Лечение псевдотуберкулеза должно быть комплексным, этиопатогенетическим, индивидуализированным, с соблюдением лечебно-охранительного режима. В отношении госпитализации существует две точки зрения. Согласно первой, больных следует госпитализировать. В инфекционных отделениях строго соблюдается лечебно-охранительный режим и обеспечивается соответствующий уход. В.Н. Дроздов и соавт. считают, что госпитализация больных псевдотуберкулезом не обязательна. Мы придерживаемся первой точки зрения, так как эта болезнь может давать неожиданные осложнения, рецидивы, обострения, принимать хроническое течение. Возможно развитие терминального илеита, аппендицита, паренхиматозного гепатита, панкреатита, полиартрита. При лечении необходимо воздействовать на возбудителя, токсины, связанные с жизнедеятельностью микроба, реактивность макроорганизма и На отдельные звенья патологического процесса.

Основные задачи при лечении больных псевдотуберкулезом:

♦ уничтожение возбудителя в больном организме;

♦ купирование острых проявлений;

♦ устранение патологических изменений, возникших в различных органах в течение болезни;

♦ профилактика обострений и рецидивов.

Эти задачи тесно связаны между собой, и решение их осуществляется одновременно. Врач должен продумать проведение оптимальных терапевтических мероприятий применительно к конкретному больному. Отсутствие абсолютно надежных методов специфического лечения и многосторонность поражения организма требуют сочетанного применения различных терапевтических средств..

Этиотропная терапия. Воздействие на возбудителя болезни осуществляется с помощью химиотерапевтических препаратов, прежде всего антибиотиков. К настоящему времени для этиотропной терапии псевдотуберкулеза в эксперименте и клинической практике использовано более 50 антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Сведения об эффективности различных антибиотиков при лечении псевдотуберкулеза достаточно противоречивы. Однако в большинстве работ представлены убедительные данные о положительном лечебном действии левомицетина, обеспечивающего наилучший терапевтический эффект. Некоторые специалисты считают, что левомицстин является препаратом выбора, хотя его применение в связи с возможными осложнениями (агранулоцитоз, аллергическая анемия, лекарственная ней-тропения и т.д.) ограничено. Кроме того, у больных могут выделяться как чувствительные, так и устойчивые к левомицетину штаммы возбудителя псевдотуберкулеза. Первоначально левомицетин применяли по 2 г в сутки в течение 6—7 дней. Такой режим введения препарата обеспечивал быстрое исчезновение симптомов общей интоксикации и сокращение лихорадочного периода на 2—3 дня по сравнению с режимом симптоматического лечения и назначением других антибиотиков. Однако число рецидивов при этом оставалось таким же или несколько снижалось. Они наступали через несколько дней после отмены препарата. В настоящее время левомицетин применяют в средних возрастных дозах 4 раза в сутки в течение 2 нед. При более ранней отмене антибиотика число больных с рецидивами инфекции увеличивается. Удлинение же курса лечения свыше 14 дней способствует нарастанию частоты осложнений от антибиотикотерапии.

Многочисленные данные литературы и полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при псевдотуберкулезе левомицетин эффективен в качестве этиотропного препарата. Он способствует сокращению лихорадочного периода, числа рецидивов (до 1—3 %) и более быстрому снижению явлений общей интоксикации. При отсутствии терапевтического эффекта или непереносимости левомицетина можно назначать стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 2 нед).

Некоторые авторы рекомендуют вводить стрептомицин в течение 10 дней. Большинство исследователей, применявших при псевдотуберкулезе стрептомицин, отмечали высокую чувствительность к нему иерсиний и его лечебную эффективность. М.А. Борисова, наблюдавшая сотни больных псевдотуберкулезом, считает стрептомицин неэффективным средством. Н.С. Сазанов указывает на более высокую частоту рецидивов при терапии стрептомицином, а не левомицетином. Применение пролонгированных курсов антибиотиков при лечении псевдотуберкулеза обусловлено тем, что нарастание титра антител к возбудителю инфекции и неспецифических факторов защиты достигает максимума в конце 2-й и на 3-й неделе болезни. Поэтому при отмене антибиотиков раньше срока возникает состояние, когда бактерии псевдотуберкулеза сохраняют жизнеспособность, а защитные силы пока не могут противостоять их активности. Снижение дозы или отмена препарата в начале 2-й недели способствует формированию у бактерий антибиотикоустойчивости, накоплению их в организме и распространению в различные органы и ткани. Левомице-тин и стрептомицин могут заменять друг друга при обострениях, рецидивах, осложнениях, а также при плохой переносимости ка-кого-либо из препаратов. Побочные явления (тошнота, неустойчивый стул, боли в животе) отмечаются редко. В последних случаях Н.С. Сазанов рекомендует последовательное назначение каждого из препаратов в течение 1 нед. При этом эффект остается таким же, как при 2-недельных курсах лечения каждым из них.

