Оказание психиатрической помощи в системе общемедицинской практики, интеграция психиатрии и общей медицины является одним из элементов биопсихосоциальной модели современной психиатрической помощи. Важность этого направления определяется, прежде всего, тем обстоятельством, что значительная часть больных с соматическими заболеваниями страдают и сопутствующими психическими расстройствами, и для успешного лечения необходимо использование психиатрических и медико-психологических подходов.

Кросс-культуральные исследования ВОЗ показали, что, несмотря на значительную вариабельность данных о распространенности психических расстройств в разных регионах, около четверти пациентов первичного звена страдают психическими расстройствами, из которых наиболее часто встречаются депрессии, тревожные расстройства, злоупотребление ПАВ. По другим данным, частота психических расстройств у пациентов больниц общего профиля колеблется от 30 до 60%; при этом чаще выявляются психические расстройства, чем поведенческие.

По данным А.Б. Смулевича (2000), распространенность психических расстройств (с учетом субсиндромальных форм и патологических развитий) у амбулаторных больных в территориальной поликлинике составляет 80%. По данным В.Н. Краснова и соавт. (2011), от 20 до 60% пациентов соматического профиля страдают сопутствующими психическими расстройствами. Н.П. Ванчакова (2009) приводит данные о том, что частота психических расстройств у обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей медицинской сети Санкт-Петербурга составляет от 30 до 70%. По данным Я.А. Накатиса и Н.П. Ванчаковой (2008), более 65% пациентов терапевтического и гинекологического отделений крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга имели психические расстройства различной степени тяжести. Л.B. Кочорова (2000), проводившая скрининговые исследования пациентов офисов общеврачебной практики в Санкт-Петербурге, установила, что на каждые 100 обратившихся приходилось 100,9 выявленных различных психических расстройств, т.е. у некоторых из обратившихся диагностировались 2 расстройства и более. Наиболее часто встречались расстройства настроения, тревожные и соматоформные расстройства; наиболее редко - проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, и расстройства пищевого поведения; психические расстройства чаще отмечались у женщин, чем у мужчин, а также у лиц пожилого возраста.

Сопоставляя данные различных исследований в общесоматической сети, А.В. Андрющенко (2011) делает вывод о том, что распространенность психических расстройств (с учетом субклинических форм) хотя и зависит от исследовательской базы и выбранного дизайна, достаточно высока - от 15 до 80% и более, составляя, в среднем, 35-40%; при этом лишь 5% от общего числа всех больных с психическими расстройствами нуждаются в переводе в учреждения психиатрической сети.

По мнению Я.А. Накатиса и Н.П. Ванчаковой (2008) продвижение психиатрии в соматическую практику обусловлено влиянием двух тенденций -увеличением частоты психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями и патоморфозом самих психических заболеваний. Рост частоты психических расстройств у соматических больных, по мнению авторов, связан с рядом факторов, как увеличение продолжительности жизни тяжелых соматических больных и появление у них новых расстройств, связанных с вовлечением в патологический процесс нервной системы; лучшая выживаемость больных с заболеваниями, характеризующихся высокой угрозой летального исхода; рост психотравмирующих факторов, связанных с образом жизни, социальными и экономическими проблемами; увеличение группы болезней зависимости. Патоморфоз психических заболеваний проявляется в уменьшении частоты тяжелых психических состояний; увеличении частоты субклинических, невротических, соматизированных расстройств; появлении большого числа состояний, которые трудно разграничить от соматических заболеваний. Следствием этих процессов является увеличение числа больных с психическими расстройствами, которые обращаются за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения и госпитализируются в соматические стационары.

По данным многих отечественных исследователей, возрастание частоты психической патологии, отмечаемой повсеместно в последние годы, происходит не за счет тяжелых психических заболеваний, а за счет непсихотических расстройств. При этом значительное число пациентов, обнаруживая различные проявления психической патологии, переместились из психиатрического поля в область других специальностей - неврологии, терапии, эндокринологии, гинекологии, став пациентами соматических учреждений.

Сказанное объясняет, почему в последние десятилетия большое значение придается взаимодействию психиатров с врачами, оказывающими первичную медицинскую помощь. По мнению экспертов ВОЗ, специалисты в области охраны психического здоровья и ресурсы этой системы должны быть полностью интегрированы в службы первичной медико-санитарной помощи и систему социального обслуживания. Возможности первичной медицинской сети особо следует учитывать в тех странах и регионах, где развитие собственно психиатрических служб недостаточно.

