С 1980-х гг. международное психиатрическое сообщество и международные организации здравоохранения начали активную работу по определению эффективных форм психиатрической помощи, улучшению её качества, созданию оптимальной структуры службы, по определению приоритетных направлений её дальнейшего совершенствования. Основной задачей этого направления, получившего название «Политика охраны психического здоровья» - Mental Health policy, стала разработка концептуальных основ психиатрической помощи, программ охраны психического здоровья населения, которые должны были включать меры не только медицинского, но и социального характера и создавать необходимые условия для своевременного выявления, лечения и профилактики психических расстройств, создания здорового образа жизни. По мнению авторов этих программ, для реализации поставленных задач должны привлекаться не только органы здравоохранения, но и другие государственные ведомства и общественные структуры, деятельность которых должна регулироваться правительственными органами федерального, регионального и муниципального уровней. При этом подчеркивалось, что разработку концептуальных основ психического здоровья и соответствующих национальных и региональных программ психиатрической помощи необходимо относить к важнейшим государственным задачам, в решении которых должны также участвовать многие смежные с медициной и психиатрией дисциплины.

В нашей стране национальная программа психиатрической помощи, которая бы отвечала приведенным выше рекомендациям ВОЗ, не разрабатывалась. Первой работой, в которой в начале 1090-х гг. был определен масштаб проблемы психического здоровья населения страны, а также были намечены подходы к разработке этой национальной программы, является доклад "О состоянии психического здоровья населения Российской Федерации". Он был подготовлен коллективом ученых НЦПЗ РАМН под руководством акад. РАМН М.Е. Вартаняна и был адресован властным структурам (аппараты Президента и Правительства, Государственная Дума, ведомства, причастные к вопросам охраны психического здоровья населения, РАН, РАМН и др.). Основные положения этого доклада сводились к следующему: состояние психического здоровья влияет на интеллектуальный потенциал нации, развитие производственных сил и трудовых ресурсов, обороноспособность страны, морально-нравственную атмосферу в обществе. Наряду с характеристикой состояния психического здоровья населения страны была дана оценка действующей в начале 1990-х годов психиатрической службы, были разработаны рекомендации для государственных и общественных органов по совершенствованию помощи населению, укреплению психиатрической науки и практики. По своей идее и структуре этот доклад во многом походил на т.н. Президентский доклад о состоянии психического здоровья населения США, который в конце 1950-х гг. был составлен рабочей группой специалистов и представлен Президенту США. Происходивший в начале 1990-х гг. в нашей стране политический, социальный и экономический кризис не позволил перечисленным выше российским адресатам доклада соответствующим образом отреагировать на него.

По инициативе Минздравсоцразвития РФ в 1998 г. был подготовлен развернутый доклад "Психическое здоровье - наша ответственность", который разрабатывался с участием ведущих российских ученых, работников МЗСР РФ, Российского общества психиатров, департамента психического здоровья ВОЗ, ВПА. Основное внимание в докладе было уделено определению масштаба психического нездоровья населения нашей страны, определению путей решения ряда психосоциальных проблем, совершенствованию системы организации психиатрической помощи, уменьшению стигматизации и дискриминации, связанных с психическими расстройствами, совершенствованию системы подготовки специалистов в области психиатрии. Планировалось обсуждение этого доклада с представителями российского правительства, руководителями различных ведомств, международных организаций, отечественных СМИ. Однако происходившие в то время частые смены правительства также не позволили выполнить планируемые мероприятия.

Важно отметить, что в указанных материалах представителями психиатрической науки и практики впервые была предпринята попытка обратить внимание государства и общества на истинный масштаб и значимость проблемы психического здоровья, даны рекомендации по приоритетным направлениям развития отечественной психиатрической науки и служб психического здоровья, приведены доказательные данные о том, что психиатрия должна быть отнесена к приоритетным направлениям отечественной медицины. По сути дела, речь шла о материалах, которые могли послужить серьезной основой для дальнейшей разработки государственной программы охраны психического здоровья населения страны. В этих документах впервые было сформулировано положение о том, что решение вопросов охраны психического здоровья должно осуществляться не только силами психиатров и органов здравоохранения, но и при непосредственном участии различных государственных и неправительственных структур. Речь шла и о том, что охрана психического здоровья населения страны должна стать важнейшей социальной и экономической задачей государства и общества.

Эти и другие проблемы стали предметом активного обсуждения на проводимых в 1990-е гг. Российским обществом психиатров национальных и региональных конференциях, посвященных вопросам реформирования системы психиатрической помощи в сложившихся социально-экономических условиях, повышению качества психиатрической помощи, решению экономических, законодательных, этических и иных актуальных проблем психиатрии, развитию общественных форм поддержки в психиатрии.