Иногда, особенно во время крупных вспышек болезни, можно использовать тетрациклин. По наблюдениям Н.С. Сазанова его назначение в течение 1 нед приводит к дезинтоксикации, снижению температуры тела и значительно сокращает частоту рецидивов.

Эффективность применения левомицетина, стрептомицина, тетрациклина в значительной степени зависит от своевременности их назначения, а также от суточных и курсовых доз.

По данным В.П. Малого, эффективными антибиотиками из группы аминогликозидов являются канамицин, затем моно- и неомицин. Однако аминогликозиды, обладая выраженным клиническим эффектом, не снижают частоты развития рецидивов. Автор рекомендует начинать лечение с назначения канамицина или мономицина, а затем после окончания курса применять тетрациклин в средних терапевтических дозах. После отмены аминогликозидов целесообразно назначать левомицетин или ампициллин в течение 5—7 дней. Автору при такой схеме лечения удавалось сократить частоту рецидивов.

В литературе достаточно много данных о высокой чувствительности псевдотуберкулезного микроба к гентамицину, тобра-мицину, сизомицину, цепорину, карбенициллину, налидиксовой кислоте, бисептолу. Это позволяет использовать указанные средства для лечения больных псевдотуберкулезом в средних терапевтических дозах в течение 10—14 дней, а также в комбинации с другими лекарственными препаратами.

При тяжелом и среднетяжелом течении болезни Н.С. Сазанов рекомендует назначать гентамицин, тобрамицин и сизомицин одновременно с ампициллином и карбенициллином. В таком сочетании антибактериальный эффект названных выше аминогликозидов значительно усиливается. По действию на бактерии псевдотуберкулеза эти препараты не уступают стрептомицину, а гентамицин даже превосходит его. Их применяют отдельно или в сочетании с левомицетином и другими средствами (курс лечения каждым препаратом составляет 1 нед). Так, в 1-ю неделю можно назначать левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, а во 2-ю — гентамицина сульфат по 40 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки.

При непереносимости левомицетина гентамицин, тобрамицин и сизомицин можно использовать в комбинации с полусинтетическими тетрациклинами — метациклином и доксициклином. Эти препараты по сравнению с природными тетрациклинами хорошо всасываются, оказывают пролонгированное действие, обладают меньшей реактогенностью. Метацикпин (рондомицин) назначают в капсулах по 0,3 г через 12 ч, а доксициклин по 0,1 г в день во время еды или сразу после еды.

При тяжелом течении болезни доза антибиотиков в первые дни лечения может быть удвоена. При резко выраженной интоксикации в первые 2—3 дня болезни автор рекомендует вводить гентамицин и другие аминогликозиды внутривенно в 200—500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 60—80 капель в минуту, а в последующие дни — внутримышечно. Одновременно с назначением пролонгированного курса антибиотикотерапии следует давать больному витамины, особенно группы В, антигистаминные и противогрибковые препараты (нистатин, леворин и др.).

При псевдотуберкулезе в последние годы применяют также цефалоспорины — цефазолин, кефзол, цефализин по 1 г 4—6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, фторхинолоны — ципрофлоксацин, ципробай по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно.

На первый взгляд кажется, что легкие формы псевдотуберкулеза можно не лечить антибиотиками, но без этиотропного лечения более чем у 50 % больных возникают рецидивы, протекающие нередко в тяжелой форме.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Для того чтобы восстановить нарушенные физиологические функции организма больного, этиотропную терапию необходимо сочетать с патогенетическими и симптоматическими средствами. В лихорадочный период и в первые 2—3 для после нормализации температуры тела больным рекомендуется постельный режим, который имеет большое значение для предупреждения поздних осложнений и обострений болезни и коллаптоидных состояний на фоне выраженных колебаний АД. Следует иметь в виду, что АД резко снижается в конце лихорадочного периода и при апирексии у многих больных.