Интеграция психиатрии с общей медициной связана с развитием науки и практики и проявляется во все более широком межпрофессиональном сотрудничестве с интернистами, появлении самостоятельных направлений в психиатрии (например, в области сердечно-сосудистой патологии, других разделах медицины), новых аспектах взаимодействия с неврологами в диагностике и лечении эпилепсии, болезни Альцгеймера, деменций. Как подчеркивают И.Я. Гурович и соавт. (2012), отражением этого служит появление обобщающей терминологии (нейропсихиатрия, нейронауки), совместное рассмотрение некоторых «сквозных» проблем (когнитивные расстройства). Необходимость межпрофессионального взаимодействия диктуется и проблемами, связанными с побочными эффектами и осложнениями психофармакотерапии, соматическим состоянием пациентов в ходе её проведения, а также проблемами коморбидности.

Н.Г. Незнанов и соавт. (2006) отмечают преимущества, связанные с интеграцией психиатрической помощи в общесоматическую сеть:

- менее выраженная стигматизация больных и персонала;

- повышение качества скрининга и лечения, в частности, повышение точности диагностики соматических заболеваний;

- повышение качества лечения соматической патологии;

- повышение качества лечения психических расстройств, ассоциированных с «физическими проблемами»;

- улучшение качества управления (возможность совместного использования инфраструктуры, что ведет к повышению эффективности затрат; возможность обеспечения универсального охвата больных психиатрической помощью).

Интеграция с соматической медициной является естественным процессом преодоления исторически сложившегося отрыва психиатрии от общей медицины, изолированности и удаленности психиатрических больниц от мест сосредоточения других медицинских учреждений. Процесс развития психиатрии консультирования и взаимодействия является звеном деинституционализации психиатрии в целом, поскольку приводит к сокращению числа или перепрофилизации психиатрических коек.

Интеграция психиатрии и соматической медицины активно происходит во всех т.н. развитых странах, в каждой из которых этот процесс имеет свои особенности.

Так, около 30% пациентов врачей общей практики в Великобритании составляют больные с тревожными и депрессивными расстройствами, лечение которых они осуществляют самостоятельно, а при необходимости передают пациентов для дальнейшего ведения психиатру или полипрофессиональной бригаде в сообществе. Врачи общей практики занимаются лечением более 90% случаев психических расстройств в условиях общины, и уже обсуждается вопрос о разработке соответствующих специальных клинических протоколов и даже о возможном появлении новой субспециальности.

В Швеции большинство пациентов с неосложненными депрессиями лечатся врачами общей практики в системе первичной медицинской помощи, и большинство антидепрессантов прописывается семейными врачами. В соматических учреждениях (амбулаторных и стационарных) для пациентов с депрессивными, тревожными расстройствами и психозами действуют программы «взаимодействующей» психиатрии, что включает также и работу с членами семей пациентов, участие психиатров в образовательных программах медицинских школ. Все это, по мнению специалистов, способствует раннему выявлению психических расстройств и препятствует стигматизации лиц с психическими расстройствами.

В Нидерландах семейные врачи обеспечивают «первую линию» психиатрической помощи, самостоятельно оказывая помощь пациентам с легкими психическими расстройствами. В Южной Корее консультативная психиатрическая помощь оказывается всем (100%) пациентам больниц общего профиля. В США врачи общей практики ведут прием первичных психиатрических пациентов и выступают в качестве своеобразного «фильтра» на пути их движения. Правда, ряд специалистов не считают такую форму организации службы оптимальной и предполагают, что по этой причине часть пациентов недополучают психиатрическую помощь.

В Германии лечение т.н. «невыраженных психических» и «соматоформных» расстройств почти полностью проводится в системе общей врачебной практики. Как указывают А. Путцхаммер и соавт. (2009), особенностью немецкой психиатрической службы является разграничение психиатрической и психосоматической служб. Феномен появления психосоматики в качестве самостоятельной, влиятельной и отдельной от психиатрии дисциплины коренится в ярко выраженной психотерапевтической и психоаналитической традиции, начиная с послевоенных лет. При этом первоначальное определение психосоматических заболеваний было расширено таким образом, что в настоящее время лечение депрессий и невротических расстройств проводится как в психиатрических, так и психосоматических учреждениях. Этот вопрос является предметом дискуссий в профессиональной среде. Расширению системы психосоматической помощи противостоят представители общинной психиатрии, которые предлагают обеспечивать комплексное (психиатрическое, психотерапевтическое, психосоматическое) обслуживание пациентов по месту жительства и обращают внимание на то, что значительная часть ресурсов тратится на психотерапию, а на базисное лечение пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями средств выделяется все меньше.