К началу 2000-х гг. перед представителями психиатрической науки и практики встал вопрос о том, каким образом происходившие в нашей стране изменения предшествующих десятилетий повлияли на уровень психиатрической помощи и многие показатели работы психиатрической службы России. Было очевидно, что наличие таких сведений позволяло бы оценить масштаб стоящих перед отечественной психиатрической службой проблем и давало бы возможность определения путей дальнейшего её развития и совершенствования в новых политических и социально-экономических условиях. В связи с этим несомненный интерес представляет основной вывод международного симпозиума, который проводился в 1989 г. Центром психического здоровья Массачусетс (США) и ВНЦПЗ РАМН (СССР): по основным сравнительным характеристикам (научный потенциал и его разработки, качество диагностики и лечения, показатели деятельности психиатрических служб, эффективность оказываемой помощи, уровень материальной базы) национальные психиатрические школы и службы были вполне сопоставимы. Эти данные перекликаются с данными специально проведенного в 2004 г. сравнительного анализа деятельности национальных психиатрических служб 4-х развитых стран (США, Великобритания, Германия, Италия) и России. Основными выводами были следующие: как и 15 лет назад, показатели кадрового и материального обеспечения отечественной психиатрической службы вполне сопоставимы с таковыми психиатрических служб развитых стран (обеспеченность населения врачами-психиатрами, средним медицинским персоналом, психиатрическими койками; количество и разнообразие психиатрических учреждений; объем оказываемой помощи). Дальнейшего совершенствования требует отечественная система внебольничной помощи, укрепление которой может идти по пути ее оснащения специалистами по социальной работе и другими сотрудниками, способными оказывать в амбулаторных условиях комплексные виды помощи. Одной из актуальных проблем отечественной системы психиатрической помощи является поиск дополнительных источников финансирования службы, разработка и применение стандартов и новых технологий лечебнодиагностической помощи, применение ресурсосберегающих технологий, внедрение экономичных механизмов регулирования деятельности психиатрических служб. Практическим выражением этих мероприятий может быть введение в практику нормативных документов, которые бы давали руководителям служб и учреждений право более свободного внутрисистемного распределения ресурсов, замены дорогостоящих видов помощи более дешевыми, внедрения на местах новых организационных форм помощи, более активного развития ее полуетационарных форм. Одной из важнейших задач психиатрического сообщества является привлечение внимания представителей властных и общественных структур к текущим проблемам психически больных, психиатрической службы и самой психиатрии.

Среди изменений, характеризующих процесс реформирования отечественной психиатрии последних десятилетий, одним из важнейших является тенденция перенесения акцента в планировании и организации помощи на региональный уровень. Создание региональных целевых программ (РЦП) развития психиатрических служб целесообразно рассматривать в одном контексте с появлением федеральных и отраслевых программ соответствующего модуля.

Идеологической предпосылкой к созданию первой Федеральной целевой программы ФЦП «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995 - 1997 гг.)», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 20.04.1995 г. №383, был вышедший в 1992 г. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Задачи ФЦП, направленной на реализацию указанного Закона, включали следующее:

- повышение эффективности и доступности психиатрической помощи;

- совершенствование форм психиатрической помощи;

- совершенствование подготовки психиатров и других специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи;

- разработка новой концепции проектирования и строительства психиатрических учреждений с учетом различных контингентов пациентов;

- повышение уровня оснащенности учреждений;

- развитие и реорганизация судебно-психиатрической службы с учетом проведения судебно-правовой реформы.

ФЦП была подкреплена двумя программными приказами Минздравмедпрома РФ, вышедшими в 1995 г. - от 13.02.1995 г. №27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» и от 11.04.1995 г. №92 «Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда». Финансирование мероприятий ФЦП было предусмотрено из федерального бюджета, а органам исполнительной власти субъектов РФ было рекомендовано в тот же период разработать и обеспечить финансирование региональных целевых программ.

Б.А. Казаковцев (2009) указывает, что потребность в программно-целевом методе развития психиатрической помощи в регионах была обусловлена бедственным положением, в котором оказались психиатрические учреждения в 1990-е годы. Основное внимание в программе уделялось психиатрическим стационарам, состояние которых было неудовлетворительным. Многие больницы располагались в бывших зданиях монастырей, тюрем, исправительных учреждений - т.е. в «приспособленных помещениях». Часть зданий не имела необходимой системы водоснабжения, канализации и регулярного электроснабжения; эпизодический текущий ремонт за счет скудных средств был малоэффективным.

Региональные различия в характеристике психиатрических служб проявлялись как в отношении состояния материально-технической базы учреждений, так и в отношении укомплектованности специалистами, уровне интеграции с сетью соматических служб и образовательных учреждений. Общей проблемой для психиатрических учреждений регионов было скудное финансирование, не позволявшее обеспечить минимальные потребности учреждений в медикаментах, продуктах питания, мягком инвентаре и т.д. При этом уровень финансирования также обнаруживал большой разброс по регионам, что в значительной степени зависело от позиции местных властей и активности руководителей региональных психиатрических служб. Так, по данным Б.А. Казаковцева из 31 региона, стоимость 1 койко-дня в стационарах колебалась от 8,4 руб. до 31,0 руб. (питание) и от 7,0 до 38,0 руб. (медикаменты).

В решении Международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы», проходившей в Москве в 1997 г., отмечалось, что структурная перестройка региональных психиатрических служб должна стать приоритетным направлением. Аналогичный посыл содержался и в решении Межведомственной комиссии, инициированной Советом Безопасности РФ «Психическое здоровье населения России как проблема национальной безопасности» (1997): «...Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов РФ разработать и утвердить региональные целевые программы по развитию психиатрической помощи, социально-психологических служб, сети суицидологических кабинетов, кризисных стационаров и телефонов доверия. Обеспечить создание общежитий для граждан, страдающих психическими заболеваниями, утративших жилье и социальные связи». Актуальность разработки и принятия программ обуславливалась еще и тем обстоятельством, что в конце 1990-х годов на деятельность психиатрических служб стали оказывать влияние новые факторы, в частности, рост показателей учтенной распространенности заболеваемости практически по всех группам психических расстройств.

