Кокцидиоидоз - вызываемый С. immitis и С. pasadasii эндемичный микоз. Отличается широким спектром клинических проявлений - от бессимптомного течения у иммунокомпетентных пациентов до генерализованной инфекции у иммуноскопрометированных больных.

Возбудители: диморфные грибы Coccidioides immitis и С. pasadasii.

С. immitis эндемичен для некоторых ареалов США (Калифорния, Аризона), С. pasadasii - США (Техас, Аризона), Мексики, Гватемалы, Венесуэлы и Аргентины. Обитает в почве. Заболевают люди, собаки, домашний скот и грызуны. Неоднократно описаны случаи заболевания работников лабораторий.

Возбудители кокцидиоидоза чувствительны камфотерицину В, флуконазолу, итраконазолу, вориконазолу и позаконазолу, резистентны к флуцитозину. Чувствительность к каспофунгину варьирует.

Факторы риска: пребывание в эндемичных районах, возраст старше 65 лет, СПИД.

Частота кокцидиоидоза в эндемичных регионах составляет 7-15 случаев на 100 000 населения в год, у людей старше 65 лет - 15-30 случаев на 100 000. У ВИЧ-инфицированных больных в эндемичных регионах кокцидиоидоз возникает значительно чаще, чем у других людей, и характеризуется тяжелым клиническим течением.

Клинические проявления. Заболевания, вызываемые С. immitis и С. pasadasii, клинически не различаются. Инфицирование обычно происходит при вдыхании конидий. От человека к человеку заболевание не передается. Инкубационный период составляет 1-3 нед. У 70% инфицированных клинических симптомов не возникает. Примерно в 30% случаев через 7-21 день после инфицирования развивается первичный легочный кокцидиоидоз, который обычно купируется без лечения. У 5-10% инфицированных возникает хроническое поражение легких или диссеминированное заболевание, при котором необходима антифунгальная терапия. В отличие от гистоплазмоза приобретенный иммунитет эффективно предохраняет от повторного инфицирования.

Первичный легочный кокцидиоидоз проявляется повышением температуры тела, непродуктивным кашлем и неспецифическими изменениями на рентгенограмме легких. Возможно появление полиморфной эритемы на верхней половине туловища или узловой эритемы на нижних конечностях.

Первичный легочный кокцидиоидоз обычно купируется спонтанно. У иммуноскомпрометированных больных или при ингаляции большого количества спор развивается прогрессирующее заболевание, при котором необходимо лечение.

Хроническое поражение легких сопровождается повышением температуры тела, кашлем, снижением массы тела, редко - кровохарканьем. На рентгенограмме легких определяются узловые образования, каверны, альвеолярная инфильтрация и фиброз.

Диссеминированный кокцидиоидоз характеризуется поражением кожи, подкожной клетчатки, костей и суставов, ЦНС. Поражения кожи (язвы, веррукозные изменения) чаще возникают на лице. Иногда развиваются крупные подкожные абсцессы различной локализации. Остеомиелит возникает у 25-40% больных диссеминированным кокцидиоидозом. Чаще поражаются позвонки, ребра, кости черепа. Вначале остеомиелит нередко протекает бессимптомно. Для выявления очагов поражения необходима KT или рентгенография костей.

Менингит - основной вариант поражения ЦНС при кокцидиоидозе. Менингит выявляют у 30-50% больных диссеминированным кокцидиоидозом. Основные клинические признаки: головная боль, повышение температуры тела, нарушение сознания, тошнота, рвота, очаговые неврологические симптомы. Признаки менингизма при кокцидиоидозном менингите определяются примерно у 50% больных.

Распространенное осложнение кокцидиоидоза ЦНС - гидроцефалия, признаки которой выявляются у 30-50% больных, реже - специфический васкулит, церебральные абсцессы и инфаркты, арахноидит. Характерно хроническое течение болезни с формированием неврологического дефицита. Летальность при кокцидиоидозе ЦНС без лечения - 100%, при адекватной терапии - 30%.

Диагностика основана на выявлении возбудителя при посеве материала из очагов поражения, гистологическом исследовании биоптатов или определении специфических антител в сыворотке крови.

В природных условиях С. immitis и С. pasadasii существуют как мицелиальные грибы. В пораженных тканях выявляют характерные крупные круглые толстостенные сферулы, содержащие много эндоспор.

При работе с возбудителем необходимо соблюдать меры предосторожности.

В ходе обследования необходимо определить распространенность процесса, исключить наличие очагов диссеминации.

Методы диагностики:

• KT или рентгенография легких;

• микроскопия и посев мокроты, БАЛ, гноя, отделяемого свищей, другого материала из очагов поражения при температуре 25°С и 37°С;

• гистологическое исследование биоптата из очагов поражения при окраске PAS-методом, импрегнации по методу Гомори-Грокотту;

• определение уровней IgM и IgG к С. immitis в сыворотке крови;

• обследование больного для выявления распространенности инфекции и очагов диссеминации.

Критерии диагностики клинические, инструментальные признаки микоза в сочетании с выявлением С. immitis, С. pasadasii при микологическом исследовании материала из очагов поражения и (или) определением уровней IgM или IgG к С. immitis в сыворотке крови.

Лечение зависит от варианта и тяжести течения заболевания, состояния иммунитета больного. При обычном течении первичного легочного кокцидиоидоза у иммунокомпетентного больного антифунгальную терапию не проводят в связи с высокой вероятностью спонтанной ремиссии.

Антимикотики назначают при иммуносупрессии, сахарном диабете, беременности в III триместре, прогрессировании клинических или рентгенологических признаков поражения легких. Препаратом выбора является итраконазол. При осложненном кавернозном кокцидиоидозе легких показана длительная антифунгальная терапия в сочетании с хирургическим лечением.

Во всех случаях диссеминированного кокцидиоидоза необходима антифунгальная терапия. Лечение начинают с применения амфотерицина В. После стабилизации состояния пациента используют азольные антимикотики.

Основной метод лечения менингита - применение флуконазола, который назначают длительно в связи вероятностью рецидива, достигающей 80% при раннем прекращении лечения. При неэффективности флуконазола используют вориконазол или амфотерицин В, который вводят внутривенно или интратекально.

При интратекальном введении амфотерицина В может развиться арахноидит, что существенно ограничивает применение данного метода лечения. Важная часть лечения менингита - коррекция внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование и пр.).