Поскольку психиатрическая помощь является частью системы здравоохранения, к ней применимы общие теоретические подходы, касающиеся обеспечения качества медицинской помощи. При этом психиатрическая служба имеет свои особенности, которые должны учитываться.

Наибольший вклад в методологию обеспечения качества медицинской помощи внес A. Donabedian (1988), предложивший трехкомпонентную модель ее оценки. «Триада Донабедиана» включает качество структуры (т.е. характеристики, описывающие условия оказания помощи), качество процесса (характеристики технологий) и качество результата.

1. При структурном подходе оценивается качество ресурсов (финансовых, трудовых, материальных), состояние объекта, его инфраструктура, организационные формы помощи. Он используется при всех моделях и является основой для аккредитации и лицензирования учреждений здравоохранения. Структура определяет процесс и результат, и при этом допускается, что чем лучше структура, тем лучше результат. Ho на самом деле оценка структуры только опосредованно свидетельствует о результатах, и хотя она может являться самым простым и легким типом исследований, ее доказательная сила недостаточна для оценки конечных результатов. В. Вуори Хану (1985) считает, что с теоретических позиций, структурный подход наиболее слаб и наименее перспективен для обеспечения высокого качества, поскольку даже самые лучшие ресурсы могут быть использованы ненадлежащим образом.

2. Фокусом оценки собственно процесса оказания медицинской помощи являются методы оказания помощи («техническое качество»), стандартизированные медицинские технологии (диагностика, лечение, реабилитация), а также межперсональные отношения «врач - пациент» (конфиденциальность, доказательность и т.д.). Как указывают Н.Г. Незнанов и соавт. (2006), оценки процесса более убедительны, чем оценки структуры, т.к. они сильнее коррелируют с долгосрочными результатами программы. Параметры процесса в целом легче и быстрее исследовать, чем параметры результата, и, в зависимости от конкретных изучаемых вопросов, в целом такое исследование может быть значительно дешевле. Главным недостатком оценок процесса является то, что измеряют только непосредственное воздействие программы; иногда оно может быть основной целью данной программы, однако такое бывает далеко не всегда. Например, целью программы может быть повышение удовлетворенности пациента оказываемой помощью, а окончательной целью другой программы является улучшение состояния здоровья и качества жизни пациентов. Ответ на вопрос о том, коррелируют ли непосредственно результаты деятельности с отдаленными результатами, может быть получен только в результате оценки результатов.

3. Подход, ориентированный на результат, нацелен на такие критерии, как изменения в состоянии здоровья пациента, состояние здоровья населения (смертность, заболеваемость), трудовой потенциал, функционирование отдельных пациентов или их групп, удовлетворенность пользователя помощи, затраты (трудовые, временные, финансовые, материальные). Это наиболее сложная, требующая времени процедура и наиболее дорогой тип исследования.

Н.Г. Незнанов и соавт. (2006) выделяют общие принципы оценки качества результата тех или иных программ: комплексность оценки результатов (включая оценку субъективных и объективных результатов); достижение консенсуса профессионалов относительного того, какие инструменты использовать для оценки; определение минимальных значимых различий или изменений, которые могут определять с помощью этих инструментов для оценки результатов; использование специфических инструментов, которые являются более чувствительными в сравнении с общими инструментами; определение контрольной группы для сравнительного анализа; определение ресурсов, расходуемых на данную программу и смежные направления деятельности.

Ссылаясь на G. Bruyn, авторы отмечают следующие особенности служб охраны психического здоровья, которые могут усложнить оценку результатов психиатрических программ: разнообразие теорий и терапевтических подходов в области психиатрии; нематериальные качества специалистов в области охраны психического здоровья (жалость, сострадание, эмпатия и др.); трудности в достижении консенсуса профессионалов в отношении диагностики и лечения многих психических расстройств; сложная совокупность влияющих на результаты факторов, действующих в период оказания помощи; хронический характер психических заболеваний, трудности в отслеживании пациентов и оценке оказанной им на разных этапах помощи; трудности в разработке надежных и достоверных методик оценки различных сторон качества помощи и качества результатов; недостаток информации и систем для ее сбора.

Различные определения понятия качества медицинской помощи отражают, прежде всего, неоднозначность понимания разными исследователями сути данной категории и области ее применения. Качество медицинской помощи, оказываемой отдельному больному, несет одну смысловую нагрузку, а качество помощи, оказываемой в медицинском учреждении, регионе или стране - другую. Б,А. Казаковцев (2009) определяет качество медицинской помощи как совокупность ее характеристик, удовлетворяющую потребности граждан в эффективности предупреждении и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности.