Происходившая децентрализация государственного бюджета предполагала смещение акцента на региональное программирование, активное отстаивание интересов служб и получения ресурсов на местном уровне. Однако многие руководители сохраняли привычную установку на терпеливое переживание трудностей в ожидании некого вмешательства сверху. Поэтому процесс утверждения и реализации региональных целевых программ шел неравномерно и отражал недостаточную активность региональных органов власти в этом направлении. Так, в 1997 г. (по данным 81 из 89 регионов) региональные целевые программы реализовывались в 22 и разрабатывались в 12 субъектах РФ, в 2000 г. - в 26 и 49 регионах соответственно. Вопросы совершенствования психиатрической помощи рассматривались на Коллегиях органов управления здравоохранения в 1998 г. - в 10 регионах, в 1999 г. - в 47, в 2000г. - лишь в 4.

Основным направлением совершенствования психиатрической помощи было укрепление материально-технической базы. В 1999 - 2000 гг. такая работа проводилась в 63 из 89 субъектов РФ и включала следующие мероприятия:

- новое строительство психиатрических больниц, диспансеров, стационаров и внебольничных подразделений (16 регионов);

- реконструкция учреждений (7 регионов) и выделение адекватных помещений для психиатрических подразделений (5 регионов);

- организация дневных стационаров (11 регионов), общежитий для больных (3 региона), психотерапевтических центров и кабинетов (2 региона), суицидологических подразделений (7 регионов);

- интеграция психиатрических и психотерапевтических кабинетов и отделений в общую сеть здравоохранения (15 регионов);

- создание различных профилизированных отделений и служб.

Задачи, перечисленные в ФЦП «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 гг.)» были, в основном, выполнены: в частности, были разработаны новая концепция проектирования и строительства психиатрических учреждений для 6 типов регионов, законопроект о судебноэкспертной работе, нормативная база для организации новых для страны факультетов клинической психологии.

В ожидании формирования ФЦП на следующий период (предполагалось, что это будут 2001 - 2006 гг.) в Министерство здравоохранения с различными предложениями обращались представители органов исполнительной власти 31 субъекта РФ. Большая часть предложений касалась укрепления материально-технической базы психиатрических учреждений, реконструкции существующих, в т.ч. разукрупнения больниц и приведения их структуры в соответствие с упоминавшимся приказом Минздравмедпрома РФ «Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда», а также создания новых стационарных отделений - детских, психотерапевтических, соматопсихиатрических, специализированных для принудительного лечения, психотуберкулезных, для трудовой реабилитации и т.д.

Принятие новой федеральной программы развития психиатрической помощи было отложено в связи с решением Правительства РФ пересмотреть действовавший порядок разработки реализации федеральных целевых программ, но многие из указанных предложений нашли отражение в приказе М3 РФ 27.03.2002 г. №98, которым была утверждена отраслевая программа «Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003-2008 гг.)».

Целями Программы были:

- проведение плановой децентрализации стационарной и внебольничной психиатрической помощи;

- улучшение условий пребывания пациентов в стационарах;

- расширение сети амбулаторной психиатрической помощи (увеличение числа дневных стационаров, ЛTM, общежитий для больных, диспансеров и кабинетов).

В процессе выполнения Программы, разбитой на два этапа (2003-2004 гг. и 2005-2008 гг.), предполагалось провести паспортизацию существующих учреждений с пообъектным анализом пригодности существующих зданий с учетом соответствия их площадей плановым нормативам, а также разработать необходимые предложения по приведению материально-технической базы учреждений к стандартам (6 типов территорий, выделенных по медикогеографическим данным).

Оценка эффективности Программы, объем финансирования которой был запланирован в размере 42,4 млн. руб. (в ценах 2001 г.), предполагала снижение на 1/3 экономических затрат на последствия наиболее тяжелых психических заболеваний (5-6% НВП). Ожидаемыми результатами программы были:

- реорганизация сети с приближением к населению;

- использование блок-модулей для нового строительства и реконструкции;

- использование стационарозамещающих технологий.

При том, что мероприятия Программы в полном объеме на местах не были завершены, она дала существенный импульс к развитию психиатрических служб, что нашло отражение в региональных целевых программах - в развитии ресурсосберегающих, стационарозамещающих технологий, усилении приоритетного значения амбулаторного звена, внедрении новых методов и форм психосоциального лечения и реабилитации.

Дальнейшее развитие это направление получило в федеральной программе совершенствования психиатрической помощи, которая была утверждена Постановлением Правительства РФ от 10.05.2007 г. №280 в качестве подпрограммы «Психические расстройства» в составе ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы».

Задачи Программы включали:

- совершенствование системы комплексной диагностики, лечения и профилактики;

- внедрение бригадных форм обслуживания;

- внедрение современных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации;

- строительство и реконструкцию учреждений и оснащение их современным оборудованием.

В качестве индикаторов эффективности Программы были выделены следующие:

Средства Программы были направлены на капитальный ремонт и реконструкцию ряда научно-исследовательских учреждений и стационаров (в основном, федерального подчинения), закупку медицинского оборудования, разработку научно-практических программ в области лечения и реабилитации больных, планирования деятельности психиатрических учреждений.

Среди практических задач в процессе реализации Программы «Психические расстройства» руководством психиатрической службы страны было признано «...считать Региональную политику приоритетной, а региональные проекты и модели ключевыми в решении проблем общефедерального уровня».

По данным Б.А. Казаковцева (2009), разработка или реализация региональных целевых программ развития психиатрической помощи проводится в 75 субъектах РФ; по данным Т.Б. Дмитриевой (2009), такие программы уже приняты и реализуются только в 30 из 83 субъектов, что, конечно, отражает недостаточный уровень активности регионов в этом отношении.

