Гистоплазмоз - вызываемый Histoplasma capsulatum и Н. capsulatum var. duboisii - эндемичный микоз. Отличется широким спектром клинических проявлений - от бессимптомного течения у иммунокомпетентных пациентов до генерализованной инфекции у больных с иммунодефицитом.

Возбудители: диморфные грибы Histoplasma capsulatum и Н. capsulatum var. duboisii.

Н. capsulatum эндемичен для Северной, Центральной и Южной Америки и Восточной Азии. Н. capsulatum var. duboisii эндемичен для стран Западной и Центральной Африки. Описаны многочисленные случаи «завозного» гистоплазмоза в другие регионы. Возможно развитие гистоплазмоза у работников микробиологических лабораторий.

Histoplasma capsulatum обитает в почве, экскрементах птиц и летучих мышей. Возбудители гистоплазмоза чувствительны к амфотерицину В, флуконазолу, итраконазолу, вориконазолу, резистентны к флуцитозину. Чувствительность к каспофунгину варьирует.

Факторы риска: пребывание в эндемичных районах, связанный с профессиональной деятельностью или отдыхом контакт с контаминированной почвой, пометом птиц и летучих мышей, хронические заболевания легких, СПИД.

Клинические проявления. Инфицирование обычно происходит при вдыхании конидий. От человека к человеку заболевание не передается. В течение первых 2 нед возбудитель пролиферирует внутри макрофагов. После формирования иммунного ответа организм очищается от Н. capsulatum, в течение примерно 2 мес. Иммунитет нестойкий. Возможно заболевание при повторном инфицировании.

Продолжительность инкубационного периода при первичном инфицировании - 1-3 нед, при повторном - 4-7 дней. Вероятность развития клинически манифестной формы гистоплазмоза зависит от количества попадающего в организм возбудителя и наличия иммунодефицита. При ингаляции небольшого количества конидий Н. capsulatum у 99% иммунокомпетентных людей клинических проявлений заболевания не возникает.

Острый гистоплазмоз легких - наиболее распространенный клинический вариант болезни. Возникает примерно у 60% больных. Проявляется признаками: неспецифическими клиническими - повышение температуры тела, общее недомогание, кашель, боли в груди и пр. и рентгенологическими -инфильтративные изменения, увеличение лимфатических узлов средостения и пр. Большинство больных спонтанно выздоровливает.

Артрит или артралгия, узловатая или полиморфная эритема, перикардит развиваются у 5-15% больных, преимущественно у женщин. В антифунгальной терапии больные, как правило, не нуждаются, происходит спонтанное выздоровление.

Хронический гистоплазмоз легких развивается у 10% больных, обычно с предшествующей патологией легких (ХОБЛ и пр.). Заболевание отличается постепенно прогрессирующим течением, формированием каверн в верхних отделах легких и фиброза в нижних отделах. Клинические проявления неспецифичны, напоминают туберкулез. Больные нуждаются в длительной антифунгальной терапии.

Фиброз средостения - редкое осложение гистоплазмоза, возникает примерно у 1% пациентов. В результате прогрессирующего фиброза может возникнуть сдавление сосудов средостения, дыхательных путей, пищевода и перикарда, что определяет клиническую симптоматику. Может наступить летальный исход. Больные нуждаются в антифунгальной терапии и хирургическом лечении.

Диссеминированный гистоплазмоз развивается у 10% больных, обычно с иммунодефицитом или старше 60 лет. Основная локализация - легкие, кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, слизистые оболочки ЖКТ, лимфатические узлы и селезенка. Поражение головного мозга (менингит, абсцесс) выявляют у 6% больных диссеминированным гистоплазмозом.

Особенностями инфекции, обусловленной Н. capsulatum var. duboisii, являются индолентное ее начало, высокая частота поражения кожи и костей, более частое возникновение диссеминированного процесса с поражением печени и селезенки.

Прогноз. Летальность при диссеминированном гистоплазмозе без лечения достигает 80%, при антифунгальной терапии снижается до 25%.

Прогностически неблагоприятные признаки у ВИЧ-негативных больных, температура тела более 39,5°С, индекс Карновского менее 60 баллов, концентрация альбумина - менее 30 г/л, увеличение активности АлАТ, AcAT в 5 раз выше нормы, агранулоцитоз, тромбоцитопения ниже 50х10⁹/л, уровень креатинина выше 6 мг% (530,4 мкмоль/л).

Прогностически неблагоприятные признаки у больных СПИДом: дыхательная недостаточность, тромбоцитопения ниже 100х10⁹/л, увеличение активности ЛДГ в 2 раза выше нормы.

Диагностика основана на выявлении возбудителя в материале из очага поражения и результатах серологических исследований. В природных условиях Н. capsulatum существует как мицелиальный гриб. В пораженных тканях выявляют круглые почкующиеся дрожжевые клетки. При микроскопии мокроты, БАЛ и пр. необходимо окрашивать мазки.

Выделение возбудителя при посеве требует длительного культивирования -не менее 4-6 нед. Антиген Н. capsulatum в сыворотке крови и моче чаще определяют у больных диссеминированным гистоплазмозом. Определение антигена Н. capsulatum в БАЛ облегчает диагностику изолированного гистоплазмоза легких.

При работе с возбудителем необходимо соблюдать меры предосторожности.

В ходе обследования важно определить распространенность процесса, исключить наличие очагов диссеминации.

Дифференциальную диагностику проводят с другими эндемичными микозами, туберкулезом, бактериальными инфекциями.

Методы диагностики:

• KT или рентгенография легких;

• микроскопия окрашенных мазков мокроты, БАЛ, другого материала из очагов поражения;

• посев мокроты, БАЛ, крови, гноя, другого материала при температуре 25°С и 37°С в течение 4-6 нед;

• гистологическое исследование биоптата из очагов поражения с импрегнацией по Гомори-Грокотту, окраской PAS-методом и по Бауэру;

• определение антигена Н. capsulatum в БАЛ, сыворотке крови, моче;

• обследование больного для выявления распространенности инфекции и очагов диссеминации.

Критерии диагностики:

• клинические, инструментальные признаки микоза в сочетании с выявлением Н. capsulatum при микологическом исследовании материала из очагов поражения и (или) положительными результатами серологического исследования (определение антигена Н. capsulatum в БАЛ, сыворотке крови и моче).

Лечение гистоплазмоза зависит от варианта и тяжести его клинического течения, состояния иммунитета пациента. У иммунокомпетентных больных острый гистоплазмоз легких обычно заканчивается выздоровлением без лечения. Антимикотики назначают при иммуносупрессии или прогрессировании клинических и рентгенологических признаков поражения легких.

При хроническом гистоплазмозе легких эффект от применения итраконазола более 2 мес отмечается у более 80% больных. Однако необходимо более продолжительное лечение в связи с возможностью рецидива. При прогрессирующем фиброзе средостения может потребоваться хирургическое лечение. При менингите эффективность стандартной терапии невелика, могут потребоваться альтернативные препараты.

У больных СПИДом после достижения ремиссии необходима длительная антифунгальная профилактика рецидива.