По мнению Т.А. Солохиной (1997), сложность определения качества медицинской (психиатрической) помощи заключается, прежде всего, в том, что в высоком качестве медицинской помощи заинтересованы три стороны: пользователи (пациенты и их родственники); поставщики (медицинские работники и другие профессионалы, участвующие в оказании помощи); заказчики (политики, руководящие органы здравоохранения, страховые компании и т.д.). Эти три стороны образуют своеобразную триаду, каждый член которой предъявляет собственные требования к качеству помощи. Для пользователей важно, чтобы набор организационных форм помощи был адекватен их потребностям; чтобы службы быстро реагировали на возникновение новых потребностей; чтобы отношения с профессионалами были удовлетворительными; чтобы результат помощи был быстрым и ощутимым. Для поставщиков важен современный уровень технологического развития отрасли и свобода деятельности в интересах пациентов. Для заказчиков важным является эффективное использование фондов и максимально возможный вклад здравоохранения в уменьшение трудовых потерь.

Интересы каждой из сторон должны быть учтены в определении понятия качества помощи и, следовательно, при ее оценке и обеспечении. Исходя из этого, B.C. Ястребов и Т.А. Солохина (2003) считают правомерным следующее определение: качество психиатрической помощи - это мера соответствия ее характеристик потребностям всех заинтересованных в ней субъектов. В то же время, одним из основных в предлагаемой модели является «принцип иерархии потребностей», который подразумевает, что в иерархической системе субъектов и их потребностей приоритет должен принадлежать больному и его семье, затем - медицинским работникам и другим профессионалам, далее - обществу и лишь затем государству, страховым компаниям, органам управления здравоохранением. Авторы полагают, что все аспекты качества психиатрической помощи охватывают три фундаментальных критерия предложенные исследовательской группой ВОЗ в 1985 г.: адекватность, т.е. соответствие фактически оказанной помощи потребностям и ожиданиям населения (включая доступность помощи); экономическая эффективность, соотношение затрат к достигнутым результатам; научно-технический уровень, отражающий, насколько полно и эффективно при оказании медицинской помощи были учтены современные достижения в области знаний и технологий.

Выделяют несколько моделей гарантий качества медицинской помощи, в рамках которых определение понятия качества медицинской помощи оказывается разным.

1. Профессиональная модель, исторически самая старая, отражающая точку зрения поставщиков, базируется на приоритете высокой квалификации, автономности и ответственности врача. В этой модели понятие качества медицинской помощи отождествляется с понятием этики и практики, и врач занимает центральное место. Механизмом обеспечения качества является тщательный профессиональный отбор и ресурсы (в первую очередь, кадровые). В данной модели пациент оказывается в роли «иждивенца», поскольку его мнение игнорируется.

2. Бюрократическая модель действует в тех странах, где сформировалась государственная система здравоохранения, и в тех, где государство и общество через систему OMC вкладывают средства в медицинскую помощь. Данная модель отражает точку зрения заказчиков, в ней качество помощи тождественно соответствию формальным критериям и утвержденным стандартам. Обеспечение и контроль качества медицинской помощи сводятся к выявлению отклонений от заранее установленных требований. Инструментами являются ревизии, инспекции, экспертизы, учет статистических показателей, включая статистический мониторинг всего процесса оказания помощи, система внешнего контроля. Пациент в этой модели остается «иждивенцем», т.к. не участвует ни в оценке помощи, ни в определении гарантий ее качества.

3. Промышленная модель отражает точку зрения пользователей. При этом система современного здравоохранения соотносится с промышленным производством и сферой услуг, а главной фигурой становится пациент (заказчик), который имеет собственные представления о качестве медицинской помощи и заявляет об этом. В такой модели качество медицинской помощи понимается как степень соответствия цели, поставленной пользователем, и достигнутого результата. Оценка качества медицинской помощи базируется на изучении требований пользователя и стремлении их удовлетворять.

Помимо трех описанных основных существует и смешанная модель профессионально-бюрократическая, использующая их элементы в различных сочетаниях.

Рассматривая процесс формирования модели качества психиатрической помощи в историческом ракурсе, можно выделить три периода.

I период: конец 19 - начало 20 века. Модель качества помощи -профессиональная. Главной фигурой в этой модели является врач, и его квалификации уделяется основное внимание, а механизмом обеспечения и контроля качества служит тщательный профессиональный отбор. Пациент в этой модели является иждивенцем. Используется исключительно структурный подход, предполагающий улучшение результатов психиатрической помощи пропорционально развитию ресурсной базы психиатрических служб.

II период: середина 20 века. - 1980-е гг. Модель качества - в основном, профессионально-бюрократическая. При этом используются разные подходы обеспечения качества помощи - структурный (аккредитация медицинских учреждений; разработка стандартов), обеспечение процесса (совершенствование методов диагностики и лечения; постоянный контроль и анализ статистических, клинических и иных показателей), обеспечение результата (формирование этого направления). В целом, оценка качества остается за медицинскими службами, а пациент в такой модели по-прежнему рассматривается как «иждивенец» и реципиент медицинских услуг.

