Полиморфизм клинических проявлений начального периода и отсутствие специфических симптомов, свойственных только псевдотуберкулезу, затрудняют его диагностику. Об этом свидетельствует большой процент расхождений предположительного и окончательного диагнозов. Как показала М.А. Борисова, из 515 взрослых больных, поступивших в лечебные учреждения, первичный диагноз был правильным у 439 (85,2 %). Остальные 76 больных были направлены в стационары с различными диагнозами (табл. 16).

Среди прочих заболеваний регистрировались инфекционноаллергический полиартрит и активная фаза ревматизма (у лиц с преобладанием в клинической картине поражений опорно-двигательного аппарата). У больных с наличием сыпи на коже подозревались краснуха, аллергический дерматит, лекарственная болезнь с кожными проявлениями, аденовирусная инфекция.

Дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза проводится в зависимости от периода и клинической формы заболевания. В начальном периоде, когда выражены синдром общей интоксикации, высокая лихорадка, а признаков локальных поражений и сыпи еще нет, необходимо исключить грипп, ОРВИ и ангину.

От гриппа и ОРВИ другой этиологии псевдотуберкулез отличается слабой выраженностью катаральных явлений, отсутствием в большинстве случаев ларингита, бронхита, трахеита, наличием гиперемии и отечности ладоней и стоп, «малинового языка», лейкоцитоза. Практика показала, что около 1,5 % больных псевдотуберкулезом направляют в стационар с диагнозом ангины. Поэтому практикующим врачам необходимо знать ранние признаки того и другого заболеваний. От ангины псевдотуберкулез отличается симптомами «перчаток» и «носков», отсутствием в большинстве случаев налетов на миндалинах и выраженной боли в горле. При ангине всегда яркая гиперемия тканей зева, увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы.

В разгар заболевания с появлением сыпи псевдотуберкулез следует дифференцировать от скарлатины и краснухи.

При скарлатине наблюдаются типичные изменения зева и регионарных лимфатических узлов. Сыпь в большинстве случаев псевдотуберкулеза появляется на 1—6-й день болезни на симметричных участках неизмененной, гиперемированной или желтушной кожи (не поражает лицо), наиболее выражена вокруг крупных суставов. Она может быть точечной, мелкопятнистой или мелкопапулезной, крупнопятнистой или в виде узловатой эритемы (в более поздние сроки болезни). Лишь у 20 % больных экзантема распространяется по всему телу, у 80 % она выявляется в подмышечных ямках, в области лучезапястных суставов, на боковых поверхностях туловища, в области живота, на бедренном треугольнике. При скарлатине сыпь обильная, однородная, точечная с концентрацией высыпаний в естественных складках кожи. Отсутствуют симптомы «перчаток», «носков». Сыпь обнаруживается в основном в 1-е сутки болезни на гиперемированном фоне кожи. Для скарлатины не характерны боль в животе (абдоминальный синдром), признаки терминального илеита, расстройство стула, увеличение селезенки, волнообразный тип температурной кривой, гиперемия, отечность ладоней и стоп, боли в суставах, симптомы токсического гепатита. Следует помнить о том, что псевдотуберкулезу не свойственны налеты на миндалинах, подчелюстной и верхнешейный лимфаденит, пылающий зев; гиперемия слизистой оболочки ротовой части глотки выражена умеренно. Течение псевдотуберкулеза в отличие от скарлатины длительное, характеризуется рецидивами и обострениями.

Много общих проявлений у псевдотуберкулеза и краснухи. Последняя регистрируется достаточно часто. Эти заболевания имеют сходства: острое начало, выраженный общетоксический синдром, микролимфополиаденит, различный тип экзантемы на коже. Отличительные признаки краснухи — отсутствие артралгического синдрома, поражений печени, желудочно-кишечного тракта, увеличения заднешейных и затылочных лимфатических узлов, лейкопении.

Псевдотуберкулез следует дифференцировать от сепсиса. В этом случае необходимо принять во внимание тот факт, что для сепсиса не характерны групповая заболеваемость и цикличность течения; наблюдаются большие суточные колебания температуры тела, чередование озноба с обильным потом, высокие СОЭ и лейкоцитоз в течение длительного времени. Диагноз сепсиса подтверждается положительными результатами посевов крови на специальные питательные среды.

