Поражение органов пищеварительной системы не ограничивается патологическими изменениями желудочно-кишечного тракта. Часто выявляется поражение печени, наблюдающееся в той или иной степени почти у половины больных и представляющее по существу острый паренхиматозный гепатит, выраженность которого зависит от тяжести заболевания (от 3,5 до 37,5 % случаев). Поражение печени проявляется ее увеличением, желтушным окрашиванием кожных покровов, иктеричностью склер, повышенным содержанием билирубина в сыворотке крови, уробилинурией и положительной реакцией на желчные пигменты в моче, болями тянущего характера в правом подреберье и в эпигастральной области, снижением и потерей аппетита, тошнотой, изредка рвотой.

О вовлечении в патологический процесс печени свидетельствуют также результаты комплексных биохимических исследований. Установлена выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением содержания альбуминов и увеличением гамма-глобулиновых фракций и липопротеидов в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается общее количество белка. По данным Н.С. Сазанова, в 1-ю и 2-ю неделю заболевания чаще увеличивается уровень аланинаминотрансферазы. Чаще всего показатели аминотрансферазы приходят к норме вскоре после исчезновения общей интоксикации и нормализации температуры тела (в течение 6—16 дней).

Реакция мочи на желчные пигменты по данным Н.С. Сазанова, положительна в разгар заболевания у 4,5 % человек, у которых определялись боль в правом подреберье, умеренное увеличение печени, иктеричность склер и повышение уровня билирубина в крови.

Желтушное окрашивание кожи и склер обнаруживается на 2—3-й день болезни, а иногда несколько позже. По данным М.А. Борисовой, выраженность желтухи различна. Чаще (50,6 %) наблюдается субиктеричность, реже (11,1 %) — яркая желтушность. В некоторых случаях (39,3 %) при внешнем осмотре желтуха не обнаруживается, однако при исследовании крови отмечается повышение уровня билирубина в 1,5—2 раза при прямой замедленной качественной реакции. Желтушное окрашивание кожи и склер держится 5—10 дней и с улучшением общего состояния постепенно проходит. М.А. Борисова длительной желтухи не наблюдала. Н.С. Сазанов отмечал кратковременную (3—10 дней) желтуху при наиболее выраженной общей интоксикации и лихорадке. По данным В.П. Малого, желтушная окраска кожи держалась 4,2 ± 0,06, склер — 7,1 ± 0,08 дней.

М.А. Борисова пальпаторно определяла увеличение печени у 67,3 % больных. Край печени мягкий, безболезненный или умеренно чувствительный, выступает на 1,5—2,5 см из-под реберной дуги. Нормализация размеров печени у большинства больных наступила в ранний период реконвалесценции. В отдельных случаях (4,9 %) печень оставалась увеличенной длительное время, и это сопровождалось одновременным увеличением селезенки и развитием стойкого гепатолиенального синдрома. Увеличение печени отмечалось чаще при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Литературные сведения о гепатомегалии при всевдотуберкулезе многочисленны.

Количество общего белка в сыворотке крови при псевдогуберкулезе в различные периоды болезни существенно не меняется. Его показатели составляют 67—71 г/л. При анализе показателей соотношения белковых фракций крови автор установила выраженную диспротеинемию. Во все периоды болезни происходят снижение уровня альбуминов и параллельное увеличение содержания глобулиновых фракций. Уровень альбуминов уже на 1-й неделе болезни значительно снижается, достигая 49,7 % (при норме 55,7 %). Гипоальбуминемия наблюдается в течение всей болезни, причем у реконвалесцентов к моменту выписки этот показатель к норме, как правило, не возвращается.

При псевдотуберкулезе изменяется соотношение глобулиновых фракций крови. Наибольшие изменения претерпевают α1- и α2-глобулины. Содержание их увеличивается уже на 1-й неделе. Эти сдвиги в белковом составе крови держатся в течение болезни и не всегда достигают нормы при выписке реконвалесцентов из стационара. Диспротеинемия у этих больных находится в прямой зависимости от тяжести болезни. Чем тяжелее течение болезни, тем резче и длительнее сохраняются изменения белков в сыворотке крови. При рецидивирующем течении заболевания диспротеинемия выражена резче, чем при одноволновом течении, и сохраняется после клинического выздоровления.