III период: начиная с 1980-х гг. Происходит изменение роли пациентов, что отражает их объединение в сообщества и отстаивание прав пользователей, рост числа судебных исков к врачам и медицинским учреждениям. Постепенно начинает формироваться промышленная модель качества психиатрической помощи с использованием разных подходов, в которой пациенту отводится роль получателя и заказчика медицинских и медико-социальных услуг.

Оценка качества психиатрической помощи является проблемой, начиная уже с 1930-х гг.; к настоящему времени библиография по этому вопросу насчитывает свыше 100 тысяч наименований. В последние три десятилетия проблема качества психиатрической помощи сформировалась в самостоятельное направление, получившее международное признание, о чем свидетельствует активность исследователей и усилия в этой области - со стороны государственных служб и общественных организаций, работающих в сфере охраны психического здоровья. Так, с конца 1970-х гг. этот вопрос разрабатывается специальным отделом Американской психиатрической ассоциации, национальными комитетами в Канаде, Австралии, Германии и других странах.

TA. Солохина определяет следующие причины такого интереса:

1. Развитие законодательства по защите прав пользователей психиатрической помощи.

2. Замедление роста расходов на здравоохранение, включая и службы психического здоровья.

3. Появление новых диагностических категорий, требующих создания новых терапевтических стратегий.

4. Возрастание требований к службам психического здоровья со стороны общества (доступность, ранее выявление, уменьшение стигматизации).

В России до сих пор продолжается экстенсивное развитие здравоохранения, наблюдается дисбаланс вложения ресурсов и полученных результатов, разрозненность усилий по улучшению качества, как следствие -низкая эффективность программ по обеспечению качества. Исследования проблемы качества психиатрической помощи носят фрагментарный и эмпирический характер, имеющиеся методологические подходы, ориентированные на практическое применение, внедряются недостаточно. Модель качества медицинской (в том числе, психиатрической) помощи в РФ является в целом профессиональнобюрократической (смешанной), которая должна основываться на систематическом, научно обоснованном применении объективных критериев и постановке целей всеми вовлеченными сторонами. Однако единой системы обеспечения и оценки качества, базирующейся на научно обоснованных подходах, нет, что подтверждается как анализом региональных целевых программ развития психиатрической помощи, так и различными опросами руководителей служб.

Показательными в этом отношении являются результаты опроса 106 руководителей психиатрических учреждений в 7 территориях РФ, проведенного Т.А. Солохиной. Целью исследования было получение информации о том, каким образом руководители службы оценивают качество оказания помощи. Среди предложений респондентов по повышению качества были высказаны следующие: улучшение материально-технической базы, повышение профессионального уровня персонала, совершенствование лечебнодиагностических технологий. По мнению автора, эти данные свидетельствуют об отсутствии у респондентов четкого различия критериев качества и показателей объема деятельности. Было установлено, что во всех учреждениях качество помощи оценивается на основе подходов, сформулированных отраслевым министерством для здравоохранения в целом. При этом используется иерархическая система внутреннего и внешнего ведомственного контроля, порой достигающего 5-6 ступеней, что отражает командно-административный подход. Наиболее частыми методами оценки служили ретроспективная экспертиза оказания помощи конкретным пациентам (по историям болезни выписанных) и разбор жалоб больных и их родственников; реже использовались опросы пациентов и их родственников, очень редко -специально разработанные оценочные шкалы. В большинстве случаев контроль качества не предусматривал рычагов экономического воздействия, т.е. создания мотивации к более интенсивному и качественному труду.

Наличие трех сторон участников процесса оказания психиатрической помощи (пользователи - пациенты и их родственники; поставщики -специалисты, участвующие в оказании помощи; заказчики - органы управления здравоохранением, страховые компании) определяет взаимодействие регуляторов ее качества - ведомственного и вневедомственного.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи основан как на федеральных законах, содержащих нормы обеспечения качества оказываемой населению помощи, так и на приказах Министерства здравоохранения РФ. Механизмы ведомственного контроля совершенствовались в течение многих десятилетий, при этом в качестве основного средства контроля используются показатели деятельности подразделений лечебно-профилактических учреждений. Позднее стали использовать различные экспертные оценки, но они, как указывает Л.В. Кочорова (2001), в значительной степени зависели от квалификации, добросовестности и объективности эксперта.

