В течение трех последних десятилетни в психиатрии, как и в медицине в целом, происходит смена парадигм: от нозоцентрического к антропологическому, холистическому подходу. В связи с этим Н.Г. Незнанов отмечает обстоятельства, обуславливающие возрастание интереса к целостному биопсихосоциальному подходу в психиатрии:

1. Негативное влияние стереотипов современного образа жизни на психическое здоровье населения, рост заболеваемости психическими расстройствами, на которые приходится пять из 10 ведущих причин инвалидности, измеряемых с помощью показателей качества жизни.

2. Изменение структуры заболеваемости, смертности, нетрудоспособности во многих странах мира. Это проявляется в возрастании роли хронических неспецифических заболеваний, «болезней образа жизни», возникающих в связи с динамически меняющейся окружающей средой, деформаций жизненного уклада (высокий уровень психоэмоционального напряжения при низкой физической нагрузке, нерациональное питание, экологические и гуманитарные проблемы).

По этим причинам медицинская (медико-биологическая) парадигма в психиатрии, основы которой были сформированы Э. Крепелиным, в настоящее время утрачивает результативность. Ей на смену приходит биопсихосоциальная модель, отражающая мультифакторный характер патологии, формирующая холистический подход к изучению и лечению психических расстройств.

Основы биопсихосоциального подхода были сформулированы G. Engel в широко известных публикациях «Потребность в новой медицинской модели: вызов биомедицине» и «Клиническое применение биопсихосоциальной модели». G. Engel называл биомедициной модель, в которой признается безусловный приоритет биологических факторов над психосоциальными, а нарушения в работе организма рассматриваются как единственное и достаточное условие для возникновения болезни. В противовес этой модели он предложил биопсихосоциальную, представляющую динамическое единство, включающее различные подгруппы, подструктуры, постепенно изменяющиеся и влияющие друг на друга. Эта система иерархически организована: в ее основании лежат физикальные показатели, затем органические (клетки, органы), личностные (переживание, поведение), культурные и общественные и, наконец, биосфера.

Биопсихосоциальная модель в исследовательском плане позволяет по-новому объяснить причину многих психических расстройств (таких, например, как шизофрения, тревожно-депрессивные расстройства). В сфере охраны психического здоровья эта модель позволяет обеспечить комплексный, мультидисциплинарный подход к лечению и реабилитации пациентов. Последнее обстоятельство представляется чрезвычайно важным для организации психиатрической помощи в современных условиях.

1. В рамках биопсихосоциальной модели психические нарушения рассматриваются как результат констелляции множества факторов (биологических, психологических, социально-экономических, культурных и др.), каждый из которых необходимо принимать во внимание, с целью оценки возможности патогенетического потенциала и последующей разработки терапевтических стратегий. Рассмотрение этиологии психических заболеваний требует участия в процессе оказания помощи как медицинских (психиатры, медсестры, врачи общей практики), так и немедицинских (психологи, социальные работники, юристы, трудотерапевты и др.) специалистов.

2. Признание особой роли микросоциалыюго окружения и семьи в рамках биопсихосоциалыюй модели определяет факторы, которые могут либо способствовать благоприятному течению заболевания, либо ухудшать прогноз и увеличивать частоту рецидивов: коммуникативный стиль семьи, уровень эмоциональной экспрессии, семейная критика, прочность социальных связей и уровень поддержки.

3. Основой эффективности психиатрической помощи является интегрированная в общество служба, которая максимально использует не только медицинские сети, но и все общественные ресурсы - социальные службы, негосударственные организации, объединения бывших пациентов и их родственников.

Такая система помощи получила название общественной или общественно-ориентированной психиатрии (community-based psychiatry, community psychiatry, community mental health care). И.Я. Гурович и соавт. выделяют факторы, способствующие формированию общественно-ориентированной психиатрии:

- доказательства негативного влияния на лиц с психическими расстройствами длительного пребывания в институциональных условиях (социальная депривация);

- необходимость организации помощи с учетом многообразия индивидуальных потребностей пациента и общественной поддержки, интеграции и соучастия в обществе;

- растущие запросы пациентов к возможности выбора и контроля, независимого проживания в обществе;

- нарушения международно-признанных стандартов прав человека, связанных с институциональными видами помощи;

- необходимость привлечения к оказанию помощи ресурсов общества, особенно на стадии социального восстановления лиц с психическими расстройствами.