Количество фибриногена в крови у больных псевдотуберкулезом остается повышенным в течение 3 нед, особенно высокие показатели отмечаются при среднетяжелом течении болезни, при обшей интоксикации. Высокий уровень фибриногена в крови авторы объясняют повышенной проницаемостью капилляров, которая приводит к относительной концентрации фибриногена как наиболее крупнодисперсного белка.

При псевдотуберкулезе установлена значительная диспротеинемия, которая появляется в начале болезни, достигает максимума в разгаре и не у всех больных количество липопротеидов нормализуется в период реконвалесценции. Наблюдается снижение α-липопротеидов (при норме 42 ± 0,9 они составляют 32,6 ±1,1 мг/л) и параллельно увеличение содержания β-липопротеидов (при норме 58,1 ± 1,1 мг/л они составляют 67,4+ 1,3 мг/л). Отмечается зависимость уровня липопротеидов от тяжести течения болезни. При среднетяжелом и тяжелом течении изменения этих показателей наиболее выражены, они появляются раньше и держатся дольше, чем при легком течении болезни, причем в период реконвалесценции эти показатели не нормализуются. М.А. Борисова обращает внимание на прогностическое значение изменения уровня липопротеидов при рецидивирующем течении псевдотуберкулеза. Так, в разгар основной лихорадочной волны (1-я неделя болезни) а-липопротеиды составляли 36 ± 1,9, а в межрецидивный период, следующий за начальной волной болезни, этот показатель был равен 28,8 ± 2,7 мг/л. При рецидивной волне псевдотуберкулеза этот показатель составил 33,7 ± 3,9 мг/л. Через 1,5 мес после выписки больных из стационара автор отмечала у них нормализацию концентрации липопротеидов в сыворотке крови. Описанные изменения белковых фракций сыворотки крови указывают на снижение белково-синтетической функции печени у части больных псевдотуберкулезом и выраженность мезенхимально-воспалительного синдрома.

Аминокислоты и нуклеиновые кислоты в сыворотке крови больных псевдотуберкулезом были детально изучены О.А.Сокотун. Как известно, главным источником аминокислот являются белки пищи. По системе воротной вены пищевые аминокислоты поступают в печень, где синтезируется большая часть белков, в том числе и белки крови. Установлено, что в разгар болезни нарушается равновесие аминокислотного состава крови. Дисбаланс незаменимых аминокислот сохраняется в период спада клинических проявлений, а в период реконвалесценции нормализуется или изменяется незначительно. Четкая дизаминоацидемия заменимых аминокислот развивается в разгар болезни, сохраняется в период спада клинических симптомов и не приходит к нормальным показателям у реконвалесцентов. У больных с рецидивирующим течением псевдотуберкулеза отмечается выраженная дизаминоацидемия во все периоды болезни, что является показателем глубоких и значительных поражений органов и систем, участвующих в регуляции обменных процессов, в том числе и белково-межуточного обмена.

По уровню нуклеиновых кислот в крови можно судить об активности обменных процессов и антителообразования при инфекционных болезнях. О.А. Сокотун установила, что при псевдотуберкулезе наблюдаются нарушения в содержании нуклеиновых кислот в крови — изменения уровня кислоторастворимых фракций, РНК и ДНК, что влияет на показатели коэффициента РНК/ДНК. Дисбаланс нуклеиновых кислот автор наблюдала в разгар болезни и особенно в период спада клинических симптомов. Изменения показателей кислоторастворимых нуклеиновых кислот, РНК, ДНК зависели от степени тяжести и формы болезни; более стойкий и выраженный характер они носили при среднетяжелом и тяжелом течении. Рецидивирующее течение псевдотуберкулеза характеризовалось существенными сдвигами показателей нуклеиновых кислот как в основную волну, так и в период рецидива.