С 2013 г. М3 РФ утверждает стандарты медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, внедрение которых призвано обеспечить качество, доступность и безопасность оказания медицинской помощи, а также конкретизацию государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской (в том числе психиатрической) помощью. Н.Д. Букреева и соавт. (2013) отмечают, что стандарты разрабатываются для групп пациентов, страдающих различными психическими и поведенческими расстройствами и объединенных одинаковыми потребностями в диагностических, лечебных и реабилитационных процедурах. В связи с этим стандарты могут содержать только усредненные данные о частоте использования и краткости применения отдельных медицинских услуг и лекарственных препаратов. Следовательно, стандарты - это, главным образом, инструмент планирования и финансирования лечебных учреждений в рамках медицинского страхования, матрица для расчета тарифов на оказание медицинской помощи в условиях медицинского страхования, но отнюдь не обязательная пропись (или протокол) оказания помощи конкретному пациенту. Лечебно-реабилитационные программы для конкретных пациентов всегда индивидуализированы, их содержание должно учитывать клинические особенности и социально-экономические характеристики пациентов. Разработка лечебно-реабилитационных программ должна осуществляться на основании данных научных разработок (руководств, клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и т.д.).

Авторы полагают, что другим важным аспектом стандартизации является создание системы управления качеством, поэтому стандартизация должна стать приоритетным направлением эволюции здравоохранения, что обусловлено рядом предпосылок. Во-первых, это быстрое развитие и совершенствование медицинских технологий, что затрудняет их выбор. Необходима достоверная и оперативная информация, облегчающая выбор. Во-вторых, это субъективизм врачей в выборе и оценке эффективности тех или иных методик. При наличии стандартов появляется возможность уменьшить число лишних вмешательств за счет исключения неэффективных методов. Важными факторами являются, с одной стороны, рост уровня ожидания пациентов в видах и объемах медицинской помощи, с другой - нерациональное использование имеющихся ресурсов и недостаточность бюджетного здравоохранения в целом, а также необходимость перехода к доказательной медицине. Система доказательств должна базироваться на сложных и точных исследованиях, выполняемых по единой методике в большом числе различных медицинских учреждений, обычно в разных странах (так называемые многоцентровые исследования). Существование системы объективной оценки выполненного труда зависит от создания адекватной системы контроля качества. Обеспечением качества достигается необходимый уровень медицинской помощи, её совершенствование, включая улучшение результатов в соответствие с конкретными целями и задачами психиатрической службы.

Как указывает Н.Д. Букреева (2009), система оценки качества включает в себя: стандарты качества, определяющие объемы лечебно-диагностических и реабилитационных процедур; критерии качества, отражающие требования к психическому и социальному статусу больного на момент окончания лечения; планируемые конечные результаты, их значения, оценочные шкалы и оценку в соответствие с ними результатов работы; порядок обеспечения контроля качества. Для обеспечения оценки и контроля качества используются две взаимодополняющие методики: MKP и система медико-экономических стандартов (МЭС). Система контроля качества имеет многоступенчатый характер.

Анализ, проведенный Росздравнадзором (2006), показал, что в подавляющем числе регионов ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется неудовлетворительно, что проявляется в отсутствии целенаправленной политики и соответствующих специальных комплексных программ, утвержденных правил и процедур производства контроля с использованием его результатов для проведения мероприятий по предупреждению и устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Сами медицинские учреждения не заинтересованы в оценке качества помощи, поскольку для них его экспертиза носит исключительно карательный характер.

Введение в России медицинского страхования способствовало, по мнению Л.В. Кочоровой (2001), формированию комплексной системы контроля качества медицинской помощи, включающей ведомственные и вневедомственные звенья. Субъектами вневедомственного контроля стали лицензирующие органы, аккредитационные органы (контроль структурного качества) и страховые медицинские организации (контроль качества технологии и результата). Целью лицензирования или разрешения на определенные виды деятельности и услуг является определение адекватности заявляемых функций и видов деятельности учреждения или отдельных лиц уровню их ресурсного обеспечения (материально-технической базы, оборудования, персонала, уровня финансирования). Целью аккредитации является определение соответствия установленным стандартам организационных и технологических процессов в учреждении. Таким образом, система качества медицинской помощи стала включать себя следующие элементы:

1. Ведомственный контроль - система Министерства здравоохранения.

2. Вневедомственный контроль:

- страховые организации, территориальные фонды ОМС;

- лицензионные комиссии;

- общества защиты прав потребителей;

- профессиональные медицинские ассоциации.

Подобное распределение полномочий произошло в отношении субъектов, осуществляющих контроль качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, входящих в систему обязательного медицинского страхования. Однако психиатрическая помощь в России до настоящего времени осуществляется, как правило, вне системы OMC (исключение составляют всего несколько регионов); подавляющая часть учреждений находится на бюджетном финансировании. Для них единственной формой государственного вневедомственного контроля осталась деятельность лицензирующих органов, оценивающих только качество структуры.

В этой связи в последние годы все более активно обсуждается необходимость повышения роли других вневедомственных регуляторов психиатрической помощи - пациентов (пользователей услуг) и профессионального сообщества (поставщиков услуг).

