Феогифомикозы вызывают грибы семейства Demotiaceae, отличительной особенностью которых являются меланиноподобные пигменты в клеточной стенке, окрашивающие мицелий от светло-коричневого до темно-коричневого цвета.

Известно более 100 видов феогифомицетов, вызывающих у иммунокомпетентных и иммуноскомпрометированных пациентов заболевания, клинические проявления которых варьируют от поражения роговицы, кожи и подкожной клетчатки до диссеминированных инфекций с формированием абсцессов головного мозга. Важной особенностью этих возбудителей является частая резистентность к амфотерицину В. Кроме феогифомикозов, темноокрашенные грибы могут вызывать хромомикоз и мицетому.

Возбудители: Alternaria spp., Bipolaris spicifera, Cladophialophora, CurvuIaria, Dactilaria, Exophiala spp., Exerohilum rostratum, Phialophora spp., Rhamichloridium obovoideum, Wangiella spp. Широко распространены в природе, многие из них являются патогенами растений.

Феогифомицеты часто резистентны к амфотерицину В, обычно чувствительны к вориконазолу, позаконазолу и итраконазолу.

В отличие от других оппортунических микромицетов Cladophialophora 267 bantiana, Exophiala dermatitidis, Rhamichloridium obovoideum могут вызывать инвазивный микоз головного мозга у иммунокомпетентных пациентов.

Факторы риска: локальная инфекция - травма, системная -длительный агранулоцитоз, применение высоких доз глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров, длительное использование внутрисосудистого катетера, СПИД, а также РТПХ у реципиентов аллоТКСК.

Клинические проявления. У иммунокомпетентных больных феогифомицеты вызывают поражения роговицы (кератит), ногтей, кожи и подкожной клетчатки (хромомикоз, мицетома), обычно после травматической имплантации возбудителя. Наиболее распространенными клиническими вариантами системных феогифомикозов при иммунодефиците являются поражения легких, придаточных пазух носа и диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга. Инфицирование обычно происходит при ингаляции возбудителя. В связи с низкой чувствительностью феогифомицетов к амфотерицину В инфекция может развиться на фоне его применения.

Поражение придаточных пазух носа чаще вызывают Alternaria и Curvularia spp., Bipolaris spicifera и Exerohilum rostratum. У иммунокомпетентных пациентов возникают мицетома и аллергический синусит, у иммуноскомпрометированных - инвазивный микоз. Клинические и рентгенологические признаки неспецифичны, не отличаются от аспергиллеза придаточных пазух носа.

Прогрессирование микотического синусита у иммуноскомпрометированных больных может привести к поражению органов зрения и ЦНС. Легкие поражаются обычно у иммуноскомпрометированных пациентов. Клинические и ренгенологические признаки неспецифичны, не отличаются от инвазивного аспергиллеза.

Поражение головного мозга вызывают нейротропные Cladophialophora bantiana, Exophiala dermatitidis и Rhamichloridium obovoideum. Они могут быть причиной инфекции с летальным исходом как у иммуноскомпрометированных больных, так и у пациентов без иммунодефицита.

Обычно развивается абсцесс или множественные абсцессы, значительно реже - хронический менингит или менингоэнцефалит. Клинические проявления неспецифичны, не отличаются от абсцесса головного мозга, хронического менингита или менингоэнцефалита другой этиологии. У иммунокомпетентных пациентов головной мозг обычно является единственным локусом инфекции. Поражение других органов не выявляется. Феогифомикозы головного мозга характеризуются высокой летальностью.

В отличие от возбудителей гиалогифомикозов феогифомицеты редко вызывают фунгемию и острый диссеминированный микоз даже у иммуноскомпрометированных больных.

Диагностике основана на выявлении возбудителя из очага поражения. Серологические методы диагностики не разработаны. При микроскопии патологического материала выявляют пигметированный ветвящийся или неветвящийся септированный мицелий шириной 2-6 мкм. Для индентификации возбудителя необходимо его выделение в культуре. При работе с С. bantiana, Е. dermatitidis и R. obovoideum следует соблюдать осторожность в связи с возможностью внутрилабораторного заражения.

Помимо микологических методов исследования важными компонентами успешной диагностики являются KT и МРТ, которые позволяют не только выявить очаги поражения, но и определить объем хирургического вмешательства -важного метода лечения инвазивного феогифомикоза.

Методы диагностики:

- выявление очагов поражения - рентгенография или KT легких, придаточных пазух носа, MPT или KT головного мозга;

- получение материала из очагов поражения (биоптаты, отделяемое свищей, СМЖ);

- микроскопия материала из очагов поражения - обнаружение темнопигментированных тканевых форм;

- посев СМЖ, аспирата из придаточных пазух, мокроты, БАЛ, биоптатов на питательные среды (Сабуро, сусло-агар) при температуре 37°С;

- гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики: клинические или рентгенологические (КТ, MPT и пр.) признаки инфекции в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикозов при микологическом исследовании материала из очагов поражения.

Лечение проводят в стационаре, при показаниях - в ОРИТ. После стабилизации состояния больного антифунгальную терапию продолжают амбулаторно. Ее продолжительность определяют локализация процесса и выраженность иммуносупрессии. Активное хирургическое удаление пораженных тканей и дренирование абсцессов являются основными условиями успешного лечения при поражении головного мозга и придаточных пазух носа.

Кроме того, необходимо устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция нейтропении, отмена глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров или снижение их дозы и пр.).

Выбор противогрибкового препарата

Поражение придаточных пазух носа, легких

Препараты выбора:

• вориконазол в/в - 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения или вориконазол внутрь - 0,4 г/сут;

• итраконазол раствор для приема внутрь по 5-7 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты:

• липидный амфотерицин В - 3,0-5,0 мг/кг/сут;

• амфотерицин В - 1,0-1,5 мг/кг/сут; позаконазол - 800 мг/сут.

Поражение ЦНС

Препараты выбора: вориконазол в/в - 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения или вориконазол внутрь - 0,4 г/сут.

Альтернативные препараты:

• липидный амфотерицин В - 3,0-5,0 мг/кг/сут;

• позаконазол - 800 мг/сут.