Стратегические задачи развития здравоохранения, включая и область охраны психического здоровья, являются основой для определения стратегических задач регионального уровня. При этом цели и задачи федеральной политики нуждаются в корректировке с учетом значительных различий в демографическом статусе и структуре заболеваемости, особенностей сложившейся структуры психиатрической службы, обеспеченности кадрами, состояния материально-технической базы учреждений, развитости социальных ресурсов и т.д. Этот выбор региональных приоритетов должен осуществляться взвешенно и комплексно, учитывая все составляющие развития здравоохранения на перспективу и финансовые возможности территорий для поддержки тех или иных задач развития отрасли.

Говоря об общих подходах к составлению региональных целевых программ развития психиатрической помощи, Б.А. Казаковцев (2002) указывает следующие принципы, которые должны быть положены в основу планирования:

- децентрализация системы психиатрической помощи;

- территориальность;

- уход от традиционной изолированности психиатрических служб, различные формы их интеграции (в первую очередь, с учреждениями соматической сети);

- преемственность и сбалансированность амбулаторного и стационарного звеньев; развитие промежуточных, полустационарных учреждений различного типа;

- дифференцированность; разделение психиатрической службы на отдельные специализированные службы, которые занимаются специфическими проблемами (например, геронтопсихиатрия, помощь детям и подросткам и т.д.);

- оптимизация, т.е. взвешенное перераспределение региональных приоритетов в сторону более эффективных, менее затратных, дорогостоящих форм оказания психиатрической помощи.

С учетом смены парадигмы системы психиатрической помощи и переходом к биопсихосоциальной ее модели, И.Я. Гурович (2003) выделяет актуальные направления в региональных целевых программах:

- развитие психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации;

- приоритетное развитие амбулаторного звена и промежуточных форм помощи (групповые дома, общежития и др.);

- переход к полипрофессиональному бригадному обслуживанию, предиспозицией чему является комплектование учреждений необходимым количеством психологов и социальных работников разного уровня;

- создание сети отделений первого психотического эпизода;

- использование фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических данных для совершенствования региональной структуры психофармакотерапии;

- использование ресурсосберегающих технологий, что является одной из задач повышения качества помощи.

Н.Г. Незнанов и соавт. (2006) подчеркивают, что повышение эффективности деятельности психиатрических учреждений не может быть достигнуто без изменения структуры и принципов управления отраслью с учетом ее постоянного и тесного взаимодействия с другими органами, ведомствами и учреждениями. В региональной модели развитие психиатрической помощи, что особенно актуально для крупных городов, должно быть соотнесено с комплексным развитием всех звеньев службы здравоохранения и социальной защиты. При этом должны быть использованы такие алгоритмы, как создание соматопсихиатрических и психосоматических отделений в многопрофильных соматических больницах, психотерапевтических и медико-психологических служб в территориальных поликлиниках и медсанчастях, преемственность в деятельности психиатрических больниц, диспансеров и учреждений социальной защиты населения - интернатов, различных служб для инвалидов, пожилых людей и т.п.

По мнению Н.Д. Букреевой (2007), обеспечение населения качественной и доступной психиатрической помощью в рамках региональных программ требует применения системного подхода к ее организации. Целью службы является восстановление статуса пациента на возможно более высоком уровне, что реализуется в двух направлениях - выявление потребности населения в различных видах помощи и определение структуры службы для наиболее полного удовлетворения этих потребностей. На первом этапе необходимо выделить основные потоки пациентов, дифференцированных по следующим признакам: темп прогредиентности заболевания, характер течения, уровень дезадаптации, потребность в определенных видах помощи. Для каждой когорты пациентов автор предлагает сформировать лечебно-реабилитационный маршрут, включающий дифференцированные варианты лечебно-реабилитационных программ, использующих возможности подразделений региональной психиатрической службы. На следующих этапах предлагается построение дерева целей каждого подразделения с учетом его места в алгоритме решения общей задачи, а затем формирование дерева функций. Основой оптимизации деятельности службы в целом и отдельных подразделений должны быть разработанные стандарты, которые, помимо отражения целей и функций, предъявляют требования к ресурсному обеспечению, медицинским технологиям и результатам. Указанные подходы позволяют обеспечить доступность психиатрической помощи, ее качество и эффективность.

Ключевым моментом в планировании и реализации региональных целевых программ психиатрической помощи является выбор приоритетов и определение ресурсного потенциала. Это, по мнению B.C. Ястребова (1998), требует разработки научно обоснованной селективной политики в здравоохранении и, в частности, в психиатрии - для обоснования этих приоритетных направлений. При выборе приоритетов важно оценить масштаб последствий той или иной политики. Для этого Л.С. Шевченко (2009) предлагает проводить исследование цены психического здоровья с оценкой масштаба потерь. С помощью таких данных руководители психиатрических служб могут самостоятельно оценивать масштабы последствий психических заболеваний и со своей стороны лоббировать финансовые интересы служб в исполнительных органах власти субъектов РФ. Автором приводятся результаты апробации такого метода на примере показателей деятельности психиатрической службы России за 2005 г. с обоснованием прогноза последствий психических заболеваний в зависимости от экономических показателей в стране до 2011 г. Учитывая общие социально-экономические процессы и результаты развития отрасли, региональные программы должны постоянно корректироваться. А.А. Антипова и соавт. (2001) рекомендуют каждые 3-5 лет разрабатывать и утверждать региональные целевые программы в целях комплексного планирования на уровне субъектов РФ.

Несмотря на то, что объем выделенных ресурсов на федеральном уровне имеет некоторую тенденцию к повышению, можно предполагать, что существенного его роста ожидать не следует; в этих условиях основным следует считать повышение эффективности имеющихся ресурсов.