В прошлом пользователи психиатрической помощи - пациенты и их родственники всегда рассматривались как пассивные участники в процессе ее оказания. На системном уровне в области охраны психического здоровья ее организационная структура, политика и приоритеты в финансировании - все это формировалось, исходя из традиционных представлений о некомпетентности пользователей услуг, главенстве знания профессионалов и ведущей роли институциональных форм помощи. Качество психиатрической традиционно оценивается системой различных медико-статистических показателей, которые стали основой для введения клинико-статистических стандартов, однако они не могут охватить всех аспектов деятельности служб, и даже при соблюдении всех стандартов качество помощи может оказаться совершенно неприемлемым из-за того, что пациенты неудовлетворенны отдельными сторонами ее оказания.

Профессионалы и пользователи нередко придерживаются почти диаметрально противоположных мнений относительно предпочтительности тех или иных сторон оказания помощи. До настоящего времени перспектива пациента мало учитывается в прогнозе взаимосвязанных факторов регоспитализации, соблюдения лекарственного режима, действенности терапевтического союза с врачом (междисциплинарной бригадой), отношений с семьей, клиникосоциальных результатов терапии. Шкалы оценки симптомов, нежелательных действий, социального функционирования и качества жизни разработаны без участия пациентов и более учитывают «объективизированное» мнение специалистов. В результате пациенты и специалисты по-разному оценивают лечение в связи с приоритетами жизненных целей и потребностей.

Многие исследователи, отмечая различия между пользователями и профессионалами в отношении целей и оценок лечения и реабилитации, указывают, что оказание помощи, проведение реабилитационных мероприятий затруднены при отсутствии вовлеченности пациента в сам процесс и в тех случаях, когда оценка помощи не включает, наряду с мнением специалистов, оценку пациентов. Спектр потребностей пациентов указывает актуальные направления психосоциальной работы, индивидуального плана реабилитации, поэтому оценку потребностей и удовлетворенности пациентов и их близких следует внедрять в процесс планирования и многоуровневую оценку результатов новых форм лечебно - реабилитационной помощи и совершенствования «типовых» служб.

Актуальность получения оценки пациентами медицинской помощи возросла после принятия Алма-Атинской декларации ВОЗ, а в психиатрии -после принятия Гавайской декларации Всемирной психиатрической ассоциации, утверждения первого этического кодекса психиатрии с провозглашением партнерских отношений с пациентом в процессе оказания психиатрической помощи.

Следует принимать во внимание и Международный стандарт ISO/DIS 26000 «Социальная ответственность», по которому уже достигнут международный консенсус, и принятие которого ожидается в ближайшее время в России. Под социальной ответственностью (Social responsibility) понимается ответственность организации за влияние ее решений и деятельности на общество и окружающую среду через прозрачное и этичное поведение, которое содействует устойчивому развитию, включая здоровье и благосостояние общества, учитывает ожидания заинтересованных сторон. В соответствии с этим, вся деятельность учреждений здравоохранения в целом, каждого его структурного подразделения, а также внешние связи с пользователями -пациентами должны отвечать международным нормам социальной ответственности. Это включает такие элементы, как соблюдение прав человека, право на получение информации о заболевании и оказании помощи, а также учет мнения пользователей помощи о ее качестве.

Исследователи полагают, что в конце XX века психиатрия оказалась в центре своеобразного парадигмального конфликта. От эры институционально ориентированного мышления, в свете которого пациенты воспринимались исключительно с точки зрения их болезни, мы перешли к рассмотрению пациентов как «несостоятельных» реципиентов услуг, нуждающихся во всесторонней поддержке, а затем к пониманию того, что любой психически больной является гражданином, которому выпала судьба стать инвалидом, но который имеет такие же права на интеграцию в социум, как и все остальные.

В настоящее время во всех т.н. развитых странах утверждается холистический подход в оказании психиатрической помощи, что предполагает и вовлечение в лечебно-реабилитационный процесс пользователей помощи. Для оценки качества помощи используются не только основанные на доказательствах стандарты помощи, но и мнение пользователей, как легитимный, важный и достоверный критерий, результаты обсуждения программ развития психиатрической помощи в согласительных группах пользователей и оказывающих помощь профессионалов.

Настороженное отношение к учету мнения пользователей как методу оценки качества психиатрической помощи объясняется и рядом объективных причин.

Во-первых, пользователи служб охраны психического здоровья являются психически больными, в связи с чем возникает вопрос об их «компетенции», т.е. способности самостоятельно и реалистично формулировать свои цели, потребности, а также давать адекватную оценку предоставляемой им помощи. Другой важной проблемой является «репрезентативность», когда речь идет о том, насколько корректно действуют лица (или организации), представляющие интересы пользователей. И, наконец, существуют проблемы методологического характера, возникающие при измерении степени удовлетворенности пользователей качеством помощи.