При выраженном синдроме общей интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию: показано введение в организм большого количества жидкости и солевых растворов с учетом электролитного баланса — обильное питье, внутривенные вливания 5—20 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия или раствора Филлипса, плазмы, реополиглюкина — по 500 мл 1—2 раза в сутки, сывороточного альбумина — по 100—150 мл, гемодеза — по 300—400 мл, альвезина — по 500 мл, а иногда и солевого раствора № 1 или № 2, используемых при холере (с учетом электролитного состава сыворотки крови). Назначают также диуретики, оксигенотерапию, комплекс витаминов (аскорбиновая кислота, B1, В2, B6, PP). Недостаточность витамина С ведет к нарушениям фагоцитоза, снижению комплементарной активности сыворотки и замедлению иммуногенеза. Витамин С оказывает также десенсибилизирующее действие, повышает синтез гликогена в печени, а следовательно, улучшает ее антитоксическую функцию. Назначают его до 500—1000 мг/сут.

При тяжелом течении заболевания и выраженном токсикозе применяют глюкокортикоиды (кортизон — по 150—200 мг/сут) или эквивалентное количество других гормональных препаратов (преднизалон — 40—60 мг внутримышечно в первые 2 дня с быстрым снижением дозы до 20, 15, 10, 5 мг внутрь в последующие 5 дней; триамцинолон — 30—40 мг, дексаметазон — 4—5 мг) в течение 5—7 дней. Гормональные средства показаны при тяжелом состоянии больного, связанном с резкой интоксикацией, менин-гизмом, в случаях выраженных и стойких изменений кожи и суставов, нарастающей желтухи, при отсутствии эффекта антибактериальной терапии, резкой лейкопении. При токсикозе рекомендуется обильное питье (чай, морсы, фруктовые соки; для ликвидации ацидоза — минеральная вода ессентуки № 4 или № 17).

При сердечно-сосудистых нарушениях в комплекс лечения необходимо включать кардиотонические средства: кордиамин — в средних терапевтических дозах внутрь по 20 капель 3 раза в день, при тяжелом и среднетяжелом течении — подкожно по 1—2 мл 2 раза в день.

Для снятия аммиачной интоксикации, выявляемой у большинства больных псевдотуберкулезом, можно включить в комплекс лечения глутаминовую кислоту в сочетании с АТФ в средних терапевтических дозах.

При менингеальных симптомах проводят дегидратацию (10 мл 25 % раствора магния сульфата внутримышечно, 15—20 % раствор маннитола внутривенно из расчета 1—3 г сухого вещества на 1 кг массы тела). Введение препарата можно сочетать с инъекцией лазикса по 0,03—0,04 г или новурита до 1 мл внутримышечно. Показаны нейроплегики (аминазин, пропазин, дроперидол) в сочетании с антигистаминными средствами.

При менингеальном синдроме, сопровождающемся двигательным возбуждением или судорогами, можно вводить внутривенно или внутримышечно седуксен — от 50 до 100 мг/сут. Рекомендуется спинномозговая пункция, имеющая диагностическое и лечебное значение.

При эндотоксическом шоке, проявляющемся цианозом, одышкой, тахикардией, гипотензией, необходимо срочно назначить полиглюкин (внутривенно — сначала струйно, затем капельно), а при его отсутствии — раствор Филлипса, 5 % раствор глюкозы, большие дозы глюкокортикоидов (15—20 мг/кг/сут гидрокортизона), а также ингибиторы протеолиза (трасилол, контри кал, цалол), гепарин и по показаниям — ингибиторы фи-бринолиза.

При возникновении аллергического, в частности артралгического компонента, что обусловлено выраженной способностью псевдотуберкулезного микроба сенсибилизировать организм (аллергическая сыпь, зуд кожи, мышечные боли, боли в суставах), показано применение десенсибилизирующих средств (внутрь 10 % раствор хлорида кальция, пипольфен, димедрол, дипразин, супрастин, диазолин, этизин и др.). При среднетяжелом и тяжелом течении болезни эти препараты вводят парентерально, курс лечения должен быть не менее 10—14 дней.

Больным с артралгической формой псевдотуберкулеза создают условия физического покоя, назначают аналгезируюшие и противовоспалительные средства (натрия салицилат, салициламид, ацетилсалициловая кислота, анальгин, парацетамол, амидопирин, персоцил и др.) в средних терапевтических дозах до снятия болей в суставах.

При необходимости проводят физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ, индуктотермия, ионофорез; местно — грязевые и парафиновые аппликации). Хорошее действие оказывают также сухие тепловые повязки. У больных псевдотуберкулезом с синдромом узловатой эритемы течение болезни, как правило, упорное, сопровождается подсыпаниями крупных сине-багровых элементов сыпи и развитием полиартрита. В комплекс лечения таких больных включают преднизолон коротким курсом по 15—20 мг/сут в течение 4—5 дней (курсовая доза 75—100 мг), который значительно быстрее купирует кожные высыпания и клинические проявления полиартрита. При желтушной форме псевдотуберкулеза больные нуждаются в строгом постельном режиме до отчетливого исчезновения общей интоксикации и желтухи. Большое значение для таких больных имеет правильная диета, которая, помимо своей прямой цели (питание больного), играет роль лечебного фактора, оказывающего непосредственное влияние на пораженную печень. Больным назначают диету № 5 по Певзнеру. Целесообразно вводить в диету до 100 г белков (вареное протертое мясо, рыба, молоко), в том числе до 60 г животных белков и достаточное количество углеводов. Исключаются тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной). Жиры включают в пищевой рацион больного в виде сливочного масла, свежих сливок, сметаны. Количество жира в суточном рационе не должно превышать 40—50 г. Энергетическая ценность рациона 3000— 3500 ккал. Целесообразно назначать щелочные минеральные воды (боржом), фруктовые соки.

В комплекс лечения больных псевдотуберкулезом с преобладанием поражений печени обязательно включают аскорбиновую кислоту (до 1000 мг/суг), которая положительно влияет на антитоксическую и пигментную функции печени, способствует процессам десенсибилизации и регенерации. Кроме того, проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на снижение интоксикации. Такая терапия ведет к купированию признаков вторичного гепатита, а также к постепенной нормализации биохимических показателей — билирубина крови, альдолазы, глутамин аспарагиновой и глутаминаланиновой трансаминазы и др. При септических состояниях следует применять два антибиотика в сочетании с нитрофуранами или бисептолом, лейкоцитарную взвесь, альбумин, интерферон. Показано прямое переливание крови. При значительной выраженности геморрагического синдрома, в частности при обильной геморрагической сыпи, срочно с учетом коагулограммы корригируют гемостаз.

Необходимо иметь в виду, что при подавляющем большинстве инфекций, связанных с выделением микроорганизмами эндо-и экзотоксинов, кровоточивость обусловлена не понижением, а повышением свертываемости крови. Это обстоятельство на фоне нарушения микроциркуляции приводит к внутрисосудистому свертыванию крови, что наряду с прямым токсическим повреждением стенок мелких сосудов (артериол, прекапилляров, капилляров) обусловливает кровотечение. Поэтому в начальном периоде кровотечения больным псевдотуберкулезом необходимо вводить антикоагулянты (гепарин), чтобы препятствовать тромбообразованию. Глюкокортикоиды в больших дозах и большое количество внутривенно вводимой жидкости действуют как декоагулянты: они снимают генерализованный спазм прекапилляров (обязательное звено эндотоксического шока), разжижают кровь, ликвидируют тем самым стазы, восстанавливают микроциркуляцию и таким образом повышают АД (до нормы). При далеко зашедшем процессе развивается гипофибриногенемия потребления из-за расхода фибриногена вследствие генерализованного внутрисосудистого тромбообразования. Фибринолиз к этому периоду может повыситься. В таком случае эффективно только введение фибриногена. Рекомендуется также применение аминокапроновой кислоты. Викасол и хлорид кальция не показаны, поскольку не бывает их дефицита.

Наиболее ответствен подход к лечению АФП у больных терминальным илеитом, мезентеритом или с аппендицитом, так как в этих случаях развивается симптомокомплекс «острого живота» (особенно у детей!). Поэтому при появлении перитонеальных и аппендикулярных симптомов и тем более при их нарастании требуется консультация хирурга, который должен решить вопрос об оперативном вмешательстве. Необоснованный отказ от операции может привести к перфорации червеобразного отростка и развитию разлитого перитонита. Необходимость в операции может возникнуть как в период разгара болезни, так и во время рецидивов и обострений. До и после операции вплоть до окончательного выздоровления проводится в полном объеме соответствующая этиотропная и патогенетическая терапия.

Больным с поражением лимфатических узлов брыжейки кишечника и регионарным илеитом рекомендуется дополнительно назначать внутрь сульфасалазин по 4 г и к 3-му дню довести суточную дозу до 8 г. После затихания клинических проявлений болезни целесообразно продолжать поддерживающую терапию этим препаратом в дозе 2 г в сутки в течение 1 мес. В случаях выраженного абдоминального синдрома к проводимому лечению добавляют следующую смесь: 20 мл 50 % анальгина, 1 мл 1 % димедрола, 2 мл 2 % новокаина (в одном шприце) 2—3 раза в день. В начальном периоде заболевания применяют препараты, снижающие тонус симпатической нервной системы: аминазин — по 0,025 г 3 раза в день, пахикарпин — по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день, бензогексоний по 0,1 г 3 раза в день, пентамин — 1 мл 5 % раствора 1 раз в день, эрготамин — по 0,001 г 3 раза в день. Затем при усилении парасимпатических проявлений следует назначить холинолитические средства: амизил — по 0,001 г 3 раза в день, беллоид, беллатаминал, белласпон по 1 таблетке до 3 раз в день. Для предупреждения рецидивов регионарного илеита, мезадени-та и перехода острой формы в хроническую больных с АФП после выписки из стационара следует поставить на диспансерный учет.

Лечебное питание должно быть индивидуальным в зависимости от клинической картины болезни: при генерализованной форме — диета № 3 или № 15, при абдоминальной — диета № 2 или № 4, при вовлечении в процесс печени — диета № 5 по Певзнеру. В период реконвалесценции при появлении общей слабости, адинамии больным назначают общеукрепляющие и стимулирующие средства (ФиБС, экстракт алоэ жидкий, стекловидное тело, плаз мол, препараты женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка, поливитамины). Для предупреждения рецидивов и обострений заболевания целесообразно также назначать препараты, стимулирующие иммуногенез (пентоксил внутрь по 0,1-0,2 г в день, метилурацил — по 0,5—1 г 4 раза в день в течение 1 нед и цитохром С по 10 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 10—12 дней). У переболевших могут развиваться холецистохолангиты и пиелонефриты (до 2 % случаев), при которых потребуется антибактериальная терапия. Возможно появление признаков дисбактериоза кишечника (7—8 %) в виде вздутия живота, неустойчивого стула с примесью слизи и т.д. Таким больным показаны коли- или бифидум-бактерин, лакто-бактерин и другие эубиотики.

Период реабилитации. В связи с тем что более половины всех рецидивов и обострений приходится на 3-ю неделю болезни, реконвалесцентов выписывают, как правило, не ранее 20—22-го дня от начала болезни. При тяжелом течении болезни с выраженными изменениями внутренних органов (вторичный гепатит, сердечно-сосудистые нарушения) срок пребывания реконвалесцентов в стационаре удлиняется — до полного клинического выздоровления. Критериями их выписки являются удовлетворительное состояние, полное обратное развитие всех клинических признаков болезни, нормализация гемограммы, биохимических показателей, свидетельствующих о тех или иных нарушениях. После окончания лечения необходимо произвести контрольные исследования кала (2 раза) на псевдотуберкулез для оценки эффективности терапии и установления длительности бактериовыделения у переболевших.

При легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуется освобождать больных от работы на 3—10 дней, а при тяжелом — на 30 дней; реконвалесцентов выписывают без изменения категории при годности к работе. После тяжелых форм больным, согласно решению ВKK, предоставляется отпуск по болезни сроком 30 сут. Согласно официальным рекомендациям при легкой форме болезни переболевший должен быть обследован через 1 мес после выписки, при среднетяжелой — наблюдение продолжается до 3, а при тяжелом течении псевдотуберкулеза — до 6 мес. Диспансеризация указанных лиц должна состоять из активного ежемесячного врачебного осмотра в конце периода наблюдения и при клинико-биохимическом их обследовании (сиаловый показатель, СОЭ, клинические анализы крови и мочи — у всех наблюдаемых; билирубин, протеинограмма, ЭКГ — по показаниям).

Ю.В. Лобзин и В.И. Захаров рекомендуют проведение занятий физкультурой уже в период ранней реконвалесценции (комплексы лечебной гимнастики — сначала № 1, а затем через 5—7 дней — № 2). Необходима преемственность в передаче переболевших врачу поликлиники с рекомендациями по долечиванию, наблюдению и трудоустройству. При выраженном астеническом синдроме, признаках перенесенного инфекционно-аллергического миокардита их следует переводить на легкую работу сроком на 2—6 мес и рекомендовать санаторно-курортное лечение (через 3—6 мес после болезни) на курортах общего типа. Работники пищевых предприятий обследуются на бактерионосительство трехкратно с интервалом 20 дней.

Таким образом, терапия больных псевдотуберкулезом должна быть комплексной, патогенетически обоснованной, с применением антибиотиков, дезинтоксикационных и десенсибилизирующих препаратов, витаминов. Творческий подход к терапии, личная инициатива врача, индивидуализация и комплексность лечебных мероприятий приносят неизменный успех и позволяют добиться хороших результатов.