Уже в период реализации первых региональных целевых программ процесс реструктуризации сети психиатрической службы начался, но шел медленными темпами. Так, за период 1995-1998 гг. число мест в дневных стационарах выросло всего на 6%, а сокращение коечного фонда за тот же период составило 7%. Экономический эффект при таком масштабе реструктуризации был минимальным. За 20 лет (с 1990 г.) число стационарных коек уменьшилось почти на четверть, но это не сопровождалось адекватным развитием стационарозамещающих технологий. Было открыто 1 794 места в дневных стационарах, хотя, согласно расчетам И.Я. Гуровича и Л.И. Сальниковой (2010), за счет освободившихся средств можно было открыть в четыре раза больше мест во внебольничных отделениях разных типов (130-140 отделений на 50 мест).

Реструктуризация сети лечебных учреждений на основе стационарозамещающих технологий в регионах проходит медленно, и в структуре финансирования по-прежнему наибольший удельный вес составляет дорогостоящая стационарная помощь, а не амбулаторное звено, где стоимость помощи в 3-5 раз ниже. Это не позволяет эффективно использовать ограниченные средства региональных служб. В этой связи активно обсуждаются проблемы, связанные с отсутствием адекватных способов финансирования лечебных учреждений для оптимизации структурной перестройки системы психиатрической помощи. Необходим такой способ финансирования, который бы стимулировал учреждения к повышению структурной эффективности, а кроме того стимулировал бы само учреждение к рациональному использованию имеющихся ресурсов.

Перевод учреждений на оказание медицинской помощи по конкретному результату (с учетом критериев качества и оплаты труда), внедрение стандартов - проблемы, которые касаются не только психиатрических, но и региональных медицинских служб в целом. Так, по данным Счетной палаты РФ (Андреева О.В., Белова Н.В., 2010), количество государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население, в целом по РФ, составляло 6,6%; при этом лишь в 11 регионах все амбулаторно-поликлинические учреждения были полностью переведены на такое финансирование. Число государственных и муниципальных учреждений, финансирование которых осуществлялось по результатам деятельности по оконченному случаю, в целом по РФ, составляло 30,3% и лишь в 13 субъектах РФ оно было внедрено полностью. Медикоэкономические стандарты оказания медицинской помощи были внедрены в 62,7% учреждений (в 100%-м объеме - лишь в 11 субъектах РФ). Таким образом, реализация институциональных реформ здравоохранения на региональном уровне идет с низкой эффективностью.

Важным является вопрос об оценке эффективности региональных целевых программ развития психиатрической помощи. Как указывают

Н.Г. Незнанов и соавт. (2006), необходимость доказательств экономической эффективности в данном случае растет с появлением альтернатив по отношению к традиционным формам оказания помощи (амбулаторной и стационарной); оценка результатов программы должна включаться в ее цели. Важно, чтобы все цели программы были тщательно сформулированы в измеряемых единицах, в противном случае они непригодны для точной оценки. Нерешительность руководителей в принятии решений о проведении часто дорогостоящих и долговременных оценок программ связана, во-первых, с существованием большого числа имеющихся определений и рекомендованных подходов, а во-вторых, с отсутствием руководств по этому вопросу.

Специалисты счетной палаты РФ (2010) отмечают невысокое качество индикативного планирования регионами целевых показателей на среднесрочную перспективу и отсутствие четкой стратегии при определении их значений. Конечные результаты часто оцениваются без учета демографических показателей, показателей заболеваемости, особенно социально значимыми болезнями, включая психические. При отсутствии нормативного числа больничных коек и уровня госпитализации определение объема неэффективных расходов вследствие излишнего количества больничных коек и высокого уровня госпитализации производится по отношению к фактически сложившемуся среднему значению указанных показателей по РФ по итогам отчетного периода, что недостаточно корректно.

Наиболее часто используемые показатели деятельности психиатрических ЛПУ и региональной службы в целом - обеспеченность врачами, обеспеченность койками, сроки стационарного лечения, инвалидность, дефекты ведения больных и т.д. - представляют собой иерархически неорганизованную смесь экстенсивных и интенсивных показателей, и в любом случае явно недостаточны для всесторонней оценки качества помощи. По мнению А.И. Покоева и Н.М. Дауреченской (2008), указанными недостаткими страдают и индикаторные показатели Подпрограммы «Психические расстройства» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы». По их мнению, они недостаточны для оценки качества психиатрической помощи; более того, формальное стремление к их достижению может привести к ухудшению качества помощи.

Предлагается использовать в региональных целевых программах такие индикаторные показатели, как, например, уровень частоты суицидов или частоты совершения общественно опасных действий психически больными на данной территории. Так, В.П. Котов и соавт. (2003) полагают, частота общественно опасных действий психически больных - важнейший индикатор, поскольку отражает деятельность различных звеньев психиатрической службы, в функции которых входит и диспансерное наблюдение, и судебнопсихиатрическая экспертиза, и осуществление принудительных мер медицинского характера. Авторы предлагают судить об эффективности этой работы по следующим показателям: абсолютное число общественно опасных действий, совершенных лицами, признанными невменяемыми, и его соотношение к численности населения; процент повторных в общем числе общественно опасных действий; средний интервал рецидива у больных, совершивших общественно опасные действия. При этом, индикаторы предлагается оценивать с учетом особенностей региона, в частности, таких, как социально-демографические показатели населения, структура распространенности психических заболеваний, удаленность психиатрических учреждений, обеспеченность психиатрическими койками, состояние внебольничной сети.