Клиническая картина псевдотуберкулеза имеет также черты сходства с таковой тифо-паратифозных заболеваний. Для брюшного тифа и паратифов А и В характерно более позднее появление сыпи. Сыпь при этом бывает в виде единичных розеол (диаметром 2—3 мм), появляющихся чаще всего на коже верхней половины живота и грудной клетки на 7—10-й день болезни. При тифе и паратифах наблюдаются выраженная адинамия и бледность кожи. Язык обложен белым или грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов. У большинства больных увеличены печень и селезенка, отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Диагноз тифо-паратифозного заболевания подтверждается положительными результатами исследования на гемокультуру и реакции Видаля.

Желтушный вариант псевдотуберкулеза имеет много общих клинических черт с желтушной формой вирусных гепатитов. Это преимущественность поражения печени, развитие желтухи, вовлечение в патологический процесс опорно-двигательного аппарата. Наряду со сходством имеются довольно четкие клинические различия (табл. 17).

Необходимо также иметь в виду, что вирусный гепатит чаще начинается постепенно, протекает при нормальной температуре тела, характеризуется четкой симптоматикой продромального периода. Псевдотуберкулез начинается нередко остро, с озноба, повышения температуры тела, быстрого развития других признаков общетоксического синдрома; желтушный период при этом заболевании короткий (5—7 дней), не имеет четкой фазности и цикличности развития. Вирусный гепатит характеризуется четкой цикличностью и сменой фаз, причем фаза стабилизации затягивается до 3—4 нед, а иногда более. При псевдотуберкулезе на фоне синдрома желтухи обязательно наблюдаются и другие признаки — мелкорозеолезная сыпь на коже, микролимфополиаденит, склерит, конъюнктивит. Кроме того, при псевдотуберкулезе гепатит с синдромом желтухи купируется быстро, заканчивается выздоровлением и редко переходит в хроническую форму.

Псевдотуберкулез с преимущественным поражением суставов необходимо дифференцировать от активной формы ревматизма. Артралгическая форма псевдотуберкулеза в отличие от ревматизма проявляется поражением не только суставов, но желудочно-кишечного тракта (печени). При ревматизме изменения в суставах носят характер артритов, при псевдотуберкулезе — артралгий. Активная фаза ревматизма в отличие от псевдотуберкулеза протекает с более выраженной реакцией периферической крови (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко ускоренная СОЭ). При артралгической форме псевдотуберкулеза эти сдвиги в крови умеренны.

М.А. Борисова обращает внимание на трудности дифференциальной диагностики гастроинтестинальной формы псевдотуберкулеза от иерсиниоза (табл. 18). В клиническом аспекте эти заболевания очень сходны, имеют много одинаковых симптомов. По мнению автора при постановке диагноза нужно учитывать тот факт, что при иерсиниозе чаще отмечаются поражение дигистивной системы (почти у 100 % больных), жидкий стул, иногда с примесью слизи, от 3—5 до 10—15 раз в сутки. Течение болезни длительное, монотонное, с продолжительным лихорадочным периодом (38—38,5 °С). При иерсиниозе источником инфекции нередко являются домашние животные, особенно свиньи. Факторами передачи часто служат свиное мясо и продукты, приготовленные из него, реже — вода, молоко, овощи. При псевдотуберкулезе факторами передачи инфекции являются пищевые продукты, не прошедшие термической обработки, свежие овощи и различные корнеплоды, особенно длительно находящиеся в овощехранилищах.

Особое внимание в дифференциальной диагностике требуется при абдоминальной форме псевдотуберкулеза, так как последняя имеет некоторое сходство с острым аппендицитом, дизентерией, сальмонеллезами, геморрагическими лихорадками, энтеровирусными и другими инфекциями. Дифференциальная диагностика АФП с хирургическими заболеваниями брюшной полости представлена в главе «Хирургические аспекты псевдотуберкулеза».