В России процесс интеграции психиатрии и соматической медицины встречает определенные трудности.

Как указывает А.А. Чуркин (2012), обращаемость лиц, страдающих психическими расстройствами, в учреждения непсихиатрического и ненаркологического профиля достаточно высока, особенно это относится к больным с впервые в жизни установленным диагнозом, а также к детям и подросткам. Основная тяжесть медицинского обслуживания психически больных за пределами психиатрических стационаров ложится не на психиатров, а на врачей общей практики, которые оказывают всю медицинскую помощь семьям своих пациентов. Однако до настоящего времени при планировании работы служб психического здоровья работе врачей общей практики не уделяется достаточно внимания и очень мало сделано для достижения рационального соотношения между специализированным и обычным уровнями в системе психиатрической помощи.

Проблемой организации психиатрической помощи в соматической сети является стигматизация пациентов. Допуская необходимость специализированной помощи, многие из них не хотят обращаться к психиатру, опасаясь моральной компрометации и социальных ограничений.

В.Н. Козырев (1997), полагает, что «классическая» модель институциональных психиатрических учреждений не создает благоприятных условий для сближения психиатрии с другими медицинскими специальностями. Наоборот, для психиатрических учреждений (в первую очередь, стационарных) характерен «соматический нигилизм». Он проявляется в скудных знаниях психиатров в области общей патологии, биохимии, иммунологии, внутренних болезней, в плохой ориентированности в сложностях современной лабораторной и инструментальной диагностики; в плохой оснащенности параклинических служб, в недоступности для психиатрических пациентов высокотехнологичной лечебно-диагностической помощи.

С другой стороны, как указывает В.В. Шепелевич (2009), ссылаясь на опыт скорой психиатрической помощи мегаполиса, врачи соматических специальностей недостаточно ориентируются в вопросах психиатрической диагностики и лечения, что проявляется в тенденции учащения переводов из соматических в психиатрические стационары пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами. Такая тактика «спихивания» (при формальной констатации психиатрической диагноза) особенно часто используется в отношении пациентов пожилого возраста, социально незащищенных, с алкогольной зависимостью. Эти данные подтверждают Д.В. Савельев и А.Г. Меркин (2011), отмечая нарушения преемственности в системе «врач-интернист - врач-психиатр», высокую частоту необоснованных вызовов психиатров и бригад скорой психиатрической помощи в соматические стационары.

А.П. Коцюбинский и соавт. (2013) считают, что в настоящее время контакты психиатрии с первичным поликлиническим звеном (или общей медицинской практикой) осуществляются лишь в виде отдельных исследовательских проектов. С этим мнением солидарна А.В. Андрющенко (2011), которая полагает, что в России, как и в ряде других стран, задача лечения психических расстройств у больных, обращающихся за помощью в первичную медицинскую сеть, в большей степени выступает как предмет научно-исследовательской работы. Число междисциплинарных отделений и центров невелико, часто они создаются как маргинально функционирующие психиатрические службы при общемедицинских учреждениях. В результате, сохраняется нерешенным целый ряд проблем, таких как:

- несвоевременная диагностика психических расстройств интернистами у пациентов соматической сети;

- непрогнозируемый (усложненный, удлиненный) лечебный маршрут пациентов с коморбидными психическими и соматическими заболеваниями;

- поздняя обращаемость по поводу психических расстройств;

- дефицит специалистов, способных оказать психиатрическую (психотерапевтическую) помощь, основанную на взаимодействии со специалистами соматического профиля.

И.Я. Гурович и соавт. (2012) задаются вопросом, почему в России затруднен переход от обособленных психиатрических учреждений к территориальным объединениям с учреждениями общей медицины. Авторы приводят примеры такой интеграции, многие из которых не получили должного развития.

1. Территориальные объединения психиатрической помощи с общемедицинской в сельской местности: при ЦРБ располагается психиатрический кабинет, а в некоторых регионах - и стационарное психиатрическое отделение. Несмотря на эффективность такого объединения, опыт не получил должного распространения.