И.Я. Гурович следующим образом формулирует принципы общественно-ориентированной психиатрической службы:

1. Возможно более полное перемещение психиатрической помощи непосредственно в социальную сферу.

2. Отказ от замкнутости традиционной матрицы специализированной службы и использование других государственных и общественных структур.

3. Изменение структуры психиатрической службы с приближением к населению в маломасштабном социальном окружении.

4. Полипрофессиональное бригадное обслуживание.

5. Оказание помощи с участием социального (микросоциального) окружения.

6. Система психосоциального (наряду с фармакотерапией) лечения и психосоциальной реабилитации.

7. Обеспечение доступа ко всем организациям и учреждениям в сообществе, деятельность которых могла бы быть использована для улучшения социального функционирования и качества жизни психически больных.

Развитие современных психиатрических служб в направлении общественной (общинной) модели часто рассматривают как процесс деинституционализации (радикальное уменьшение числа и размеров психиатрических больниц с формированием распределенных в сообществе звеньев помощи). Однако эти понятия не тождественны и, рассуждая об этой коллизии, О. Ныофельдт уточняет значение слова community (общинный). С одной стороны, community (коммуна) - понятие, которое означает территорию, место, где человек живет, работает, проводит свободное время. В этом смысле общинная психиатрия - это «участковая» психиатрия, которая соотносится с территориально представленным спектром видов обслуживания. С другой стороны, community имеет и более широкое значение -это сообщество. И в этом контексте общинная (общественная) психиатрия - это вид помощи, при котором психиатрические службы могут использовать различные виды естественной поддержки и доступные ресурсы.

Таким образом, общинная (общественно-ориентированная) психиатрия понятие куда более широкое, чем деинституционализация, т. к. включает не только уменьшение объема стационарного звена, перемещение средств от институциональных учреждений к более разнообразным и приближенным к населению видам помощи. Это и вовлечение людей с психическими расстройствами в жизнь общества, развитие целого спектра видов обслуживания, а также неформальных видов поддержки.

В рамках биопсихосоциальной модели и принципов общественноориентированной психиатрии выстроены «Европейская декларация по охране психического здоровья» и «Европейский план по охране психического здоровья», которые предусматривают совершенствование законодательства в области охраны психического здоровья, улучшение качества обслуживания психически больных и разработку мер, направленных на снижение стигматизации и дискриминации лиц с психическими расстройствами.

В схематичном виде биопсихосоциальная модель в психиатрии может быть представлена следующим образом (рис. 1):

Деинституционализацию можно определить как замену длительного пребывания в психиатрической больнице кратковременными, менее изолирующими методами оказания помощи больным по месту жительства. Согласно этому определению, деинституционализация не ограничивается сокращением численности пациентов психиатрических стационаров, даже если такое понимание термина общепринятое. По мнению H.R. Lamb и соавт., она предполагает трехкомпонентный процесс:

1. Перевод пациентов из психиатрических больниц на альтернативные формы помощи по месту жительства.

2. Предотвращение возможных случаев поступления пациентов в стационары и направление их в различные альтернативные службы.

3. Развитие специальных служб для оказания помощи группам неинституциализироваиных больных.

Последний компонент особенно важен, поскольку предполагает, что новые условия жизни этих пациентов неизбежно приведут к новым изменениям потребностей в услугах и лучшему качеству жизни.

И.Я. Гурович и соавт. характеризуют деинституционализацию следующим образом:

- сведение к минимуму числа психиатрических больниц с круглосуточным пребыванием больных;

- кратковременные (до 2-3 недель) госпитализации в случае острой необходимости;

- закрытие стационаров для длительного пребывания и выведение из них больных в условия независимого или возможно более независимого проживания в учреждениях резиденциального типа с разной степенью активности медицинской или социальной (ИЛИ только социальной) либо непосредственно в сообщество;

- развитие полустационарных и многообразных бригадных дневных и социо-реабилитационных программ, агентств, общественных организаций пациентов и их семей для оказания помощи в сообществе, в т.ч. на дому.

