотношений в паре, возраст и многие другие факторы.

Врач-сексолог исследует, а соответственно и лечит, не только и не просто расстройства сексуальные, но и расстройства личностные. И здесь особенно важно использовать подход к больному не просто как к человеку с тем или иным набором психологических симптомов и синдромов, а как к личности, имеющей помимо измененных заболеванием сторон и преморбидные индивидуальные особенности. Личностные особенности больных, их морально-этические установки и ценностные ориентации могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на характер клинического течения заболевания и эффективность его лечения. Особенно это относится к длительным, хронически протекающим заболеваниям половой системы, поскольку любое из них может стать фактором, изменяющим личность больного человека.

На враче-сексологе лежит ответственность за решение вопроса о состоянии сексуального здоровья пациента, о том, в какой степени расстройство половой функции может сказаться на психике больного, семейно-сексуальных, а также межличностных отношениях супругов или партнеров, а также и на той социальной сфере взаимоотношений, в которой находится больной, привычном укладе жизни. Особенно остро стоит вопрос при работе с больными половыми расстройствами, пострадавшими при ликвидации аварий, когда возникают проблемы инвалидности, развода и другие изменения привычных семейных и социально-психологических отношений.

На глубоком изучении заболевания и личности больного базируется деонтологический подход на втором этапе работы с больным -лечебном. Необходимо понять особенности формирования личности, ее развития и те изменения, которые связаны с половым расстройством. От этого будет зависеть возможность коррегирования личности, а также самого расстройства.

Необходимо прежде всего показать больному, что его представление об исключительности его заболевания неверно, обосновать это статистическими данными, различными жизненными примерами. Следует указать, что многим мужчинам свойственны временные неудачи в сексуальной сфере, связанные с переутомлением, длительными интервалами между половыми сношениями, эмоциональными перегрузками, злоупотреблением спиртными напитками и т. д.

Используя деонтологический подход, необходимо разобраться в нескольких случаях сексуальных неудач больного и показать ему, что его мысли о вреде мастурбации возникли у него после этих неудач. В то же время следует сопоставить удачные попытки к половой близости, подчеркнуть и сделать акцент на первостепенной значимости поведенческих и эмоциональных реакций. Это, в свою очередь, укрепит уверенность больного в себе. Особое внимание нужно уделить анатомо-физиологическим данным сексуальной сферы больного и, основываясь на них, доказать несостоятельность убеждений больного в неправильной трактовке причин и условий развития сексуального расстройства. Необходимо также обратить внимание больного на учет возрастных особенностей сексуальной функции.

Следует подчеркнуть, что эрекция относится к непроизвольным функциям, что она спонтанно возникает в соответствующей обстановке и не должна быть предметом внимания больного. Врач должен дать больному сведения о том, что способность к совершению половой близости зависит и от эмоционального состояния, возрастных особенностей, индивидуальных биоритмических показателей, характера межличностных отношений, социальных условий и многих других факторов.

Больной должен также располагать информацией о том, что не все женщины испытывают оргазм при половой близости и часто идут на нее только из любви к мужу или для стабилизации семейных отношений. Нормальным для женщин также считается переживание оргазма не в каждом половом акте. Касаясь длительности полового акта, нужно убедить больного в том, что ласки мужчины, его внимание, приятные слуховые воздействия являются определяющими для женщины моментами, и часто не менее приятными, чем сам половой акт.

Особый деонтологический подход к больному используется и при наличии у него ускоренного семяизвержения. Прежде всего необходимо убедить больного в адекватности этих изменений, сопоставив данные пациента с нормативными параметрами фрикционной стадии. Используя параллельно с деонтологическим и психотерапевтический подход, следует связать ускорение эякуляции с половой конституцией, возможной или имеющейся невротической реакцией и другими факторами и обосновать это логическими доводами.

Врач-сексолог должен помнить о том, что в психопатологической структуре страха перед половой близостью не играет существенной роли ни нозологический фактор заболевания, ни возраст, ни уровень интеллекта, общей культуры и эрудиции бального. Поэтому синдром тревожного ожидания перед половой близостью протекает, в основном, однотипно у всех обращающихся больных. Поскольку значимость этих болезненных проявлений играет роль в формировании отношения личности к болезни, врач, владеющий деонтологическими навыками, должен перестроить эту систему значимости у больного и тем самым снизить остроту переживания полового расстройства. Параллельно необходимо формировать здоровые представления и установки.

Врач, использующий деонтологический подход, обязан не только раскрыть патогенетические механизмы полового расстройства, но и обсудить с больным вопросы психогигиены и психопрофилактики сексуальных расстройств. При этом врачу-сексологу необходимо владеть мастерством проведения беседы, умением деликатно коснуться самых интимных вопросов.