2. Создание в крупных городах соматопсихиатрических отделений в многопрофильных соматических стационарах. Сохраняется большая неудовлетворенная потребность в значительном увеличении числа таких отделений, однако статические данные говорят о снижении обеспеченности населения РФ этим видом помощи.

3. Территориальное расположение детских психиатрических кабинетов в структуре детских поликлиник (в большом числе регионов).

4. Интеграция в рамках взаимодействия различных звеньев службы -суицидологического, сексологического, структур помощи при патологии речи и нейрореабилитации.

5. Психотерапевтические кабинеты при районных поликлиниках, которые обеспечивают взаимодействие психиатров со специалистами первичной медицинской сети по выявлению, диагностике и лечению четко очерченного контингента больных, обращающихся к различным специалистам поликлиники (он составляет до 20% от числа всех пациентов учреждения). Такая практика отличается от опыта ряда зарубежных стран, в которых полномочия по оказанию психиатрической (психотерапевтической) помощи передаются врачам общей практики, однако модель, используемая в ряде российских регионов -совместное ведение пациентов - представляется более оправданной.

По мнению В.Н. Краснова и соавт. (2011), причины недостаточного взаимодействия психиатрии и первичного звена здравоохранения связаны не только с социально-экономическими факторами, недостаточным финансированием, но и с недооценкой значимости проблемы психического здоровья со стороны власти, а также с устаревшей системой постдипломной подготовки врачей. В течение многих лет в стране преобладала двухзвеньевая система охраны психического здоровья (психиатрическая больница + психоневрологический диспансер), а предпринятая в 1980-е гг. попытка перейти на трехзвеньевую (за счет организации психотерапевтических кабинетов в поликлиниках, психосоматических отделений в больницах общего профиля) не получила завершения. Более того, после разделения медицинской помощи на специализированную (которая была отнесена к региональному и федеральному уровням подчинения) и первичную (которая была передана в ведение муниципалитетов), процесс перехода на трехзвеньевую систему был приостановлен. Число психотерапевтических (психиатрических) кабинетов, достигшее пика - 2 249 (в 2005 г.), затем упало до 2 133 (в 2010 г.). Причиной такого снижения стали межведомственные барьеры между федеральными (региональными) психиатрическими учреждениями и психотерапевтической службой муниципального уровня. В стране имеется острый дефицит психиатров и психотерапевтов, имеющих опыт работы в условиях первичной медицинской сети. Из 16,5 тыс. специалистов (психиатров и психотерапевтов) только 3,3 тыс, работают в учреждениях первичной медицинской помощи (подавляющая их часть - в ПНД). Характер подготовки данных специалистов в указанной сфере деятельности оставляет желать лучшего, т.к. в стране отсутствует соответствующая специальная система обучения психиатров и психотерапевтов.

Какими могут быть варианты участия психиатров в деятельности первичной медицинской сети?

В работах зарубежных исследователей показана эффективность совместного ведения пациентов при депрессиях, панических расстройствах, в детской и гериатрической практике, при лечении заболеваний, связанных со злоупотреблением ПАВ. Д. Голдберг и П. Хаксли (1999) выделяют следующие модели такой работы:

1. Смещенная амбулаторная модель: психиатр работает в структуре амбулаторного учреждения и самостоятельно ведет прием больных, которых ему направляют врачи поликлиники.

2. Консультативная модель: психиатр работает совместно с врачами общей практики, консультируя их пациентов.

3. Смешанная модель: консультации больных и самостоятельный прием пациентов.

В.Н. Краснов и соавт. (2011) выделяют несколько моделей организации психиатрической помощи больным с неглубокими психическими расстройствами в рамках первичного медицинского звена:

1. Консультативная модель, которая реализуется психиатром-консультантом в кабинетах территориальных поликлиник и стационарных отделениях многопрофильных стационаров. Положительной стороной такой деятельности является ранняя диагностика психических расстройств, а недостатком - ограниченный, эпизодический характер помощи, не позволяющий обеспечить преемственность, диспансерное наблюдение и коррекцию терапии.

2. Лиазонная модель (liaison psychiatry) или модель взаимодействия, которая реализует модель «интегрированной» медицины, что предполагает «встречное движение» психиатрических и соматических служб, активное взаимодействие специалистов.

Авторы выделяют также и дополнительные варианты - «модель совмещенной помощи», «коллаборативную терапию» (collaborative management), «смещенную модель взаимосвязи».

