Выделяют два варианта кандидозного вульвовагинита - острый и хронический рецидивирующий. Они отличаются по патогенезу, клиническому течению и лечению. Кроме того, лечение кандидозного вульвовагинита отличается у беременных женщин.

Кандидозный вульвовагинит - очень распространенное заболевание. В детородный период примерно 75% женщин переносит по крайней мере один эпизод острого кандидозного вульвовагинита, у 40-50% - возникает повторный эпизод, а у 5-10% - развивается хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

Возбудитель: с. albicans - 90-95% случаев острого кандидозного вульвовагинита, 80-92% - хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, более 95% - кандидозного вульвовагинита у беременных женщин. С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis и другие Candida spp. чаще выявляются при хроническом рецидивирующем заболевании.

K флуконазолу чувствительно 90-95% возбудителей острого кандидозного вульвовагинита и 80-85% - хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Резистентность чаще определяют у больных, длительно или повторно получавших азольные антимикотики.

Факторы риска: применение антибиотиков широкого спектра действия, эндокринные заболевания (сахарный диабет и пр.), гинекологические болезни, беременность.

Обычно кандидозный вульвовагинит возникает в результате аутоинфицирования. Заражение от полового партнера четко не определено. Вероятность развития кандидозного вульвовагинита зависит от состояния эндокринной системы женщины. Заболевание развивается преимущественно в детородном возрасте, у детей и подростков. После менопаузы возникает редко.

Основная причина хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита - дефицит компонентов местного иммунитета, а не вирулентность возбудителя или его резистентность к антимикотикам.

Клинические проявления. При остром кандидозном вульвовагините больные жалуются на зуд и жжение в области наружных половых органов и влагалища, болезненность при мочеиспускании, а также на беловатые творожистые выделения из влагалища. Выраженность жалоб увеличивается в предменструальный период и уменьшается в период менструаций и в постменструальный период.

При осмотре наружных половых органов выявляются отек, гиперемия, сухость, трещины слизистой оболочки и кожи с беловатыми налетами, легко снимаемыми тампоном. Нередко на слизистой оболочке возникают мелкие тонкостенные пузырьки и эрозии. Слизистая оболочка влагалища обычно гиперемирована, отечна, с обильными творожистыми, легко удаляемыми пленками.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит характеризуется частыми (не менее 4 в течение года) рецидивами. Клинические проявления могут быть менее яркими по сравнению с острым заболеванием. У примерно половины больных выявляются воспалительные и гормонозависимые заболевания шейки матки и придатков, у 10-30% - эндокринные заболевания (сахарный диабет I и Il типов, заболевания щитовидной железы). Кроме того, хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит часто сочетается с бактериальными, вирусными или протозойными инфекциями, передаваемыми половым путем.

У беременных женщин в связи с иммунологическими и эндокринными особенностями беременности частота кандидозного вульвовагинита достигает 30-35%, в отдельных группах (эндокринологические больные, ВИЧ-инфицированные) увеличивается до 60%.

Колонизация Candida spp. и кандидозный вульвовагинит чаще возникают в Ill триместре беременности. Характерна яркая клиническая картина заболевания, которая в большинстве случаев не сопровождается жалобами. Кандидозный вульвовагинит у беременных повышает риск анте- и интранатального инфицирования, особенно новорожденных с низкой массой тела.

Диагностика основана на выявлении псевдомицелия или почкующихся клеток Candida spp. в материале, взятом из пораженных участков слизистых оболочек. Вероятность выявления лабораторных признаков кандидозного вульвовагинита зависит от метода исследования. Чувствительность микроскопии нативного мазка составляет 40-60%, при использовании окраски по Граму -около 65%, 10% р-ра KOH - около 70%.

Необходимо различать кандидозный вульвовагинит и весьма распространенное генитальное кандидоносительство, которое не является показанием к антифунгальной терапии. O кандидоносительстве свидетельствует выявление единичных клеток Candida spp. при микроскопии или рост Candida spp. при посеве исследуемого материала при отсутствии клинических проявлений заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят с бактериальными, протозойными и вирусными инфекциями (если pH вагинального содержимого 5,0 или выше, то необходимо исключить трихомониаз или бактериальный вагиноз), красным плоским лишаем, склеродермией, псориазом, контактным дерматитом, аллергическими реакциями, в т. ч. к противогрибковым препаратам. Нередко кандидозный вульвовагинит сочетается с указанными заболеваниями.