На лечебно-реабилитационном этапе врачу-сексологу приходится лечить не только обратившегося за помощью пациента - мужчину или женщину, но и супружескую или партнерскую пару. При положительном отношении к мужу жена является незаменимым помощником врача. Взаимная адаптация супругов особенно необходима. Деонтологически важно выяснить установки супруги на половую слабость мужа, ее поведенческие реакции при его неудаче, характер техники половой близости, обстановку, в которой она протекает, и другие факторы. Врач-сексолог должен иметь представление о разнообразных отрицательных реакциях женщины на половую слабость мужа и уметь их коррегировать, используя элементы психотерапии. Необходимо добиться активного участия жены в лечебном процессе. При коррекции сексуальной дисгармонии следует учитывать различные аспекты семейной жизни супругов, а также их характерологические особенности.

Особенно важно деонтологически правильно коррегировать сексуальные дисгармонии при невротических расстройствах у супруга. На первый план здесь выходит обучение супруги правильному, тактичному поведению, что может предотвратить появление невроза ожидания неудачи, к которому склонны лица с тревожно-мнительными чертами характера, со слабой половой конституцией. Врач-сексолог должен помнить о том, что невроз ожидания неудачи может развиться и под влиянием сексуальных неудач, а также мнимых последствий онанизма.

Даже при так называемой молчаливой простатопатии у лиц с полной эмоциональной уравновешенностью или при мнимых сексуальных расстройствах рекомендации врача, нередко только гигиенические, должны облекаться в психотерапевтическую форму. Так, сексолог, учитывая механизмы психологической защиты, не должен сразу давать корригирующие рекомендации, если они противоречат взглядам или неосознанным установкам пациента. Врачу следует предварительно перестроить эти установки и убедиться, что новые, правильные установки интериоризованы пациентом. Контроль за процессом интериоризации является одним из кардинальных признаков, отличающих рациональную психотерапию от простой врачебной рекомендации хирурга или терапевта. Если к реабилитации привлекается сексуальный партнер пациента (даже сексологически здоровый), то и для него рекомендации следует облекать в психотерапевтическую форму.

Деонтология в сексологии также учитывает и возрастной аспект, поскольку к врачам обращаются пациенты различного, в том числе и геронтологического возраста, а причины их обращения также чрезвычайно разнообразны. Возникающие при этом психологические и сексуальные проблемы требуют особого подхода. Необходимо учитывать особенности изменения психоэмоционального состояния у подростков и пожилых людей.

У подростков развивается робость, сужение интеллектуальных интересов, комплекс собственной сексуальной неполноценности, неуверенность в своих сексуальных возможностях. Это сказывается на общении с лицами противоположного пола, возможностях учиться, приобретать профессию. Могут развиваться у больных и невротические расстройства. При лечении подростков особенно важно соблюдать деонтологические принципы, так как при половом созревании у них происходит перестройка нейроэндокринной системы организма. В связи с этим возможно развитие психоневрозов, нарушений функций щитовидной железы и других патологических состояний. Нередко наблюдающаяся у подростка мнительность требует особой тактики врача-сексолога.

У пожилых людей под влиянием возрастных соматических факторов нередко формируются астенический и астеноипохондрический синдромы, проявляющиеся слабодушием, слезливостью со склонностью к инертности эмоциональных реакций. У большинства таких больных с половыми расстройствами отмечается неустойчивость настроения с преобладанием пессимистической «окраски» и склонности к депрессивным реакциям. Также могут иметь место ослабление активного внимания, нарушение памяти и другие изменения.

Особого внимания заслуживает деонтологический подход при консультации мужчин, находящихся в климаксе. Для снятия дистонии, тревоги, невротических явлений необходимо использовать психотерапию супружеской пары. Здесь особенно важна психологическая подготовка больного к половому сближению, переход на новый УФР, что дает начало длительной полноценной сексуальной жизни. Особый деонтологической тактики требует изменение реакции супруги на склонность мужа к адюльтерам - супружеским изменам. В этом случае необходимо уверить ее, что это нормальный климактерический «всплеск», который имеет преходящий характер и является потребностью в реализации сексуального либидо. Адюльтер здесь нередко выступает как симптом мужского климакса. В этом случае для гармонизации климакса в инволюции деонтологически правильным считается переключение пациента на духовное общение, духовные ценности (общение с людьми, творчество, природа). Если личность состоялась, имеет место ее целостность, гармония, то и период инволюции протекает благополучно, и сексуальное общение гармоничное. Задача сексолога - помочь реализации накопленного внутреннего мира у мужчины в климаксе.