В многочисленных работах зарубежных и отечественных авторов были проанализированы те процессы, которые в середине XX в. сформировали определенные предпосылки к появлению течения деинституционализации в психиатрии.

1. Социально-экономическая ситуация, сложившая в мире в 1940-1950-х гг., заставила психиатров приступить к перестройке традиционной системы психиатрической помощи в направлении её удешевления и разработке мер против «оседания» психически больных в стационарах и для максимально быстрого возвращения их к труду, в семью и общество, разработке мер их ресоциализации и адаптации.

В Северной Америке и европейских странах первые формы того, что принято называть общественно-ориентированной психиатрией, начали возникать в конце 1940-х гг. - ещё до того, как стали доступны психотропные средства (хотя появление последних способствовало ускорению процесса перемен). Например, в Великобритании деинституционализация имела вполне прагматичные предпосылки. Во время войны страна испытывала нехватку рабочей силы, и промышленники обратились за помощью в психиатрические учреждения: когда пациенты стали работать, они покидали стены больниц и вливались в местные сообщества.

2. Осознание вреда длительного содержания в психиатрических больницах. К середине XX в. в отечественной и зарубежной психиатрии появились клинически обоснованные работы о формировании феномена руинирования, доказанной связи «больничного слабоумия» с длительной госпитализацией.

3. Появление в 1950-х гг. и успешное развитие психофармакологии дало возможность купировать острую психотическую симптоматику и возбуждение, изменило течение многих заболеваний и уменьшило их тяжесть, сократило сроки пребывания в стационаре. Все это способствовало изменению структуры помощи и перемещению многих пациентов за стены психиатрических больниц.

4. Увеличение числа и удельного веса пограничных форм заболеваний (изменения в структуре заболеваемости и болезненности) диктовало необходимость перестройки организации психиатрической помощи. Стала ясной недопустимость помещения таких больных в прежние условия психиатрических стационаров с полной изоляцией от общества, семьи и разрывом социальных связей.

5. Начиная с 1940-х гг. усилилось влияние принятой в англо-американской психиатрии (американский психоанализ, британская социальная психиатрия) социальной оценки природы психических расстройств. Многие виды психических отклонений понимались как нарушения интерперсональных отношений в социуме. В этот период растет убеждение специалистов в важности средовых факторов и критическое восприятие диагностической культуры и системы институциональных учреждений. В 1980-е гг. новая американская психиатрическая диагностика не только оказала огромное влияние на классификацию психических расстройств, но и, как указывает Б.А. Казаковцев, способствовала разработке и внедрению в больничную практику различных видов социотерапевтических воздействий (система открытых дверей, семейная терапия, терапевтические сообщества, терапия средой и др.). Эти подходы заняли приоритетное место в лечении больных, а медикаментозные методы стали оттесняться на второй план. При этом происходило перераспределение функций от врача и медперсонала - в значительной степени к социальным, педагогическим и т.п. работникам. Это, кстати, в последующем способствовало тому, что в государственных психиатрических больницах многих стран стали работать недостаточно квалифицированные врачи и медсестры.

6. Бурные общественно-политические течения 1960-х гг. в западных странах - движение «новых левых», радикальная социальная критика, различные формы молодежного демократического, протестного движения, антиавторитарные и антибуржуазные выступления. В центре этой критики оказались и закрытые психиатрические больницы с их жесткой авторитарной структурой, плохой ресурсной обеспеченностью, неудовлетворительными условиями содержания пациентов.

G. Thomicroft и М. Tansella выделяют три исторических этапа развития больничной психиатрической помощи:

1. Период 1880-х-1950-х гг.: расцвет психиатрических стационаров со стремлением к размещению в них самых разных пациентов.

2. Период 1950-х-1980-х гг.: период упадка и отрицания психиатрических больниц, когда при сохранении ответственности за «долговременных» хроников предпочтительным стало лечение острых случаев.

3. Период с начала 1980-х гг.: формирование баланса больничной и общественно-ориентированной психиатрии.