Кроме того, важно дифференцировать острый и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, поскольку они различаются по лечению и прогнозу.

Методы диагностики.

• микроскопия и посев материала из пораженных участков слизистых оболочек;

• рН-метрия вагинального содержимого.

Критерии диагностики:

• острый кандидозный вульвовагинит - клинические признаки вульвовагинита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек;

• хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит - не менее 4 обострений кандидозного вульвовагинита в течение года.

Лечение. При остром кандидозном вульвовагините применяют системные или интравагинальные антимикотики.

Препаратом выбора для лечения острого кандидозного вульвовагинита является флуконазол, который более эффективен, чем итраконазол или кетоконазол. Однократное применение флуконазола обычно быстро, в течение 1-2 дней, приводит к исчезновению клинических признаков заболевания.

Интравагинальные антимикотики тоже эффективны при остром кандидозном вульвовагините. Например, применение в течение 5 сут интравагинальных суппозиториев, содержавших 400 мг кетоконазола, было эффективно у 94% больных острым кандидозным вульвовагинитом, вызванным С. albicans, С. parapsilosis и С. krusei. Интравагинальные препараты используют в течение 5—14 сут.

При неэффективности лечения или рецидивах заболевания антифунгальную терапию модифицируют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам.

Для лечения кандидозного вульвовагинита у беременных используют преимущественно неабсобируемые полиеновые интравагинальные препараты. Системные антимикотики не применяют в связи с возможным неблагоприятным влиянием на плод.

При обострении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита проводят лечение азольными антимикотиками для перорального приема или интравагинальными препаратами с учетом вида и чувствительности возбудителя. Если вульвовагинит обусловлен С. glabrata, С. krusei и другими видами, малочувствительными к азольным антимикотикам, применяют интравагинальные полиеновые препараты (натамицин, нистатин).

Важным условием успешного лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита является устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция течения сахарного диабета, оптимизация антибактериальной терапии и пр.).

После купирования обострения проводят профилактику рецидива системными или интравагинальными противогрибковыми препаратами в течение 6 мес.

Профилактическое применение пероральных полиеновых препаратов (нистатина, натамицина), а также назначение антифунгальных препаратов половым партнерам неэффективно.

Выбор противогрибковых препаратов

Острый кандидозный вульвовагинит

Препарат выбора: флуконазол - 0,15 г однократно.

Альтернативные препараты:

- итраконазол по 0,4 г/сут - один день или 0,2 г/сут в течение 3 дней;

- кетоконазол по 400 мг/сут в течение 5-10 дней;

- препараты для интравагинального применения (кетоконазол, бутаконазол, изоконазол, клотримазол, миконазол, омоконазол, эконазол, натамицин, нистатин) в течение 5-14 дней.

Кандидозный вульвовагинит у беременных

Препараты выбора: полиеновые препараты для интравагинального применения (натамицин, нистатин, леворин) в течение 6-14 дней - в любой срок беременности.

Альтернативные препараты: азольные препараты для интравагинального применения (кетоконазол, бутаконазол, изоконазол, клотримазол, миконазол, омоконазол, эконазол) в течение 5-14 дней - начиная со Il триместра беременности.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Препарат выбора: флуконазол - 0,15 г повторно через 72 ч.

Альтернативные препараты:

- итраконазол по 0,2 г/сут в течение 3 дней;

- кетоконазол по 0,4 г/сут в течение 5-10 дней;

- препараты для местного применения (кетоконазол, бутаконазол, изоконазол, клотримазол, миконазол, омоконазол, эконазол, натамицин, нистатин) в течение 5-14 дней.

Профилактику рецидива проводят в течение 6 мес после купирования обострения.

Препарат выбора: флуконазол по 150 мг перорально еженедельно.

Альтернативные препараты:

- итраконазол 100 мг через день;

- кетоконазол по 100 мг ежедневно;

- ежедневное использование интравагинальных антифунгальных препаратов.