Кандидозный менингит может быть проявлением ОДК или осложнением у больных с факторами риска. Обычно возникает как внутрибольничная инфекция.

Возбудитель. Основные возбудители: С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata и С. krusei. Значительно реже встречаются С. Iusitaniae, С. guilliermondii, С. rugosa и пр.

Факторы риска. Кандидозный менингит развивается преимущественно у недоношенных и «маловесных» детей с факторами риска развития инвазивного кандидоза (кандидемия, острый диссеминированный кандидоз), а также у нейрохирургических больных с вентрикулоперитонеаль ными шунтами, «инъекционных» наркоманов и пр.

Клинические проявления. Течение обычно затяжное, преобладают признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Очаговая симптоматика появляется позже.

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в CMЖ. Обязательно определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам. При общеклиническом исследовании ликвора выявляются умеренный плеоцитоз смешанного характера и белково-клеточная диссоциация. В ходе обследования необходимо исключить поражения вещества головного мозга и других органов и систем.

Методы диагностики:

• люмбальная пункция с определением давления СМЖ;

• общеклинический и биохимический анализы СМЖ;

• микроскопия СМЖ, других биологических жидкостей, материала из очагов поражения;

• посев СМЖ, крови, мочи и материала из очагов поражения;

• обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;

• MPT или KT головного мозга;

• обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики: изменения результатов общеклинического и (или) биохимического анализов СМЖ, подтверждающие воспаление, в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии и (или) посеве ликвора.

Лечение проводят в стационаре, при показаниях - в ОРИТ. При выборе антимикотика следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность состояние пациента, фармакокинетику и фармакодинамику препарата.

Флуконазол и вориконазол хорошо проходят через ГЭБ. Уровень флуконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляет 5285% концентрации в плазме крови, вориконазола - около 50%. Кроме того, вориконазол создает высокие концентрации в веществе головного мозга.

Итраконазол плохо проходит через ГЭБ и создает очень низкие концентрации в СМЖ.

Амфотерицин В плохо проходит через ГЭБ. Его эффективность при лечении грибковых менингитов объясняют высокой концентрацией в менингеальных оболочках и фунгицидным действием.

Липидный амфотерицин В создает низкую концентрацию в СМЖ и высокую - в веществе головного мозга.

Продолжительность применения антимикотиков - не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции. Обязательные условия успешного лечения - удаление катетеров, шунтов и т. п., коррекция внутричерепного давления

Выбор противогрибкового препарата

Препараты выбора:

■ вориконазол в/в - 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения;

■ амфотерицин В - 0,7-1,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты:

■ после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя - флуконазол по 6,0-12 мг/кг/сут;

■ липидный амфотерицин В - 3,0-5,0 мг/кг/сут;

■ позаконазол - 800 мг/сут.