В.Н. Краснов и соавт (2010) полагают, что в российских условиях наиболее подходящей моделью является подход, основанный на принципе «сопровождения», учитывающий опыт «смещенной» и «коллаборативной» терапии, дополненный рядом мероприятий организационного и образовательного характера.

В практическом плане выделяют два варианта внедрения моделей специализированной помощи «интегрированной медицины» больным с психическими расстройствами - в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в условиях стационаров общего профиля.

H.П. Ванчакова (2009), Н.П. Ванчакова и Г.Р. Гелазония (2005) считают одной из главных задач интеграцию лиазонной модели в деятельность многопрофильных соматических стационаров, подчеркивая, что это направление имеет свой объект исследования, свои группы пациентов, которые ранее не были вовлечены в область психиатрии; имеет свою методологию, самостоятельный научный и клинический язык и современную концептуальную базу - биопсихосоциальный подход. Авторы представляют несколько моделей клинических подразделений в Санкт-Петербурге, сформированных по принципу лиазонной психиатрии:

1. Отделение (центр) со стационарными койками, амбулаторным звеном и широкими связями с различными медицинскими учреждениями. Больные (до 80%) поступают по экстренным показаниям; основу лечения составляет ургентная терапия в рамках стратегии быстрого комплексного обслуживания (3-10 дней). Для дальнейшего лечения пациенты переводятся в амбулаторное звено или в психиатрические больницы. Еще одна категория обслуживаемых в амбулаторном режиме больных (около 20%) - пациенты других отделений стационара и пациенты, поступающие из амбулаторных учреждений на консультацию.

2. Подразделение без коек, оказывающее стационарную и амбулаторную помощь в рамках гибкой стратегии: сотрудники работают по принципу ротации между амбулаторным приемом и стационаром (совместная курация пациентов с врачами отделения). Такое подразделение осуществляет психосоматическое сопровождение онкологических больных, пациентов, перенесших ампутации, кардиохирургических больных и др.

3. Психосоматическое отделение, оказывающее комплексную специализированную помощь отдельным группам больных (с дерматологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями).

4. Консультанты психиатры в многопрофильных стационарах, работающие индивидуально или в группах - по принципу дежурств по стационару.

Говоря об общих перспективах развития интеграции психиатрии и соматической практики, Н.Г. Незнанов и соавт. (2006) выделяют следующие направления:

1. Определение групп пациентов, которым может быть адресован тот или иной вид помощи (в подразделении психиатрического учреждения или психиатрическом подразделении соматического учреждения).

2. Подготовка персонала - как психиатров, так и специалистов соматической сети.

3. Создание эффективной системы движения больных по различным уровням медицинской помощи, т.е. динамичной системы переводов между психиатрическими и соматическими учреждениями.

4. Определение оптимальной системы распределения финансирования между отдельными звеньями служб, участвующих в оказании помощи.

H.П. Ванчакова (2009) так определяет задачи психиатрии консультирования и взаимодействия:

1. Оказание психиатрической помощи больным с особой группой физических или соматических и психических расстройств в условиях общей медицины.

2. Обучение целостному подходу врачей разных специальностей, студентов медиков, социальных работников и других специалистов, участвующих в оказании помощи.

3. Тренинг разграничения лиц без психических расстройств и пациентов с психическими расстройствами.

К первоочередным практическим задачам этого направления в России Н.В. Краснов и соавт. (2011) относят следующие:

1. Усиление координации работы между различными организационными формами психотерапевтической помощи.

2. Активное развертывание сети психотерапевтических кабинетов в поликлиниках.

3. Дополнительная подготовка врачей психиатров (психотерапевтов) по вопросам взаимодействия с врачами соматического профиля.

4. Дополнительная подготовка врачей первичной медицинской сети по вопросам, диагностики и лечения психических расстройств.

H.П. Ванчакова (2009) выделяет группы пациентов, которые являются адресатами помощи в системе психиатрии консультирования и взаимодействия:

1. Пациенты с выраженными психическими расстройствами, госпитализированные в стационар общего профиля по поводу соматического заболевания.

2. Пациенты с неотложными психиатрическими состояния (чаще - с делирием) и сопутствующей тяжелой соматической патологией.

3. Пациенты с сочетанием психического расстройства (тревожного, депрессивного, астенического, когнитивного и др.) и среднетяжелого или тяжелого соматического заболевания.

4. Пациенты, совершившие суицидные попытки, поступившие в соматический стационар или кризисный центр в связи с состоянием, угрожающим жизни.