С развитием во всем мире движения пользователей медицинской, в том числе психиатрической помощи, изменяется их роль - от пассивного «присутствия» в процессе оказания помощи до активного участия в планировании программ ее развития и их оценки. Как указывает Б.А. Казаковцев (2009), отчетливой тенденцией в т.н. развитых странах является отстаивание пользователями психиатрической помощи своей позиции относительно характера предлагаемых им услуг, оценка качества различных программ психиатрической помощи не только с помощью основанных на доказательствах стандартов, но и по результатам ее обсуждения в согласительных группах пользователей и оказывающих помощь профессионалов. В последние годы психиатрические службы практикуют проведение в различных формах и объемах опросы больных и их родственников по поводу удовлетворенности теми или иными сторонами деятельности учреждений, но до настоящего времени отсутствует алгоритм и практический опыт использования мнения пользователей психиатрической помощи при разработке и оценке эффективности региональных целевых программ.

На первом этапе регионального целевого планирования речь шла, прежде всего, о неотложных мерах, направленных на выживание службы, сохранение кадрового потенциала и обеспечения работы учреждений в условиях социально-экономического кризиса. В дальнейшем мероприятия РЦП начинают включать вопросы структурной перестройки и ресурсосбережения, развития психосоциальных технологий, повышения качества психиатрической помощи. В этой связи несомненный интерес представляет опыт реализации целевых программ развития психиатрической помощи в различных регионах страны.

Наиболее масштабный эксперимент по реорганизации деятельности региональной психиатрической службы, основанный на изменении принципов ее финансирования, проводился, начиная с 1988 г., в Самарской области. Его целью было усиление экономической ответственности и заинтересованности сотрудников учреждений в улучшении психического здоровья населения и усилении профилактической работы. Эксперимент проводился в пределах бюджетных средств. Важным моментом была передача всех средств, необходимых для лечения диспансерной группы (с учетом подушевого финансирования) первичному, т.е. амбулаторному звену и оплата стационарных услуг не по смете финансирования, а за конкретного пролеченного больного. Взаиморасчеты между учреждениями происходили на основе предоставления медицинских услуг по заключенным договорам (по счетам).

В такой модели основной задачей стационара стало не выполнение плана по койко-дням, а количество эффективно пролеченных больных без повторного поступления с данным приступом болезни. Основной задачей ПНД стало увеличение объема и качества медицинских услуг, увеличение мест в дневных стационарах, сокращение необоснованных госпитализаций, расширение диагностических возможностей. Перестройка работы службы не только повысила качество помощи, но и позволила естественным образом войти в систему обязательного медицинского страхования, в которой психиатрическая служба работала с 1994 по 2004 г. В течение 10 лет количество мест в дневных стационарах возросло с 410 до 762 (рост пользованных больных с 3 909 до 6 782 соответственно), при этом снизились сроки стационарного лечения, на 18% уменьшился коечный фонд, что привело к улучшению условий содержания больных. К сожалению, несмотря на положительные результаты, этот опыт не получил должного продолжения ни в самой Самарской области, ни на федеральном уровне.

Регионами, где в 2009 г. началось финансирование психиатрической службы через систему ОМС, стали Республика Татарстан, Республика Удмуртия, Калининградская область. В Татарстане первые изменения порядка финансирования нашли отражение в некотором сокращении сроков стационарного лечения, снижении уровня госпитализации и увеличении оборота койки. Эксперимент дал возможность проанализировать деятельность психиатрических учреждений с использованием вневедомственной экспертизы, обеспечить лучшее исполнение медико-экономических стандартов и оптимальное распределение времени специалистов. Вместе с тем, отмечаются и возникшие проблемы, требующие решения при введении нового механизма финансирования: уравнивание стоимости койки разного профиля; оплата труда по разрядной сетке, не предусматривающая материального стимулирования [49]. Схожим образом выглядят и предварительные результаты финансирования через систему OMC психиатрической службы Калининградской области. Положительными сторонами являются повышение финансовой самостоятельности учреждений, использование вневедомственной экспертизы качества помощи, некоторый рост заработной платы сотрудников. Проблемами являются неразработанность медико-экономических стандартов, недифференцированная оплата лечения пациентов различных групп сложности.

В Алтайском крае практикуется системный подход в организации психиатрической помощи. В качестве направлений краевой целевой программы «Профилактика и медикаментозное обеспечение лиц с психическими расстройствами на 1998-2001 годы» были выделены следующие: обеспечение ранней диагностики психических расстройств; решение вопросов вторичной и третичной профилактики; реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами; предупреждение общественно опасных действий психически больных. В соответствии с этими целями начала создаваться многоуровневая система управления психиатрической службой и был предпринят ряд мер по приближению помощи к сельскому населению (создание мобильных медицинских бригад). Дальнейшим шагом стало появление региональной целевой межведомственной подпрограммы «Охрана психического здоровья на 2002-2006 гг.» в рамках краевой РЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)». Были выделены следующие направления: мониторинг основных показателей деятельности учреждений и состояния психического здоровья населения; организация медицинских регистровых систем, внедрение фармакоэкономических стандартов, организация межведомственного взаимодействия по профилактике основных психических расстройств. Были установлены критерии качества помощи и внедрена система мотивации и материального стимулирования сотрудников. В рамках выполнения программы происходила реструктуризация психиатрической службы. При этом акцент был сделан на развитие стационарозамещающего звена (дневные стационары) и использование различных форм психосоциального лечения и реабилитации.

В 2000-2009 гг. средний срок стационарного лечения снизился до 39,8 дней; доля повторных госпитализаций - до 8,2%, летальность в психиатрических стационарах - до 0,44%, первичный выход на инвалидность -на 66,0%. Полипрофессиональным бригадным обслуживанием охвачено 29,4% пациентов. При этом уровень обеспеченности койками в Алтайском крае в полтора раза ниже, чем в среднем по РФ, а обеспеченность койками дневных стационаров выше общероссийской в 2,3 раза.

