Отрубевидный лишай - часто встречающееся поверхностное поражение рогового слоя кожи липофильными грибами рода Malassezia. Кроме отрубевидного лишая, Malassezia spp. могут вызывать специфический фолликулит, а у больных с факторами риска (например, при длительном парентеральном питании с применением липидов) - инвазивный микоз.

Отрубевидный лишай - распространенное заболевание. Его выявляют у 1-5% взрослых жителей стран с умеренным климатом. У жителей регионов с влажным и жарким климатом частота отрубевидного лишая достигает 30-40%. Специфический фолликулит чаще развивается при инсоляции или иммуносупрессии.

Возбудители: Malassezia furfur, М. sympodialis, М. globosa, Malassezia spp. распространены повсеместно, входят в состав нормальной микробиоты кожи человека. Частота выявления Malassezia spp. на коже детей - 25%, подростков и взрослых - 100%.

Факторы риска. Отрубевидный лишай: врожденная предрасположенность, повышенная потливость, несоблюдение правил личной гигиены. Фолликулит: длительная инсоляция, применение глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, СПИД.

Клинические проявления. М. furfur, М. sympodialis и М. globosa вызывают отрубевидный лишай и специфический фолликулит. М. furfur, М. pachydermatidis и М. sympodialis у пациентов с факторами риска могут быть причиной инвазивного микоза.

Отрубевидный (или разноцветный) лишай - поверхностная инфекция кожи, вызываемая Malassezia spp. Часто развивается у подростков в период полового созревания. Поскольку Malassezia spp. являются естественными обитателями кожи, основным источником возбудителя является эндогенный, хотя возможно заражение от других людей. Заболевание обычно развивается в летние месяцы. Поражаются самые поверхностные слои эпидермиса. Воспалительная реакция отсутствует.

Отрубевидный лишай локализуется преимущественно на спине и груди, реже - на шее, наружной поверхности плеч, волосистой части головы. Поражение кожи начинается с появления мелких пятен, имеющих у разных больных различные опенки коричневого цвета. Постепенно пятна увеличиваются, сливаются друг с другом, образуя более или менее крупные очаги с мелкофестончатыми очертаниями. На их поверхности отмечается едва заметное отрубевидное шелушение, связанное с разрыхлением грибом рогового слоя кожи. У загорелых людей очаги поражения выглядят более светлыми, чем здоровая кожа. Характерно хроническое рецидивирующее течение заболевания, требующее повторного лечения.

Фолликулит, обусловленный Malassezia spp., проявляется по-разному. У людей молодого возраста после длительной инсоляции, применения антибактериальных препаратов или умеренной иммуносупрессии Malassezia spp. вызывают фолликулит на туловище и верхних конечностях. Заболевание начинается как воспаление волосяных фолликулов, затем появляются папулы или пустулы диаметром 2-5 мм.

Спонтанное выздоровление обычно наступает в течение 3-5 дней. При более выраженной ятрогенной иммуносупрессии и СПИДе возникают множественные пустулы большего размера на туловище и лице. В этих случаях спонтанные ремиссии редки. Заболевание обычно сочетается с себорейным дерматитом.

Диагностика. Диагноз отрубевидного лишая устанавливают при выявлении Malassezia spp. (микроскопии материала из очагов поражения). При гиперпигментированном поражении кожи проводят дифференциальную диагностику с эритразмой, микозом кожи, обусловленном дерматотмицетами, себорейным дерматитом, гипопигментированном - с витилиго.

При смазывании пятен и окружающих участков кожи спиртовым раствором йода пораженная кожа окрашивается значительно ярче, чем здоровая. В лучах лампы Вуда очаги поражения обычно становятся золотисто-желтого цвета. Для подтверждения диагноза отрубевидного лишая достаточно выявления возбудителя при микроскопии материала из очага поражения.

Malassezia spp., кроме М. pachydermatidis, культивируют под слоем оливкового масла при температуре 34-37°C. В ходе лабораторных исследований Malassezia spp. следует отличать от других грибов, например от Candida spp. и дерматомицетов.

Методы диагностики:

• выявление скрытого шелушения кожи (проба с 5% раствором йода);

• микроскопия чешуек из очагов поражения;

• осмотр в лучах лампы Вуда.

Критерии диагностики:

• клинические признаки поверхностного микоза кожи в сочетании с выявлением Malassezia spp. при микроскопии материала, взятого из очагов поражения кожи.

Лечение. Без специфической терапии отрубевидный лишай приобретает хроническое рецидивирующее лечение. Длительная спонтанная ремиссия возникает редко. Основа лечения отрубевидного лишая - применение наружных или системных противогрибковых препаратов. В большинстве случаев эффективно назначение топических противогрибковых препаратов, однако частота рецидивов в течение 12 мес достигает 50%.

Системные антимикотики обычно используют при распространенном поражении или неэффективности препаратов для наружного применения. Для профилактики рецидива применяют топические антимикотики один раз в месяц в течение 6 мес.

При обусловленном Malassezia spp. фолликулите применяют наружные или системные антимикотики в зависимости от распространенности процесса. Для профилактики рецидива показано длительное применение наружных антимикотиков. Важное значение имеют уменьшение иммуносупрессии и оптимизация антибактериальной терапии.

Выбор противогрибкового препарата

Препараты выбора: противогрибковые средства для наружного применения в виде растворов, спреев, кремов, мазей или шампуней (тербинафин, бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, нафтифин и пр.) ежедневно в течение 7-14 дней, затем один раз в месяц в течение 6 мес.

Альтернативные препараты:

■ флуконазол по 400 мг однократно или повторно через неделю;

■ итраконазол по 200-400 мг в течение 5-7 дней;

■ кетоконазол по 200 мг в течение 5-10 дней.