На первом этапе психиатрические больницы выполняли функции призрения, а затем основной клинической базы (обследование больных, формирование теоретических представлений о систематике заболеваний, разработка и внедрение методов лечения). Co временем психиатрические больницы стали выполнять и функции учебно-образовательных центров.

Как указывает E.J. Novella, адекватное понимание психиатрической реформы невозможно без учета различных факторов, таких как профессиональные интересы, экономическая целесообразность, новые социальные ценности и потребности. В начале XIX века психиатрия формировалась как социальное явление и медицинская дисциплина благодаря юридическим, теоретическим и практическим стимулам, которые были сконцентрированы на основном учреждении закрытого типа - психиатрической больнице. Парадоксально, как это может показаться с позиции нашего времени, что рождение психиатрической лечебницы также сопровождалось явным реформаторским духом почти утопических характеристик и широкого консенсуса относительно жизненно важной роли изоляции пациента от общества на период выздоровления. В тот период психиатрическая больница воспринималась как символ просвещенной и прогрессивной цивилизации, которая больше не игнорирует своих психически больных граждан и не обращается с ними жестоко. Спустя полтора века она оставалась точно таким же учреждением закрытого типа и с той же практикой изоляции, но стала столь же единодушно осуждаться.

Вторая половина XX века была ознаменована широкой волной профессиональных и общественных дискуссий о том, может ли стационарная помощь занимать прежнее место в системе психиатрической помощи с учетом социально-экономических и общественно-политических перемен.

В США проблемы психиатрических больниц стали достоянием общественности, когда в популярном журнале «Life» была опубликована знаменитая статья «Бедлам в 1946 году: большинство больниц США - позор и унижение». Эта статья документировала типы поведения пациентов, которые R. Barton позже назвал «институциональным неврозом», а Е. Goffman описал как характерные для «тоталитарного учреждения». В 1948 г. A. Deutsche в своей книге «Позор Штатов» назвал психиатрические больницы «змеиными рудниками». Указанные работы инициировали в США массовый общественный протест.

В Великобритании в начале 1960-х гг. стартовало антипсихиатрическое движение, которое возглавили психиатры, неудовлетворенные методами практической психиатрической помощи и теоретическими концепциями «сумасшествия». В 1967 г. D.R. Leing, A. Esterson и D. Cooper создали ассоциацию, идея которой заключалась в организации системы помощи лицам с психическими расстройствами, но без лекарств и шоковой терапии. Этот эксперимент продолжался около пяти лет, после чего был внезапно прекращен.

Другие сходные движения начали развиваться во Франции, Германии, Испании, Италии, Португалии и других странах, в каждой - с собственной идеологией и практикой. Была создана ассоциация «International Network of Alternatives to Psychiatry», которая стала энергично обсуждать проблему законности терапии психических заболеваний, и указывала на то, что психиатрия зависит от общества, которое в значительной степени определяет ее прогресс. Co временем антипсихиатрические взгляды получили популярность в среде интеллектуалов и художественной интеллигенции и стали набирать сторонников в медицинских кругах. Подчеркивая значительное влияние социальных и культурных факторов на течение и прогноз психических заболеваний, специалисты говорили о том, что психиатрические больницы традиционного типа создают условия для дегуманизации лечения, и системы психиатрического обслуживания должны быть децентрализованы. Стали широко обсуждаться проблемы реконструкции быта в больницах, введение методов социотерапии. Лечение в стационарах стали рассматривать как эпизод продолжительностью не более 6 месяцев; все остальное время больной должен находиться в семье и получать лечение, будучи в обществе, а не в стенах больницы, в неблагоприятных для него условиях изоляции и пассивности.

Процесс деинституционализации в Италии во многом инициировала деятельность психиатра F. Basaglia, в честь которого назван итальянский закон о психиатрической помощи. В отличие от британских антипсихиатров, он не подвергал сомнению существование психического заболевания как такового, но полагал, что госпитализация пациента в психиатрическую больницу является не помощью больному, а попыткой общества обезопасить себя. Его работы «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции», «Учреждение, подлежащее ликвидации», «Закрытие психиатрической больницы», а также деятельность созданной им организации «Демократическая психиатрия» и его личные активные усилия были направлены на ликвидацию психиатрических больниц в Италии, как института изоляции.