По мнению большинства исследователей, наличие указанных проблем не должно служить основанием для пессимизма. Группа пациентов, чья возможность полностью участвовать в оценке качества помощи и в принятии решений относительно тех или иных ее сторон снижена из-за фактической недееспособности, относительно невелика, и нет оснований, которые могли бы служить препятствием для все более широкого участия пользователей в совершенстве помощи и оценке ее качества.

Проблема «репрезентативности» не является специфичной, т.к. различные мнения о состоянии психиатрической службы и путях ее совершенствования существуют и в среде профессионалов. Вариантом решения может быть осуществление определенных демократических процедур в организациях пользователей или, например, специальное обучение пользователей, вовлеченных в процесс оценки качества помощи [410, 434, 440]. Успешно решаются и методологические проблемы - в последние годы появляются новые отечественные методические разработки по изучению мнения пользователей психиатрической помощи.

Приказом М3 РФ и Федерального фонда OMC от 24.10.1996 г. № 363-77 «О совершенствовании качества медицинской помощи населению Российской Федерации», в систему ведомственного контроля качества было включено изучение удовлетворенности пациентов их взаимодействия с системой здравоохранения, а также впервые закреплено право на проведение вневедомственного контроля качества, в котором могут принимать участие и общества защиты прав потребителей.

Исследования удовлетворенности пациентов и их родственников качеством психиатрической помощью проводятся в нашей стране, начиная с середины 1990-х годов, однако бессистемно, обычно в связи с проведением конкретных исследований. Так, по данным Т.А. Солохиной, проводившей социологический опрос руководителей психиатрических учреждений, почти в половине включенных в исследование учреждений при осуществлении ведомственного контроля используется опрос пациентов, в 20% - их родственников, однако только в половине учреждений удовлетворенность пациентов качеством была названа в числе показателей, необходимых для оценки качества службы. Автор указывает, что ориентация на мнение пользователей наиболее эффективна в условиях свободного выбора учреждения и врача, но это далеко не всегда может быть реализовано в принятой системе районирования. Она предлагает при оценке и сравнении деятельности учреждений использовать коэффициент удовлетворенности оказанной помощью - отношение числа случаев удовлетворенности к общему числу оцениваемых случаев.

До настоящего времени больные и их родственники недостаточно привлекаются к оценке качества психиатрической помощи, причиной чему является преобладание патерналистского подхода, в рамках которого организация помощи, весь лечебно-диагностический процесс строятся исключительно с участием специалистов, но без учета мнения пользователей. По данным В.Н. Краснова и соавт. (2007), лишь 5% руководителей психиатрических служб готовы оценивать качество психиатрической помощи с привлечением пользователей. Исследование региональных целевых программ развития психиатрической помощи показало, что удовлетворенность пользователей качеством помощи отсутствует в системе принятых показателей оценки деятельности психиатрических служб и учреждений.

Тем не менее, к настоящему времени отечественными исследователями накоплен интересный опыт изучения мнения пользователей, пациентов и их родственников, о деятельности психиатрических служб. Полученные материалы дают представление о потребностях пациентов и семей душевнобольных, о предпочтительности для них тех или иных видов услуг и преимуществах отдельных служб, об оценке пользователями сервисных сторон психиатрической помощи, их мнении относительно системы финансирования службы и платных услугах и т.д. Отдельные исследования были посвящены сопоставлению данных отечественных и зарубежных работ по изучению мнения пользователей о системах охраны психического здоровья.

В настоящее время изучение всего спектра потребностей пользователей, пациентов и их родственников, позволяет планировать и успешно развивать психиатрические службы различных уровней. Их оценка психиатрической помощи является важным вневедомственным регулятором ее качества. В этой связи актуальным является вопрос о расширении движения пользователей и его институционализации, т.е. о создании легитимных и жизнеспособных общественных организаций.

Большое значение в повышении эффективности и качества психиатрической помощи, как указывают Н.Г. Незнанов и соавт., имеет не только обеспечение медицинскими кадрами, но и отношение самих медицинских работников к реформированию здравоохранения. Без понимания ими основных направлений развития здравоохранения и без их поддержки никакие научно обоснованные концепции не могут быть успешно реализованы. Т.А. Солохина и Л.С. Шевченко подчеркивают, что полная и объективная оценка качества психиатрической помощи предполагает учет мнений всех ее участников - заказчиков, поставщиков и пользователей. Удовлетворенность деятельностью психиатрического учреждения, бремя медицинского персонала, качество его жизни являются важными информативными критериями качества психиатрической помощи, однако существующая оценка отражает, главным образом, точку зрения заказчиков (государственного регулятора), реже -пользователей.

