Микоз роговицы глаз (микотический кератит, кератомикоз) может быть обусловлен различными микроскопическими грибами. Трудно поддается лечению и может привести к нарушению зрения.

Возбудители. Известно более 70 видов микромицетов, вызывающих поражение роговицы глаз. Наиболее часто выявляют Fusarium spp. (особенно F. solani), Aspergillus spp. (A. fumigatus, A. flavus), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis), Acremonium, Scedosporium и Paecilomyces spp., а также феогифомицеты (Curvularia, Bipolaris и Exerohilum spp.).

Возбудители микотического кератита распространены повсеместно. Часто встречаются в почве, на различных растениях, некоторые из них, например Candida spp., входят в состав нормальной микробиоты человека.

Спектр возбудителей микотических кератитов широко варьирует в различных регионах. В странах с жарким климатом чаще выявляются Fusarium и Aspergillus spp. В регионах с умеренным климатом Fusarium spp. составляют от числа 25-52% всех возбудителей микотических кератитов, Aspergillus spp. -4-30%, Candida spp. - 1-40%.

Факторы риска: травма роговицы, нарушение правил асептики при офтальмологических процедурах, длительное применение топических глюкокортикостероидов и антибиотиков, несоблюдение правил пользования контактными линзами.

Микотический кератит чаще возникает у мужчин среднего возраста, чья профессиональная деятельность связана с высоким риском травмы роговицы. Распространенность микотических кератитов варьирует: в развивающихся странах с теплым и влажным климатом они составляют 25-50% от числа всех больных инфекционными кератитами, в развитых странах - 1-20%.

Клинические проявления. Клинические проявления не зависят от рода или вида возбудителя. Микотические поражения роговицы глаза чаще всего возникают вследствие травмы. В результате микромицеты непосредственно попадают в поврежденную роговицу или создаются условия для последующего ее инфицирования.

Клинические проявления неспецифичны. Заболевание обычно начинается с умеренно выраженных неприятных ощущений. По мере его прогрессирования нарастают боль, покраснение роговицы, светобоязнь и нарушение зрения. Обильное отделяемое из глаза нехарактерно. Обычно такие больные более или менее длительно и безуспешно лечатся антибактериальными препаратами и глюкокортикостероидами, что способствует прогрессированию заболевания.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения кератомикоз может прогрессировать и привести к перфорации роговицы и потере зрения.

Прогноз зависит от распространенности процесса, своевременности диагностики и адекватности лечения. При распространенном процессе даже активное применение антимикотиков и хирургическое лечение не всегда предупреждают развитие осложнений и необратимое нарушение зрения.

Диагностика основана на выявлении возбудителя из очагов поражения. Обязательное условие успешной диагностики - получение материала из края или дна язвы с помощью стерильной иглы или офтальмологического скальпеля, но не тампона. Обычно количество полученного материала невелико, что затрудняет выявление возбудителя. При неэффективности исследования соскобов из язвы может потребоваться биопсия.

Патоморфология инфекций, вызываемых гиалогифомицетами (Fusarium, Aspergillus, Acremonium и Scedosporium spp., S. brevicaulis и др.), в целом сходная. В материале из пораженной роговицы грибы в виде мицелия выявить трудно. Для идентификации необходимо выделение возбудителя в культуре.

Методы диагностики:

• осмотр с применением щелевой лампы;

• микроскопия и посев соскобов с роговицы;

• гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения.

Критерии диагностики клинические признаки инфекционного кератита в сочетании с выявлением микромицетов при микологическом исследовании адекватно полученного материала из очага поражения.

Лечение проводят в стационаре. После улучшения состояния больного антифунгальную терапию продолжают амбулаторно. Основой лечения является местное применение растворов антимикотиков. Растворы амфотерицина B натамицина, клотримазола применяют 1 раз в час. Продолжительность применения при обусловленном Candida spp. кератите составляет 6 нед вызванном мицелиальными грибами - 12 нед.

Системные противогрибковые препараты используют при распространенном процессе или неэффективности наружных антимикотиков. Эффективность интраокулярного введения антимикотиков не определена. При назначении антимикотиков следует учитывать род и вид возбудителя.

Флуконазол неактивен против мицелиальных возбудителей, амфотерицин В не действует на некоторые феогифомицеты, Fusarium и Scedosporium spp. Обязательное условие успешного лечения - отмена топических глюкокортикостероидов и антибиотиков. Хирургическое лечение и трансплантацию роговицы обычно проводят при неэффективности применения антимикотиков.

Выбор противогрибкового препарата

Препараты выбора местно - растворы антимикотиков (0,15% - амфотерицина В, 5% - натамицина), клотримазола.

Альтернативные препараты при неэффективности местного лечения:

• вориконазол в/в - 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения или внутрь - 0,4 г/сут;

• амфотерицин В - 0,3-0,5 мг/кг/сут;

• итраконазол - 200-400 мг/сут; флуконазол - 200-400 мг/сут.