Общественные протесты по поводу нищенского положения психиатрических учреждений и ущемления прав пациентов поставили правительства разных стран перед необходимостью принятия законодательных актов, целью которых было изменить правовой статус лиц, страдающих психическими расстройствами, положение самих служб и их сотрудников, многие формы психиатрической деятельности.

Широкое общественное движение в защиту прав психически больных, законодательные реформы послужили толчком к достижению относительного консенсуса в профессиональном психиатрическом сообществе т.н. развитых стран в отношении необходимости основательных и всесторонних изменений в системе помощи и новых стратегий в системе охраны психического здоровья. Старые больницы были осуждены как неэффективные пережитки институциональной модели. Пациенты, которые нуждаются в стационарном лечении, стали рассматриваться как свидетельство неудач внебольничной психиатрии. Произошедший парадигмальный сдвиг отражает утверждение Е. Cumming и J. Cumming о том, что самый плохой дом лучше, чем самая лучшая психиатрическая больница. Причем, если первоначальные мотивы, послужившие толчком для развития внебольничной помощи, были клинические и социальные, то позже, в 1980-1990-е гг. они стали финансовыми.

Основной целью реформ была победа над старой системой медицинской помощи в закрытых институциональных учреждениях и утверждение новых лечебных подходов, ориентированных на сообщество. Поскольку во многих странах это предполагало и означало отход от традиционного закрытого учреждения и приводило к выписке значительного числа пациентов, был введен термин «деинституционализация», чтобы выделить ключевой аспект реформ. Как указывает E.J. Novella, деинституционализация, по типу развивающейся цепной реакции, в течение двух десятилетий охватила все крупные западные страны: кризис старой модели и поиск новых альтернативных форм помощи происходили на фоне растущего интереса со стороны общества и СМИ, а также политической поддержки новым законодательством и финансовой поддержки.

В 1985 г. в докладе специалистов ВОЗ/ЕВРО были даны следующие рекомендации по развитию психиатрических служб в европейских странах:

- размер крупных психиатрических больниц должен быть уменьшен;

- в больницах общего профиля должно быть обеспечено альтернативное стационарное психиатрическое лечение;

- специализированные (резиденциальные) учреждения должны быть максимально приближены к обслуживаемому населению;

- амбулаторные службы и дневные стационары должны быть широко представлены;

- следует развивать экстрамуральные немедицинские службы с участием социальных работников, медицинских сестер;

- психиатрический персонал должен работать в составе мультидисциплинарных команд, обслуживающих определенные группы населения.

Практические результаты деинституционализации последних десятилетий в разных странах выразились в различных организационных, структурных и функциональных формах, в первую очередь, следующих:

1. Сокращение числа и размеров психиатрических стационаров.

2. Открытие психиатрических отделений в составе больниц общего профиля.

3. Полустационариые виды помощи - дневные стационары (acute day hospital).

4. Активное лечение в сообществе (assertive community treatment - ACT).

5. Ведение случая (case management - CM).

6. Сестринская помощь в сообществе (community psychiatric nurses - CPN).

7. Помощь в мультисервисных общинных центрах психического здоровья.

8. Перевод пациентов из психиатрических больниц в резиденциальные учреждения.

9. Система различных форм «защищенного жилья».

Психиатрические отделения в соматических (многопрофильных) больницах стали одной из главных альтернатив госпитализации в психиатрические стационары. К преимуществам этой формы оказания стационарной психиатрической помощи относятся следующие:

- приближение помощи к месту проживания пациентов; уменьшение типичной для психиатрических больниц изоляции, что обеспечивает лучшие условия для сохранения родственных и социальных связей пациентов;

- размещение, как правило, в современных зданиях с более комфортными условиями содержания пациентов;

- отсутствия «клейма» психиатрической больницы, профилактика стигматизации;

- большие возможности для оказания всего спектра медицинских услуг, комплексных видов помощи - за счет привлечения персонала и ресурсов других служб соматического стационара.