Совершенствование психиатрической службы Чувашии происходило в рамках реализации программы «Совершенствование психиатрической помощи населению Чувашской Республики на 2003-2005 годы», продолжением которой стала подпрограмма «Совершенствование психиатрической помощи населению Чувашской Республики» в РЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2006-2008 годы)». Задачи подпрограммы, объем финансирования которой составил 39 млн. руб., включали следующие: улучшение материально-технической базы учреждений, повышение качества помощи; обеспечение выполнения требований законодательства в области охраны психического здоровья; улучшение качества подготовки специалистов.

Индикаторные показатели свидетельствуют об успешных результатах выполнения подпрограммы - снижении уровня суицидов (на 6,5%) и уровня первичной инвалидности детского населения (на 29,1%), повышении уровня обеспеченности врачами-психиатрами (на 16,3%), улучшении условий содержания больных (в связи с открытием новых отделений в различных стационарах и строительством нового корпуса Республиканской психиатрической больницы). Вместе с тем, авторы отмечают некоторое увеличение сроков стационарного лечения (на 6,5%), объясняя это объективными причинами, такими, как рост числа больных с сопутствующим туберкулезом легких и пациентов, поступающих на принудительное лечение, а также больных, утративших социальные связи.

В Томской области РЦП «Развитие психиатрической службы области (2003-2008 годы)» включала приоритетное развитие амбулаторного звена, широкое внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания и различных форм психосоциального лечения и реабилитации. Результатами выполнения программы были структурная и функциональная перестройка службы - уменьшение фонда Томской КПБ с 1 600 до 1 240 коек, снижение уровня госпитализации и уменьшение средних сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение доли пациентов, находящихся на лечении свыше года. При этом увеличилось число коек дневного стационара, создано отделение психосоциальной реабилитации.

Широкие преобразования в психиатрической службе Омской области, начавшиеся в 1997 г., включали ряд этапов. На первом основное внимание было уделено комплектованию учреждений специалистами для психосоциального лечения и реабилитации, их обучению новым технологиям, а затем формированию полипрофессиональных бригад. На втором этапе происходила реструктуризация психиатрической службы с усилением внебольничного звена и приближением помощи к населению: мощность больниц была сокращена на 12%; при этом были открыты 6 дневных стационаров, отделение первого психотического эпизода с ассертивной бригадой лечения на дому, первое в РФ отделение интенсивного лечения в сообществе, реабилитационный комплекс, а также различные формы защищенного жилья - общежитие для больных, утративших социальные связи, «квартиры с поддержкой». На третьем этапе программа совершенствования психиатрической помощи области была распространена на межведомственный уровень, и система мероприятий включала различные формы взаимодействия -с органами социальной защиты и образовательными учреждениями. Важным направлением стала учебно-методическая работа, издание большого числа рекомендаций и руководств.

В рамках реализации Региональной стратегической программы «Психическое здоровье» в Свердловской области, начиная с 2000 г., проводились мероприятия по повышению доступности и качества помощи, оптимизации кадрового потенциала и внедрению стационарозамещающих технологий. В основу оценки результатов программы были положены такие индикаторы, как уровень заболеваемости психическими расстройствами, смертности, инвалидности, распространенности суицидов и частоты совершения общественно опасных действий психически больными. Были разработаны модели межведомственной мультидисциплинарной работы, утвержденные на уровне М3 Свердловской области. Отдельным направлением стала программа совершенствования помощи детям и подросткам в рамках российско-британского проекта «Детское психическое здоровье».

Процесс реформирования психиатрической службы Ставропольского края активно происходит с 2001 г., с 2006 г. - в рамках краевой ЦП «Общественная реабилитация в психиатрии», а затем - в рамках краевых программ модернизации здравоохранения. Реструктуризация включала сокращение 390 стационарных коек, 200 из которых были перепрофилированы в места дневных стационаров, 100 - в места внебольничного реабилитационного центра, 70 - в отделение первого психотического эпизода. Была создана социально-кризисная служба, открыты специализированные кабинеты при ПНД. Проводились опросы пациентов и их родственников с целью выявления их удовлетворенности качеством помощи. Результатом выполнения программы было уменьшение сроков стационарного лечения, снижение частоты совершения общественно опасных действий и завершенных суицидов.

В Кемеровской области формирование единого лечебнореабилитационного комплекса происходит на основе его соответствия потребностям 6 выделенных основных групп пациентов, переноса акцента в оказании помощи во внебольничные условия, беспрепятственного движения пациентов по реабилитационному маршруту и оптимизации методов планирования и управления. На региональном уровне разрабатываются нормативные документы и локальные нормативные акты; мероприятия по развитию психиатрической помощи включены в соответствующие программы модернизации здравоохранения области.

Развитие стационарозамещающих технологий (дневных стационаров) в Нижнем Новгороде позволило снизить уровень госпитализаций, уменьшить средний срок стационарного лечения (до 54,1 дней) и долю больных, находящихся в стационаре свыше 1 года (до 8%). В результате, уровень обеспеченности койками в Нижнем Новгороде примерно в два раза ниже, чем в среднем по РФ.

Процесс реорганизации психиатрических служб в регионах происходит по-разному, с учетом местных условий. Так, в Красноярском крае реализуется т.н. филиальная модель психиатрической помощи. В 2010 г. решением Правительства Красноярского края была проведена реструктуризация краевых психиатрических учреждений путем слияния 8 крупных (от 200 до 700 коек) и географически удаленных от Красноярска (до 500 км) больниц и ПНД в одно юридическое лицо. Преимуществами такой модели, по мнению сторонников, являются аккумулирование финансовых средств на приоритетных направлениях деятельности; повышение эффективности использования материальных ресурсов; утверждение единых для всех подразделений службы стандартов оказания помощи.