Как отмечают многие исследователи, в настоящее время врачи не являются инициаторами и экспертами модернизации и реформ в здравоохранении, а выступают лишь пассивными исполнителями уже принятых чиновниками управленческих решений. Главные врачи медицинских учреждений не участвуют в стратегическом планировании и не оказывают на него практически никакого влияния, рассматривая себя не как ответственных, а как технических исполнителей. Фокусом модернизации становятся исключительно административные реформы, органы управления здравоохранением, медицинские учреждения и система финансирования. В органах власти нет понимания того, что базисом здравоохранения является система «врач - пациент» Для создания эффективной модели здравоохранения необходимо обеспечить вовлечение кадрового потенциала, прежде всего, менеджмента среднего и низового уровня в процесс анализа, поиска решений, бенчмаркинг и принятие управленческих решений.

До настоящего времени опросы сотрудников психиатрических учреждений, специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, носят нерегулярный и несистемный характер. Их результаты мало учитываются при разработке и оценке государственных (региональных) программ развития психиатрической помощи, хотя они важны для анализа деятельности службы, разработки научных и практических вопросов. Отсутствие институционально оформленного медицинского сообщества, как элемента системы общественного здравоохранения, и является причиной того, что экспертные оценки, мнение врачей не являются обязательным условием принятия управленческих решений, касающихся развития медицинской, в том числе психиатрической помощи, и не служат официально признанным критерием ее качества и эффективности.

Стремление сбалансировать цели и интересы профессионального медицинского сообщества и задачи государства по охране здоровья граждан нашло отражение в формировании модели «общественного здравоохранения», принятой в т.н. развитых странах, но относительно новой для России. В схематичном виде модель общественного здравоохранения, согласно К. Arrow, можно представить как некий вариант общественного договора между государством (государственные регуляторы: министерства, департаменты и т.д.) и профессиональным медицинским сообществом (негосударственные регуляторы: ассоциации, гильдии, палаты и т.п.) о разграничении прав, полномочий и ответственности по вопросам медицинского обеспечения населения.

При всех национальных различиях в системах общественного здравоохранения разных стран, можно выделить общее. Вопросы разработки и утверждения стандартов медицинской помощи, программ высшего и последипломного непрерывного образования, сертификации или аттестации, соблюдения корпоративной (профессиональной) этики, страхования профессиональной ответственности - регулируются профессиональными ассоциациями по медицинским специальностям; общекорпоративные интересы на уровне территориальных единиц (земли, области и т.п.) - регулируются территориальными медицинскими объединениями. Такая модель оставляет за государственным регулятором исполнение представительских, надзорных и контрольно-разрешительных функций, причем, как правило, не изолированно, а во взаимодействии с теми же профессиональными медицинскими объединениями.

Модель общественного здравоохранения, в части исполнения профессиональной медицинской деятельности, можно рассматривать как отраслевой вариант саморегулирования, появление которого объясняется экономической целесообразностью, выгодой для всех сторон, вовлеченных в процесс оказания помощи. В такой модели пациенту гарантируется получения помощи, качество которой не ниже стандартов, установленных профессиональным сообществом. Государству модель общественного здравоохранения дает возможность сократить расходы на содержание разветвленного аппарата регулирования системы здравоохранения.

В настоящее время число стран с государственным регулированием здравоохранения, при котором профессиональному медицинскому сообществу отведена скромная роль, в лучшем случае, участника в обсуждении вопросов развития отрасли, уменьшается. Эффективность такого регулирования в какой-то мере себя оправдывает лишь в условиях социально - экономического и политического кризиса. В современной России регулятором качества медицинской помощи является государство в лице отраслевого министерства, а способом регулирования - администрирование, т.е. приказ. Действующая система государственного регулирования унаследовала от советского прошлого системную ошибку, которая выявилась при переносе в рыночную экономику: врач по-прежнему не является субъектом права.

Повышение интереса к модели общественного здравоохранения в России в последнее десятилетие связано, прежде всего, с попыткой проведения в стране административной реформы, главной целью которой была «коррекция форм государственного вмешательства в экономику, отказ от избыточного государственного регулирования и повышение эффективности действий государственной власти в тех сферах, где ее участие абсолютно необходимо». Основным направлением секвестрирования государственного вмешательства в экономическую и общественную жизнь является развитие саморегуляции хозяйственной деятельности; в нашем случае речь идет о передаче несвойственных госрегулятору (т.е. Минздраву) функций в руки профессионального медицинского сообщества.

Однако проведение административной реформы в здравоохранении характеризуется неопределенностью и непоследовательностью. В ФЗ РФ от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» было прописано право медицинских профессиональных некоммерческих организаций принимать участие в аттестации врачей на получение аттестационной категории, заключении тарифов в системе ОМС, разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако до настоящего времени практическая реализация даже этого весьма скромного «делегирования полномочий» остается предметом обсуждения.