Как известно, псевдотуберкулезный микроб обладает выраженной уреазной активностью. Фермент уреаза катализирует реакцию расщепления мочевины на углекислый газ и аммиак и действует только на один субстрат — мочевину, поэтому он относится к группе абсолютно специфических ферментов. Аммиак в свою очередь в организме больного принимает участие в формировании токсического синдрома болезни. У больных псевдотуберкулезом отмечается умеренное повышение уровня мочевины в крови, которое нормализуется в период реконвалесценции.

Установлено, что при псевдотуберкулезе резко повышается концентрация аммиака в сыворотке крови, особенно в период разгара болезни. Так, по данным М.А. Борисовой, содержание аммиака в крови в этот срок болезни составляло 15,8 ± 0,82 ммоль/л при норме 3,7 ±0,11 ммоль/л. Гипераммониемия у больных основной группы в 4,3 раза превышала показатели аммиака контрольной группы. На 2-й неделе болезни концентрация аммиака равнялась 7,7 ± 0,56 ммоль/л, на 3-й неделе показатели приближались к нормальным. Заметим: чем тяжелее течение болезни, тем резче выражено увеличение содержания аммиака в крови.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с рецидивирующим течением псевдотуберкулеза в межрецидивный период высокие показатели аммиака резко снижаются (с 22,5 ± 1,84 до 6,7 ± 0,58 ммоль/л), а в разгар рецидивной волны они повышаются до 18,5 ± 1,24 ммоль/л и достигают нормальных значений (3,2 ± 0,38 ммоль/л) в период реконвалесценции. М.А. Борисова считает, что высокие показатели содержания аммиака в сыворотке крови в основную волну болезни следует считать прогностически неблагоприятным критерием, свидетельствующим о возможном развитии рецидива. Еще одним прогностическим моментом наступления рецидива у таких больных автор считает медленное снижение содержания аммиака в сыворотке крови в меж-рецидивном периоде. В связи с этим приобретает большую практическую значимость впервые разработанный Т.Н. Варвашевич и В.В. Матияш ранний дифференциальный тест для диагностики псевдотуберкулеза — мочевинно-аммиачный коэффициент. Этот коэффициент можно использовать как критерий оценки тяжести псевдотуберкулеза. Кроме того, он является информативным тестом наступления выздоровления и позволяет прогнозировать развитие рецидивов.

Учитывая важную роль печени в холестериновом обмене, М.А. Борисова исследовала уровень общего холестерина у больных псевдотуберкулезом. Снижение этого показателя свидетельствовало о подавлении холестеринобразующей функции печени при этой болезни, особенно при ее желтушной форме.

Нарушений углеводного обмена при псевдотуберкулезе не отмечено. При псевдотуберкулезе установлено снижение протромбинового индекса до 80—85 %, особенно при выраженных поражениях печени. Это свидетельствует о нарушении протромбинообразовательной функции печени.

Пигментообразовательная функция печени при псевдотуберкулезе нарушается уже в начале болезни. К концу 3-й недели показатели билирубина приходят к норме. Повышение уровня билирубина в крови, по М.А. Борисовой, отмечалось только при желтушной форме (28,2 мкмоль/л). Кроме билирубинемии, примерно у 50 % больных наблюдалась уробилирубинемия. С наступлением периода выздоровления во всех случаях уробилин в моче не обнаруживался. Клинически нарушения пигментообразовательной функции печени проявляются синдромом желтухи, сопровождающейся истеричностью кожи и склер, темной окраской мочи и обесцвеченным калом. Этот синдром наиболее выражен и является ведущим при желтушной форме псевдотуберкулеза.

Установлено, что при псевдотуберкулезе значительно (в 1,5—4 раза) изменяется активность ферментов крови — аланинами-нотрансферазы (AЛT) и аспартатаминотрансферазы (ACT). Это наблюдается в основном при желтушной форме псевдотуберкулеза. По мере обратного развития патологического процесса в печени наступает нормализация активности сывороточных ферментов.