Как правило, такие отделения отличаются небольшим число коек (обычно, до 15-25) и, в отличие от других подразделений больницы, включают кабинет ЭЭГ, кабинет социальных специалистов. Организация психиатрического отделения в соматическом стационаре должна предусматривать четкий алгоритм и ресурсное обеспечение на случай экстренного перевода пациента в психиатрический стационар.

Признавая эффективным данный вид оказания помощи, специалисты отмечают и такие недостатки функционирования психиатрических отделений в составе соматических больниц, как невозможность организации социальнотрудовой реабилитации и сложности в организации неформальной обстановки, в которой нуждаются пациенты. Очевидно, что сохраняются группы пациентов, которым нецелесообразно оказание помощи в таких отделениях и для которых оптимальным остается лечение в условиях психиатрического стационара: это больные с высокой степенью агрессии; больные с высоким риском суицида и самоповреждения; больные, в отношении которых требуется строгий контроль приема лекарств.

В ряде странах развитие сети психиатрических отделений в соматических стационарах реализовано более полно (например, в Италии, странах Скандинавии), в других странах полного отказа от содержания пациентов в закрытых психиатрических больницах не происходит, что определяется спецификой организации психиатрической помощи.

Полустационарные звенья помощи - дневные стационары (acute day hospital), профилированные по возрасту, степени инвалидизации пациентов, лечебно-реабилитационным задачам, получили широкое применение в практике деинституционализации в зарубежных странах начиная с 1940-х гг. При этом заметим, что эта форма помощи, вопреки существующему мнению, впервые возникла не за рубежом, а в нашей стране в 1930-х гг. и лишь позднее - в Канаде, Англии (в 1946 г.). Нормативы обеспеченности местами в дневных стационарах в разных странах достаточно высоки. При сравнении результатов лечения тяжелых психически больных с острыми психозами в дневных стационарах было установлено, что длительность пребывания в учреждениях обоих типов существенно не различалась, однако в процессе лечения в условиях дневного стационара улучшение психического состояния пациентов наступало быстрее, а стоимость лечения оказалась ниже.

Ассертивное лечение в сообществе (настойчивое лечение в сообществе, интенсивная психиатрическая внебольничная помощь, ассертивная внебольничная терапия) - assertive community treatment (ACT). Эта форма помощи, разработанная американскими специалистами в 1970-х гг., как ответ на закрытие психиатрических больниц, была адресована пациентам с длительно текущим рецидивирующим хроническим заболеванием, т.е. тем пациентам, которые интенсивно используют стационарную помощь и чье качество жизни низкое. ACT считается эффективной формой амбулаторного ведения часто госпитализируемых тяжелых психически больных.

Принципы оказания ACT включают следующие:

- проводится «на терри тории» пациента;

- осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов;

- включает медикаментозное лечение и различные психосоциальные мероприятия (бытовая помощь, обучение навыкам, привлечение социальных ресурсов, психологическое консультирование, обучение приему лекарств и т.д.);

- ставит конечной целью достижение максимального уровня социализации пациента и повышение качества его жизни, профилактику госпитализации и, в итоге, улучшение исходов заболеваний;

- может продолжаться в течение несколько лет.

При сравнении ACT со стандартными амбулаторным обслуживанием было установлено, что больные, вовлеченные в программе ACT, более длительное время оставались в контакте с психиатрической службой, реже и на менее длительное время госпитализировались и отличались в лучшую сторону по таким показателям, как исход заболевания, жизненный статус, трудоустройство, удовлетворенность помощью, способность к независимому проживанию. В то же время значимых различий по показателям психического состояния и социального функционирования установлено не было.

Ведение случая (case management - CM), как форма амбулаторного ведения пациентов, получило развитие в 1960-х гг., когда значительное число психически больных стали перемещаться из психиатрических стационаров во внебольничные условия, что привело к значительному росту числа амбулаторных пациентов и повышению уровня госпитализаций. Исследования эффективности CM показали, что он положительно влияет на комплайентность больных, но не было выявлено значительных преимуществ перед стационарной психиатрической помощью; при этом CM был более затратным. Показатели улучшения психического состояния, социального функционирования и качества жизни также не достигали статистической значимости.