5. Пациенты с острыми психиатрическими состояниями, обусловленными зависимостью от ПАВ, в т.ч. от алкоголя.

6. Пациенты с соматизированными, ипохондрическими, соматоформными, невротическими или связанными со стрессом расстройствами.

7. Пациенты с приступообразными расстройствами, которые представляют смешанную группу (невротические, эпилепсия, заболевания вегетативной нервной системы, психосоматические и др.).

8. Пациенты, внезапно отказывающиеся от жизнь сберегающего лечения (почечный диализ, прием адекватных доз инсулина, переливание крови); больные с аппаратом, регулирующим частоту сердечных сокращений; больные с пересаженными органами. Эта группа характеризуется высокой частотой психических расстройств и риска суицида.

9. Пациенты с когнитивными расстройствами разной этиологии, болезнью Альцгеймера и соматическими заболеваниями, которые должны лечиться в условиях общей соматической сети.

10. Пациенты с травмами, в т.ч. черепно-мозговыми.

11. Пациенты с психическими расстройствами и изнурительными синдромами (хроническая боль, хронический зуд, нарушения сна как самостоятельное расстройство).

12. Пациенты с личностными расстройствами, расстройствами поведения и копинг-проблемами.

13. Пациенты с психосоматическими заболеваниями и психосоматическими реакциями.

14. Пациенты с невротическими расстройствами и функциональными соматическими симптомами.

15. Пациенты с нарушениями пищевого поведения.

16. Пациенты с впервые в жизни выявленными психическими расстройствами, испытывающие страх перед психиатрическим учреждением.

17. Трудные пациенты, нуждающиеся в управлении.

18. Пациенты с субклиническими психическими реакциями, дающими достаточно оснований для установления психиатрического диагноза.

Особую группу пациентов, нуждающихся в специализированной психиатрической и соматической помощи, составляют психически больные с туберкулезом легких. В силу давней традиции они ангажируют свою долю коечного фонда психиатрических стационаров, хотя такая форма помощи отнюдь не является безальтернативной.

По своим клинико-социальным характеристикам психически больные с туберкулезом легких представляют достаточно проблемную группу пациентов, которая характеризуется большой длительностью психического заболевания, высокой долей инвалидизированных, злоупотребляющих алкоголем, имеющих в анамнезе судимости и общественно опасные тенденции, отягощенных целым рядом коморбидных соматических заболеваний. С учетом разнообразия и комплексности проблем данного контингента больных, система адресованной им помощи должна носить мультидисциплинарный характер и включать различные вмешательства (лечение психического заболевания и туберкулезного процесса, социально-восстановительные мероприятия и психосоциальную реабилитацию).

Многие из этих пациентов, находящихся в стойкой ремиссии, не выписываются из психиатрических больниц из-за того, что нуждаются в продолжении противотуберкулезного лечения. Их длительное нахождение в стационаре порождает госпитализм и усиливает их социальную дезадаптацию. С другой стороны, их преждевременная выписка из психиатрической больницы негативно влияет на динамику туберкулезного процесса: только 40% больных после выписки посещают противотуберкулезный диспансер; лишь 36% продолжают прием фтизиатрических препаратов в амбулаторных условиях; около трети злоупотребляют алкоголем; 65% госпитализируются повторно в связи с прогрессированием туберкулезного процесса.

Организация помощи этой категории пациентов в условиях психиатрического стационара является анахронизмом и требует изменений. В соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями, отделения для лечения больных с туберкулезом, должны находиться на расстоянии не менее 500 м. от жилых домов или других медицинских подразделений, где находятся пациенты без фтизиатрической патологии; необходимы специальная система вентиляции с обеззараживанием воздуха, специальная планировка помещений, обеззараживание сточных вод и ряд других мероприятий. Перестроить существующие психотуберкулезные отделения, в соответствии с этими требованиями, проблематично, а иногда и просто невозможно. Помимо этого, следует иметь в виду, что психиатрические больницы отличаются от фтизиатрических худшим уровнем оснащенности для диагностики и лечения, отсутствием хирургической составляющей и более низким уровнем подготовки специалистов по вопросам фтизиатрии. Это серьезно осложняет выполнение современных стандартов лечения туберкулеза.

Вариантом решения этой проблемы является перенос оказания помощи психически больным с туберкулезом легких во фтизиатрическую службу с открытием специальных фтизиопсихиатрических отделений. Успешный опыт подобного рода существует в ряде регионов (например, в Ленинградской области).