Процесс создания модели общественного здравоохранения, перераспределения полномочий и ответственности между государственными и негосударственными регуляторами выглядит проблемным не только потому, что существует определенное сопротивление бюрократического аппарата. Отмечается пестрота в том, что касается структуры и функций существующих профессиональных медицинских ассоциаций. По мнению Е. Денисенко (2009), передавать государственные полномочия по управлению профессиональной деятельностью медицинских работников в настоящее время просто некому. Ни одна из действующих общественных организаций медиков не готова вести ответственный и содержательный диалог с властью от лица профессионального сообщества. Одна часть профессиональных ассоциаций сформирована на узкоспециальной основе и, по существу, дублирует функции научных обществ. Другая часть представлена главным образом организаторами здравоохранения и в этой связи концентрирует свои усилия на управленческих и инфраструктурных вопросах. Отдельные ассоциации созданы на том основании, что их члены относятся к той или иной системе здравоохранения. Кроме того, ни одна из действующих организаций не объединяет одновременно представителей государственной и частной медицины, а деление союзов по форме собственности уже отражает реальное положение дел в России.

А.В. Тихомиров (2011) считает, что медицинское сообщество атомизировано и не оформлено в единую общность; оно представляет некий конгломерат чиновников и администраторов от государственного здравоохранения, руководителей частных организаций и самих врачей. Существует множество организаций, претендующих на первенство в медицинском сообществе - как в медицинском, так и хозяйственном аспекте, мало кого представляющих. Медицинская общественность зачастую скептически относится ко многим действующим объединениям, которые заявляют о своей массовой разветвленности.

Рассматривая отношение врачебного сообщества в целом к развитию самоуправления, следует отметить наличие разных мотиваций. Л.А. Михайлов и соавт. (2012), анализируя опыт создания врачебной палаты в Тверской области, констатируют, что далеко не все врачи хотят, чтобы их деятельность была подконтрольна врачебной корпорации. Они приспособились к существующей системе и не хотят принимать на себя дополнительные обязательства. В оппозиции оказались и чиновники органов управления здравоохранением и большинство руководителей учреждений, чьи функции в системе общественного здравоохранения существенно изменяются. Г.А. Комаров и соавт. (2011) изучали отношение менеджерского звена ЛПУ (главные врачи и их заместители, главные медицинские сестры) к перспективе введения непрерывного последипломного образования с накоплением образовательных кредитов. Выяснилось, что почти каждый пятый руководитель считает введение такой системы нерациональным и преждевременным, а каждый третий не имеет по этому вопросу определенного мнения. Авторы полагают, что причиной такой позиции большинства респондентов является не только отсутствие полного представления о предлагаемой системе, но и нежелание брать на себя дополнительную большую работу, которая в настоящее время не находится в числе приоритетов многих руководителей ЛПУ.

Рассматривая вопросы вневедомственного регулирования качества психиатрической помощи, следует подчеркнуть общность проблем и задач, стоящих перед врачебным (медицинским) и пациентским сообществами. По мнению А.В. Тихомирова (2011), как медицинские общественные объединения, так и пациентские организации не вполне жизнеспособны и не представляют, хотя и должны представлять, перед государством общество в целом. Дело в отсутствии и у тех и у других влияния на процессы, происходящие в сфере здравоохранения. И медицинскому сообществу и пациентскому сообществу необходимо, в первую очередь, определиться с границами идентичности. Медики не должны отмахиваться от защиты прав пациентов, а пациенты должны быть вооружены механизмом защиты своих прав не в ущерб правам медиков. Нужна разумная диверсификация интересов: у пациентов - они одни, у медиков - другие, у остальных - третьи.

Повышение роли и медицинского сообщества и пациентского сообщества требует их реальной институционализации. Тогда активное вовлечение пациентов и их родственников, а также экспертов, руководителей психиатрических учреждений, врачей и других специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, в процесс ее планирования и оценки станут действенными вневедомственными регуляторами качества.

Т.Б. Дмитриева (2006) отмечала, что модель непрерывного повышения качества психиатрической помощи, основанная на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством, должна включать процессный анализ, ориентацию на непрерывное совершенствование процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от инспекционного контроля в пользу контроля технологий на основе стандартов оказания психиатрической помощи, стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи и индикаторах качества помощи.

Т.А. Солохина (2006) полагает, что при разработке и применении критериев, индикаторов и стандартов необходимо учитывать уровни управления качеством психиатрической помощи, поскольку требования к качеству на разных уровнях могут не совпадать. Автор предлагает соотнесение трехкомпонентной модели качества (структура, процесс, результат) с тремя уровнями управления качеством (федеральный, региональный, учрежденческий) - см. табл. 7.