В отличие от дизентерии для псевдотуберкулеза не характерны гемоколит, схваткообразные боли в животе, спазм нисходящего отрезка толстой кишки, тенезмы, катаральный эрозивно-язвенный проктосигмоидит. В то же время дизентерии не свойственны сыпь, поражение суставов, гиперемия кожи ладоней, стоп и слизистой оболочки зева, урчание и болезненность в правой подвздошной области, стул без патологических примесей.

При проведении дифференциальной диагностики псевдотуберкулеза и пищевых токсикоинфещий следует анализировать данные эпидемиологического анамнеза. Как известно, при сальмонеллезе можно установить связь заболевания с употреблением подозрительных мясных или рыбных продуктов, а при псевдотуберкулезе — овощных блюд (салаты, винегрет, гарниры). При сальмонеллезе инкубационный период длится от нескольких часов до 1—2 дней, и сначала возникают озноб, рвота, затем жидкий стул, как правило, водянистый; кроме того, характерен внешний вид больного.

Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом типичны более выраженные симптомы нарушения функции почек и геморрагические проявления. При этом наблюдаются кровоизлияния в склеры, носовые, легочные, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, разлитая боль в животе. При псевдотуберкулезе боль обычно локализуется в правой подвздошной области, кровоизлияний не бывает, петехиальная сыпь появляется редко. Дифференцировать псевдотуберкулез и геморрагические лихорадки помогает правильно собранный эпидемиологический анамнез.

В большой группе энтеровирусных инфекций следует отличать от некоторых форм псевдотуберкулеза эпидемическую миалгию и лихорадочные заболевания, сопровождающиеся сыпью. При эпидемической миалгии основным синдромом является болевой. Боли чаще возникают внезапно, локализуются в конечностях, различных частях туловища, особенно в грудной области на уровне диафрагмы или за грудиной. Они чаще носят приступообразный характер, появляются каждые 30—60 мин и продолжаются от 5 до 10 мин. Нередко отмечаются боли в области живота (в эпигастрии, вокруг пупка, в подвздошных областях). Эти боли, как правило, сочетаются с миалгиями в других частях туловища, конечностях. При АФП они носят постоянный характер, держатся 2—5 дней, появляются на фоне выраженной клинической картины.

Лихорадочное заболевание с сыпью отличается от псевдотуберкулеза преобладанием катарального состояния верхних дыхательных путей и развитием серозного менингита или менингоэнцефалита с выраженными изменениями цереброспинальной жидкости. При лабораторной диагностике выделяют вирус из кала, слизи зева, цереброспинальной жидкости. Применяют серологические (реакции нейтрализации, связывания комплемента, торможения гемагглютинации, преципитации в геле) и бактериологические методы исследования на псевдотуберкулез.

В дифференциальной диагностике псевдотуберкулеза и туберкулезного мезаденита основное значение в большинстве случаев имеют положительные результаты серологического и бактериологического исследования на псевдотуберкулез, положительные туберкулиновые пробы, данные гистологических и бактериологических исследований биопсийного материала. Туберкулез кишечника и мезентериальных лимфатических узлов развивается чаще на фоне специфического процесса в легких и других органах вследствие попадания микобактерий туберкулеза с мокротой, лимфогенным или гематогенным путем. Начало болезни по сравнению с псевдотуберкулезом менее острое, течение более длительное, без определенной цикличности.

Иногда при мезентериальном лимфадените опухолеподобные конгломераты мезентериальных лимфатических узлов можно принять за новообразования. В этих случаях необходимо особенно тщательное исследование, чтобы избежать резекции части кишечника и других ненужных хирургических вмешательств. О наличии псевдотуберкулеза свидетельствуют цикличность течения болезни с быстрой сменой отдельных периодов инфекции, наличие экзантемы, гиперемии видимых слизистых оболочек и кожи, болезненность конгломератов лимфатических узлов. Диагноз устанавливают на основании гистологического, цитологического и гистохимического исследований удаленных или биопсированных 

лимфатических узлов и с помощью серологических и бактериологических проб на псевдотуберкулез.

Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать от некоторых гельминтозов, в частности от трихинеллеза, при котором наблюдаются ярко выраженные токсико-аллергические проявления. Несмотря на характерные клинические и эпидемиологические особенности этого биогельминтоза, практические врачи на ранних этапах довольно часто ставят диагноз псевдотуберкулеза. Трихинеллез характеризуется постепенным развитием. Температура тела нарастает в течение 3—7 сут до высоких цифр, одновременно развиваются симптомы интоксикации; отечность лица и рук более выражена и появляется в более поздние сроки, чем при псевдотуберкулезе. Для трихинеллеза не характерна гиперемия лица и шеи. Экзантема при трихинеллезе возникает в большинстве случаев в конце 1-й — начале 2-й недели. Сыпь полиморфная (на коже больного образуется причудливый рисунок), угасает постепенно в течение 7—10 дней.

Важным патогномоничным признаком трихинеллеза являются мышечные боли. Боли в мышцах конечностей, диафрагмы, туловища, живота, лица усиливаются при движении и не исчезают при купировании лихорадочного синдрома. При пальпации мышц определяются их уплотнение и болезненность. Гепатолиенальный синдром развивается значительно реже и позже.

Признаки гастроэнтерита встречаются в основном при тяжелом течении инвазии в начальном периоде болезни. Ранним и частым гематологическим признаком трихинеллеза является эозинофилия в сочетании с лейкоцитозом. При псевдотуберкулезе отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы и нейтрофилезом. Установить правильный диагноз в более поздние сроки позволяют серологическое и бактериологическое исследования, трихинеллоскопия.

Узловатая эритема встречается в практике врачей различных специальностей. Это заболевание характеризуется многообразием форм клинического течения, что, по-видимому, определяется ее полиэтиологичностью. А.Н.Нестеров и соавт., В.А. Насонова и соавт. считают узловатую эритему проявлением ревматизма. И.Н. Агапкин и Н.М. Богаева объясняли ее появление наличием псевдотуберкулезной инфекции. С.Т. Павлов рассматривал этот синдром как аллергическую реакцию организма на распространение различных инфекционных агентов гематогенным путем. Таким образом, узловатая эритема не является самостоятельной болезнью, а встречается при различных инфекционных процессах как своеобразный клинический синдром. Нередко ее наличие служит одним из симптомов псевдотуберкулеза.

Постоянным информативным тестом для псевдотуберкулезной инфекции, имеющим большое практическое значение в ранней дифференциальной диагностике этой болезни, является показатель мочевино-аммиачного коэффициента в крови. Так, концентрация аммиака в крови у наблюдаемых нами больных (табл. 19) псевдотуберкулезом составляла 15,8 ммоль/л, т.е. увеличивалась по сравнению с нормой в 4,5 раза. Поскольку мочевино-аммиачный коэффициент отражает отношение содержания мочевины к содержанию аммиака в сыворотке крови больных, то, естественно, этот показатель при псевдотуберкулезной инфекции резко снижен. Следует заметить, что такой тест достаточно чувствителен, не влечет за собой больших затрат, нетрудоемок, позволяет получить быстрый ответ — в день взятия материала от больного.

Остановимся на дифференциации генерализованных форм псевдотуберкулеза от чумы. При многих общих симптомах начального периода заболевания (внезапность, головная боль, высокая температура, тошнота, рвота, боли в мышцах, повышенная возбудимость или заторможенность) псевдотуберкулез от чумы отличают следующие признаки:

♦ неконтагиозность инфекции и в общем благоприятный исход;

♦ скарлатиноподобная сыпь; сначала обложенный, а затем «малиновый язык»;

♦ частые рецидивы, при которых наблюдается шелушение кожи;

♦ у большинства больных абсолютная или относительная брадикардия при высокой температуре тела;

♦ боль в горле при глотании, гиперемия слизистой оболочки зева, налеты на миндалинах, реже — насморк, кашель, точечная энантема на слизистой оболочке мягкого неба и сухие хрипы в легких, а у некоторых больных (при тяжелом течении) — притупление перкуторного звука и влажные хрипы в легких;

♦ отсутствие бубонов или кожных поражений;

♦ частота функциональных изменений опорно-двигательного аппарата.

Оценивая клинические критерии дифференциальной диагностики псевдотуберкулеза в целом, следует иметь в виду, что решающее значение для подтверждения диагноза псевдотуберкулеза имеют данные бактериологического и серологического исследований.