Позже была предложена модификация этого метода - интенсивное ведение случая - intensive case management (ICM), нацеленная на долгосрочное обслуживание больных с тяжелой психической патологией, не требующей госпитализации в данный момент; при этом число пациентов, приходящихся на одного врача, значительно уменьшилось. По сути ICM стал комбинацией двух методов - CM и ACT (ассертивное лечение). Использование ICM, согласно данным исследователей, позволяет снизить уровень госпитализаций и увеличить число амбулаторных пациентов, находящихся в контакте с психиатрической службой.

Сестринское обслуживание в сообществе - community psychiatric nurses (CPN). Данные об эффективности этого метода неоднозначные. По мнению ряда исследователей, CPN и лечение, осуществляемое врачами общей практики, эффективны в равной степени, а с экономической точки зрения, оно дешевле стационарного психиатрического лечения. По другим данным, выводы о сравнительной эффективности этих программ недостаточно убедительны, поскольку неясно, какие группы больных при этом выигрывают.

Мультисервисные общинные центры психического здоровья оказывай внебольничную, полустационарную, неотложную, консультативную реабилитационную помощь. Это направление включает разнообразные формы консультативные клиники, мобильные бригады, программы для детей подростков, программы трудового обучения и поддержки трудоустройства и т.д. Существенный вклад в оказание помощи и поддержки психически больных и их семей вносят представители общественного, добровольческого (т.н. третьего) сектора, который широко взаимодействует с правительственными структурами и привлекает различные общественные ресурсы.

Большой диапазон видов деятельности общинных центров психического здоровья ориентирован на диагностику, лечение и реабилитацию психически больных в амбулаторных условиях, удовлетворение различных потребностей пациентов и решение задач охраны психического здоровья. Оборотной стороной учреждений со столь разнообразными задачами является сложная структура помощи: это приводит к её раздробленности и дисперсности, потере целостного подхода к ведению пациента и возрастанию нагрузки на семью.

Система «защищенного жилья». В процессе деинституционализации обнаружилось, что существует значительная группа больных, которые могут быть выписаны из психиатрических стационаров по своему психическому состоянию, но не могут самостоятельно проживать в сообществе без соответствующей медицинской и социальной помощи из-за разной степени выраженности психического дефекта, утраты навыков самостоятельного проживания и социального функционирования, социальных связей.

В силу указанных причин многие из этих больных на многие годы оседали в психиатрических больницах, хотя и не нуждались в стационарном лечении. Поэтому актуальной задачей стало создание аккомодационных форм психиатрической помощи - промежуточных между стационарным содержанием и самостоятельным проживанием.

Виды «защищенного жилья» включают различные формы резиденциального ухода и жилья с супервизией и поддержкой:

- отделения для длительного пребывания пациентов в психиатрических больницах (как транзитный этап реабилитационного маршрута);

- дома сестринского ухода;

- общежития с различным уровнем укомплектованности штата сотрудников (обычно с дневным персоналом);

- групповые дома с круглосуточным проживанием;

- патронажные дома;

- дома индивидуального ухода;

- квартиры в клубных домах;

- квартиры для индивидуального проживания

- и др.

R. Macpherson и соавт. выделяют 3 категории больных, которые формируют состав пациентов в системе «защищенного жилья»: «старые» стационарные пациенты, которые длительное время находились в больницах до начала деинституционализации; «новые» стационарные больные, которые длительное время находятся в больнице, и, несмотря на современные методы лечения и идеологию приоритетности амбулаторной помощи, не могут быть выписаны из-за психического дефекта, нарушений поведения и нетрудоспособности; пациенты, прибывающие из системы амбулаторной помощи, которые нуждаются в постоянной помощи и поддержке, недоступных во внебольничных условиях.

Перевод пациентов из психиатрических стационаров в систему «защищенного жилья» является эффективным инструментом деинституционализации. Количество мест в резиденциальных учреждениях постоянно возрастет; обеспеченность ими в ряде европейских стран достигает 75-87 в расчете на 100 тыс. населения (Ирландия, Австрия, Дания); в Канаде потребность в «защищенном жилье» определяется в 170 мест соответственно.