По данным пункционной биопсии печени, проведенной А.Ф.Блюгером и соавт. у 208 больных, определен комплекс воспалительных изменений паренхиматозных и стромальных элементов, а также желчных протоков. Обнаружены выраженные инфилыративные процессы: внутридольковая клеточная инфильтрация портальных полей, активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов. Дистрофия гепатоцитов у части больных сочеталась с некробиозом. Авторы наблюдали поражение внутрипеченочных желчных протоков в виде катарального холангита с явлениями внутриклеточного холестаза.

В печеночной дольке в зависимости от локализации воспалительных изменений установлены изменения двух типов: 1) очаговый лобулярный гепатит и 2) портальный гепатит.

Изменения функций печени при псевдотуберкулезном гепатите отличаются от таковых при вирусном гепатите В. При псевдотуберкулезе эти изменения были очаговыми, а не диффузными, не наблюдалось преобладания процесса в центре печеночной дольки, а была выражена его диссеминация по всей дольке. Авторы полагают, что морфологические формы поражения печени у больных псевдотуберкулезом укладываются в картину так называемого неспецифического реактивного гепатита.

Гранулематозные воспалительные очаги с наличием гигантских клеток Лангханса и фибриноидного некроза обнаружили A. Dubois и соавт. при лапароскопии у больного псевдотуберкулезным гепатитом. I. Capron и соавт. описали случай солитарного абсцесса печени у 22-летнего мужчины с подострым терминальным илеитом. Заболевание прогрессировало в течение 3 мес с картиной лихорадки, абдоминальных болей, диареи, похудания. Была выявлена гепатомегалия. При ультразонографи-ческом исследовании в правой доле печени определился участок полужидкой массы размером 10x7 см. При операции был диагностирован абсцесс печени и с помощью пункции удален 1 л гнойной жидкости. Антибактериальная терапия позволила купировать процесс.

Экспериментальные исследования, проведенные Л.М. Исачковой, дополнили морфологическую картину печени, выявленную при пункционной биопсии. Обращает на себя внимание тот факт, что после перорального заражения бактериями псевдотуберкулеза микроскопические изменения в печени обнаружены у 92 % кроликов, в то время как макроскопически они выявлялись лишь у 43 % исследованных животных. Единичные некротические очаги в печени зараженных животных определялись уже в период с 9 до 24 ч после заражения. Поражение гепатоцитов вначале носило мелкоочаговый характер с повреждением небольших групп клеток. В гепатоцитах Л.М. Исачкова и соавт. наблюдали баллонную дистрофию и некробиоз, дискомплексацию и деструкцию органелл с выраженным повреждением митохондрий. В цитоплазме гепатоцитов и в просвете синусоидов выявлялись одиночные бактерии или их скопления. Патологические изменения в печени регистрировались в течение всего срока наблюдения. При тяжелой деструкции клетки содержали ядро с бледноокрашенным гетерохроматином и фрагменты мембран распавшихся органелл. Деструктивные изменения захватывали в большей мере центральную часть печеночных долек. Появлялось большое количество двухъядерных гепатоцитов, наблюдалась эозинофильная дистрофия гепатоцитов. Такие изменения сопровождались образованием мелких воспалительных очагов. При распаде гепатоцитов наступала полиморфно-клеточная инфильтрация, наблюдался быстрый периферический рост очагов с центральным кариорексисом. Вокруг некротической зоны образовывались пояс из лимфоидно-макрофагальных клеток и соединительнотканная капсула. Очаги становились заметными невооруженным глазом в виде характерных беловато-желтых узелков, чаще выявлялись на 2—3-й неделе инфекции.

Наряду с паренхимой в патологический процесс вовлекается соединительнотканная строма печени.

К 45-м суткам (срок наблюдения) структура печеночной ткани восстанавливается, явления дистрофии гепатоцитов уменьшаются. Исчезает портальная воспалительная инфильтрация. Вместе с тем остаются неравномерность окрашивания гепатоцитов в различных дольках печени, умеренная диффузная макрофагальная реакция и некоторое утолщение соединительнотканных прослоек.