У женщины в климактерический период нередко желание интимной близости идет вразрез с имеющимися социальными установками на то, что она в этом возрасте уже может обходиться без интимной близости или вообще не должна жить половой жизнью. Врачу-сексологу необходимо изменить эту установку, дать понять женщине, что в этот период она не ущемлена в интимной жизни, что климакс - постепенное продолжение периода зрелости, а не старость, и характер его течения во многом зависит от самой женщины. Супружескую пару, находящуюся в этом периоде, нужно готовить к тому, что в климаксе начинается «звездный час» женщины, и настроить мужа на половую близость с ней. Также необходимо снять тревогу и отрицательные эмоции, помня о том, что климакс всегда обостряет невроз, если он имеется, а также может способствовать актуализации имеющейся конфликтной ситуации. Дать установку на непреходящие духовные ценности, на закономерность изменения внутреннего мира человека в процессе инволюции - задача сексолога.

Особое значение имеет проблема иатрогений, поскольку известно, что при сексуальных расстройствах они приводят к особенно тяжелым последствиям. При профилактике иатрогений очень важны такие личностные особенности пациента, как склонность к психопатическим, психастеническим, невротическими навязчивым реакциям. Онанофобия, коитофобия нередко оказываются проявлением невроза, психопатии или психоза. «Толчком» к возникновению фобии может стать неправильно построенная с деонтологических позиций беседа с больным. В формировании и углублении иатрогений у таких больных весьма значимы ситуационные факторы, а также сила психотравмирующего воздействия на больного. Травмирующие высказывания врача или его молчание нередко порождают тревожную реакцию.

Огромное значение имеет выполнение деонтологических правил в условиях стационара. Это касается и ознакомления больного с результатами обследования, диагноза, намечаемого плана лечения, прогноза заболевания. Информацию такого рода больной может получить и во время беседы с врачом. В связи с этим необходимо избегать также и сложных манипуляций на половых органах без крайней на то необходимости.

Деонтологические требования в сексологии включают в себя и необходимость сохранения врачебной тайны, что касается не только посторонних лиц, но и близких родственников.

Успешная реабилитация больного определяется во многом правильной деонтологической тактикой врача и формированием у пациента соответствующих установок, внушением ему убежденности в эффективности проведенного лечения.

На заключительном этапе реабилитации больного чрезвычайно важно укрепить полезные больному представления или же снизить значимость старых, повлиять на его личность, помочь ему выбрать правильную линию поведения, направленную на гармонизацию семейно-сексуальных отношений и устранение неблагоприятных социально-психологических факторов. Это имеет огромное значение не только для лечения, но и для профилактики возможных обострений заболевания.

Врач-сексолог не должен забывать и о таком деонтологическом аспекте, как принцип коллегиальных взаимоотношений между врачами, направленный на предупреждение врачебных ошибок. В их числе нужно отметить отказ врача от обращения за советом к коллеге, лучше разбирающемуся в круге вопросов, стоящих перед ним.

В деонтологическом направлении также должна строиться деятельность «Центров репродукции», занимающихся вопросами планирования семьи, гигиены брака, гигиены половой жизни. Работа этих консультаций с молодежью обоего пола, и в первую очередь с готовящимися вступить в брак и молодоженами, имеет важное значение в предупреждении воспалительных заболеваний половых органов, нарушений сексуальной функции, семейно-сексуальных дисгармоний.

С деонтологических позиций должны проводиться любые формы санитарного просвещения по вопросам полового воспитания среди различных возрастных групп населения. Необходимо учитывать эмоциональный настрой аудитории, а также пол и возраст, уровень общей культуры и подготовки.

Излагаемые сведения должны быть доступными для восприятия и в то же время строго научно обоснованными. В освещении всех вопросов необходима компетентность, точность, деликатность. Только при этих условиях советы и рекомендации сексопатолога правильно воспринимаются и с большей эффективностью выполняются.

Пропагандировать нужно не методы лечении, а основные пути профилактики заболевания, его рецидивов, а также важность своевременного обращения к врачу. Касаясь интимных сторон отношений, врач должен проявлять особый такт, умение тонко чувствовать, т. е. те качества, без которых нельзя вторгаться во внутренний мир другого человека.

Врачу-сексологу необходимо использовать принцип единства деонтологического и психотерапевтического подходов. Выполнение этих принципов будет способствовать снижению диагностических ошибок врачей и, в конечном счете, гармонизации семейно-сексуальных отношений.