Развитие психиатрической помощи последних лет, по мнению И.Я. Гуровича и Л.И. Сальниковой (2010), характеризуется противоречивыми тенденциями. С одной стороны, отмечается существенный прогресс в том, что касается перехода к биопсихосоциальной модели оказания помощи, внедрения полипрофессионального бригадного обслуживания, различных форм психосоциального лечения и реабилитации. С другой стороны, отмечается определенное снижение показателей амбулаторной службы, что проявляется в не всегда обоснованном росте консультативно-лечебной помощи за счет диспансерного наблюдения, тенденции к сокращению психиатрических и психотерапевтических кабинетов, снижении доли участковых врачей-психиатров, уменьшении числа посещений больных в расчете на 1 должность врача-психиатра, сохранении низкой доли посещений по поводу заболеваний. При этом, сокращение коечного фонда (с 1990 г. - почти на четверть) не сопровождается адекватным развитием стационарозамещающих технологий; уровень госпитализаций снижается незначительно; снижаются, но остаются высокими такие показатели, как уровень повторных госпитализаций, сроки больничного лечения, доля больных, находящихся в стационаре свыше года.

По-прежнему сохраняется высокой степени централизация стационарной помощи и, по данным Б.А. Казаковцева (2009), из общего количества психиатрических больниц 44,3% составляют стационары с числом коек более 500, а 19% - с числом коек более 1 000 (в таких больницах сосредоточено 48% пациентов). Показатель обеспеченности населения психиатрическими койками превышает среднеевропейский, но установленный норматив палатной площади в психиатрических больницах выполняется, в среднем, на 30-50%, что является грубым нарушением санитарно-гигиенических нормативов и в значительной степени снижает возможности стационарного лечения, в первую очередь, его реабилитационного компонента.

Как отмечается в материалах Счетной палаты РФ (2010), в период финансового кризиса в регионах осуществляются разные подходы к выбору приоритетов бюджетного финансирования. В одних субъектах РФ планируется уменьшение затрат на приобретение основных средств, капитальные ремонты при одновременном увеличении доли финансирования текущих расходов и расходов на оплату труда. При этом предпринимаются меры по повышению эффективности расходования средств - за счет приоритетного развития первичного звена, сокращения коечного фонда и вакантных штатных должностей. В других регионах основные усилия направлены на укрепление материально-технической базы существующих учреждений; при этом источником дополнительного финансирования является увеличение объема платных медицинских услуг.

Разные стратегии в выборе приоритетов и направлений совершенствования психиатрических служб субъектов РФ обусловлены различиями, существующими в регионах (демографические показатели, социально-экономическое положение, степень развитости психиатрической службы, состояние психиатрических учреждений и т. д.). Вместе с тем, говоря в целом о региональном целевом планировании, можно выделить общие проблемы.

1. Перенос акцента в планировании и организации служб на региональный уровень является отличительной и, безусловно, положительной стороной развития отечественной психиатрической помощи двух последних десятилетий. Однако, несмотря на провозглашение региональной политики приоритетным направлением, региональное целевое планирование пока не получило достаточного развития и реализуется в меньшей части территорий.

2. До настоящего времени отсутствуют единые (федеральные) методические рекомендации по планированию РЦП, которые, с одной стороны, были бы сориентированы на стратегические задачи охраны психического здоровья, а, с другой, позволяли бы учитывать задачи регионального уровня.

3. Во многих РЦП не в полной мере задействованы резервы межведомственного взаимодействия, интеграции со всеми звеньями регионального здравоохранения и социальной защиты, преемственности в деятельности психиатрических учреждений, учреждений соматической сети и учреждений социального обеспечения.

4. Ресурсосберегающая составляющая, приоритет развития эффективных и менее затратных форм оказания помощи не всегда являются акцентом программ; нередко совершенствование работы службы планируется как сохранение уже сложившейся структуры.

5. Практически во всех регионах сохраняется система нормативного распределения ресурсов, которая сама по себе является сдерживающим фактором при проведении структурной реформы и повышении качества помощи. Немногочисленные эксперименты по изменению порядка финансирования и их положительный опыт не получили дальнейшего распространения и федеральной поддержки.

6. При планировании и реализации РЦП и оценке их результатов практически не используется такой принципиально важный подход, как учет мнения пользователей психиатрической помощи. Отсутствует алгоритм получения запроса подобного рода (изучение потребности в тех или иных видах помощи, механизм включения общественных организаций или отдельных граждан в процесс планирования, согласования, реализации и оценки РЦП).

7. Большинство РЦП отличает невысокое качество индикативного планирования региональных целевых показателей и отсутствие четкой стратегии при определении их значений. Предлагаемые в качестве индикаторов показатели отражают разные иерархические уровни; они включают как экстенсивные (валовые), так и интенсивные, показатели процесса и показатели результата. Нередко используются показатели, которые лишь опосредованно оценивают качество помощи и зависит от других факторов, действующих вне системы психиатрической помощи. Практически во всех РЦП оценка их результатов не включается в число целей самих программ.

8. Поскольку отсутствует унифицированная система индикаторов, используемых в РЦП, сопоставить между собой эффективность программ различных регионов затруднительно, а порой и невозможно. Описание происходящих изменений и оценка результатов часто проводится с различных позиций.

Наличие указанных проблем свидетельствует об актуальности разработки вопросов, связанных с планированием, реализацией и оценкой эффективности региональных целевых программ.