Хронический некротизирующий аспергиллез легких (XHAЛ) - относительно редкое заболевание, составляющее примерно 5% от числа всех случаев аспергиллеза легких. Для обозначения этого заболевания в прошлом использовали различные названия: полуинвазивный аспергиллез легких, хронический инвазивный аспергиллез легких, симптоматическая аспергиллома легких и пр.

Возбудители: А. fumigatus, реже - A. flavus, A. terreus и пр.

Факторы риска: СПИД хроническая гранулематозная болезнь, сахарный диабет, алкоголизм, а также применение глюкокортикостероидов при ХОБЛ, повышенное количество конидий Aspergillus spp. в окружающей среде.

Этот вариант аспергиллеза легких развивается преимущественно у больных с «умеренными» нарушениями функции фагоцитов и Т-клеток. Кроме того, возможно его возникновение у иммунокомпетентных пациентов. Вероятно также развитие ХНАЛ на фоне других инфекционных белезней, например туберкулеза.

Роль пожилого возраста, бронхиальной астмы, применения антибактериальных препаратов в развитии болезни не определены. ХНАЛ обычно возникает у людей среднего возраста. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Клинические проявления ХНАЛ достаточно характерны, но неспецифичны. Обычно развивается хронический продуктивный кашель, нередко с умеренным или минимальным кровохарканьем. Фебрильное повышение температуры тела нехарактерно, может быть субфебрилитет. Часто развивается общая слабость и снижается масса тела. Боли в груди нехарактерны.

Выраженность и течение болезни зависят от степени иммуносупрессии. Наиболее часто этот вариант аспергиллеза протекает хронически с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функции легких вследствие развития фиброза.

Осложнениями являются распространение процесса с поражением плевры, ребер, позвонков и т. д., а также легочное кровотечение, требующее хирургического вмешательства. При нарастании иммуносупрессии возможно быстрое прогрессирование болезни с развитием типичного инвазивного аспергиллеза легких, гематогенной диссеминации с поражением головного мозга и внутренних органов.

Диагностика. На рентгенограмме легких почти всегда выявляют полость, часто содержащую аспергиллому, окруженную зоной воспаления. Чаще поражаются верхние доли. Зона воспаления может быть распространенной и занимать долю или все легкое. Эти признаки изменяются медленно. В отличие от обычной аспергилломы утолщение плевры нехарактерно, но возможно развитие специфического плеврита. Выявление связанных с сосудами узелковых образований может свидетельствовать о гематогенной диссеминации процесса.

При хронической гранулематозной болезни наличие полости нехарактерно, чаще выявляют двусторонние очаги поражения, нередко с вовлечением в процесс костей и мягких тканей легочной стенки.

KT позволяет обнаружить изменения, не определяемые на рентгенограмме. При KT обычно выявляют комплекс полостей, содержащих аспергилломы, окруженных зоной воспаления.

Чувствительность определения специфического IgG к грибам рода Aspergillus в сыворотке крови у больных XHAЛ составляет около 90%. Однако эти антитела могут определяться при аспергилломе и аллергическом бронхолегочном аспергиллезе. Для последнего характерны наличие в сыворотке крови специфических IgE, очень высокий уровень общего IgE, выраженная эозинофилия. Содержание общего IgE может быть умеренно повышеным (200 - 2000 ед./л), иногда определяют специфический IgE.

При микроскопии и посеве мокроты, БАЛ обычно выявляют Aspergillus spp.

При гистологическом исследовании биоптата из каверны или зоны воспаления определяют признаки хронического воспаления, а также (необязательно) гифы Aspergillus spp., вероятность выявления которых обратно пропорциональна выраженности воспалительной реакции.

Основное назначение биопсии очага поражения при ХНАЛ - исключение новообразования легких, туберкулеза и пр. Отсутствие гиф Aspergillus spp. в биоптате из очага поражения не исключает диагноза ХНАЛ при наличии других критериев диагностики.

Дифференциальную диагностику проводят с аспергилломой, новообразованиями, абсцедирующей бактериальной пневмонией и туберкулезом легких, в т. ч. обусловленным атипичными микобактериями. Важными признаками, отличающими XHAЛ от аспергилломы, являются увеличение каверны, появление признаков воспаления окружающей легочной ткани, вовлечение в процесс плевры или органов грудной клетки. Утолщение плевры при ХНАЛ отмечается реже, чем при аспергилломе.

Методы диагностики:

• KT или рентгенография легких;

• бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;

• микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала;

• определение специфического IgG к грибам рода Aspergillus в сыворотке крови.

Критерии диагностики. Сочетание признаков:

• хроническое (более 1 мес) течение болезни;

• KT- или рентгенографические признаки ХНАЛ;

• характерные изменения при бронхоскопии;

• выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и (или) признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты, или выявление специфического IgG к грибам рода Aspergillus в сыворотке крови.

Лечение. Большинство больных ХНАЛ отвечает на начальную терапию антимикотиками. С учетом хронического рецидивирующего течения заболевания необходимо длительное повторное применение противогрибковых препаратов.

Наиболее часто применяют раствор итраконазола для приема внутрь или амфотерицин В. Однако длительное использование последнего часто невозможно из-за нефротоксичности. Описаны случаи эффективного применения вориконазола. При назначении азольных антимикотиков необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Например, одновременное применение индукторов ферментов цитохрома Р-450 (рифампицина, фенитоина, фенобарбитала, карбамазепина) резко снижает концентрации итраконазола и вориконазола в плазме и тканях.

Основное показание к хирургическому лечению - высокий риск возникновения легочного кровотечения, реже - наличие одиночного очага, рефрактерного к антифунгальной терапии. Во время и после хирургического вмешательства необходимо продолжать применение антимикотиков.

Коррекция иммунного дефекта обычно достигается успешным лечением основного заболевания, например BAAPT при ВИЧ-инфекции, а также снижением дозы глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров. Описаны единичные случаи успешного длительного (6-12 мес) применения гамма-интерферона.

Выбор противогрибкового препарата

Препарат выбора: вориконазол в/в - 6 мг/кг каждые 12 ч в 1 день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

Альтернативные препараты:

• раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут в течение 3-6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем;

• амфотерицин В по 0,6-1,0 мг/кг до суммарной дозы 1,5-2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем.