Мицетома - хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки конечностей с вовлечением сухожилий и костей. Ее возбудителями могут быть как грибы (эумикотические мицетомы, эумицетомы), так и бактерии, например Actinomadura spp. Характерным лабораторным признаком мицетомы являются специфические гранулы - друзы.

Возбудители: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Exophiala jeanselmei, Scedosporium apiospermum и др. Возбудители распространены повсеместно. Их обнаруживают в почве, на гниющем растительном материале и пр. Известны эндемичные регионы в Африке (Сенегал, Судан, Сомали) и в Индии. Ho спорадические случаи заболевания возникают повсеместно.

Факторы риска: травма кожи и подкожной клетчатки. Болеют преимущественно иммунокомпетентные люди в возрасте 20-50 лет, мужчины чаще, чем женщины.

Клинические проявления. Инфицирование обычно происходит в результате травмы. У 70-85% больных поражаются нижние конечности, у 1015% - рук, редко - спины, шеи или ягодиц. Клинические проявления не зависят от рода или вида возбудителя.

Характерны образование абсцессов, гранулем и свищей в месте первичного инфицирования, выраженный отек пораженной конечности. Без лечения течение заболевания хроническое, прогрессирующее в зоне первичного поражения. Гематогенная или лимфогенная диссеминация не характерна.

Диагностика. Мероприятия должны быть направлены на выявление характерных лабораторных признаков и определение распространенности поражения. Диагноз устанавливают при выявлении специфических гранул при микроскопии отделяемого из свищей, материала из очага поражения, выделении грибов-возбудителей мицетомы при посеве отделяемого из свищей и характерных гистологических признаков. Необходимо дифференцировать эумицетому и бактериальную инфекцию. Серологические методы диагностики не разработаны.

Гистопатологическая картина при мицетомах, вызванных различными микроорганизмами, сходна вне зависимости от этиологии. В центре абсцедирующего очага обнаруживают друзы - гранулы, состоящие из сплетения мицелия, иногда склеенного белково-полисахаридным «цементом» и покрытого по периферии гомогенными эозинофильными массами.

Дифференциальную диагностику проводят с бактериальными мицетомами, основными возбудителями которых являются Actinomadura madurae, Actinomadura peiletieri, Noeardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Streptomyсes somaliensis.

Бактериальные мицетомы по клиническим проявлениям сходны с эумицетомами. При бактериальной мицетоме в отделяемом свищей и пораженных тканях выявляют гранулы, состоящие из микроколоний бактерий и белкового воспалительного материала. Посев материала позволяет идентифицировать возбудителя.

В ходе обследования необходимо исключить специфический остеомиелит и правильно спланировать лечение.

Методы диагностики:

• рентгенография, KT или MPT пораженной конечности для исключения остеомиелита и определения распространенности процесса;

• получение материала из очагов поражения (биоптаты, отделяемое свищей);

• микроскопия материала из очагов поражения - обнаружение специфических гранул;

• посев на питательные среды материала из очагов поражения, биоптатов при температуре 37 °C;

• гистологическое исследование биоптатов.

Критерии диагностики:

• клинические признаки мицетомы в сочетании с выявлением специфических гранул при микроскопии отделяемого из свищей, материала из очага поражения и (или) выделением возбудителей мицетом при посеве материала из очага поражения.

Лечение. Основой лечения на ранних стадиях заболевания считается хирургическое иссечение пораженных тканей. Его проводят на фоне применения противогрибковых препаратов.

Для успешного лечения распространенной мицетомы, в т. ч. специфического остеомиелита, необходима длительная, в течение 3-12 мес, антифунгальная терапия в сочетании с хирургическим вмешательством. Грибы - возбудители мицетомы - могут быть малочувствительными к актиномикотикам. Наиболее часто используют итраконазол.

Выбор противогрибкового препарата

Препараты выбора: итраконазол по 200-400 мг/сут, позаконазол - 800 мг/сут.