В настоящее время подходы к лечению и реабилитации психически больных, организации психиатрической помощи в разных странах имеют много общего. Движение в сторону общественно-ориентированной психиатрии включает деинституционализацию, децентрализацию помощи и рост форм ее оказания, приоритетное развитие амбулаторных служб, интеграцию с соматической медициной, активное использование различных методов и форм психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. При этом говорить о единой модели охраны психического здоровья следует с известными оговорками: разные страны развивают свои психиатрические службы с учетом социально-экономических условий, культурных и этнических традиций.

США.

Как уже указывалось, в конце 1940-х гг. службы охраны психического здоровья в США оказались под прицелом острой критики со стороны общественности, объектом которой стала, прежде всего, система институциональных психиатрических учреждений, практика социальной изоляции пациентов, неудовлетворительные условия содержания пациентов в психиатрических стационарах.

Первые центры общественной психиатрии в США были основаны людьми, которые во время войны отказывались от военной службы по религиозно-этическим или политическим убеждениям и работали волонтерами в психиатрических больницах. Первый такой центр был открыт при поддержке менонитской церкви в 1946 г. Однако к 1955 г. общинные центры охраны психического здоровья оказывали амбулаторную помощь лишь 22,6% от числа всех психически больных.

В 1955 г. президент США Д. Эйзенхауэр создал «Совместную комиссию по изучению психического здоровья и болезней». Её «Доклад о психическом здоровье» содержал рекомендации по преобразованию системы психиатрической помощи таким образом, чтобы лечение больных проводилось преимущественно в амбулаторных условиях по месту жительства - в региональных центрах психического здоровья. В 1963 г. был принят Законодательный акт (Community Mental Health Council Act), в соответствии с которым началось создание общественных центров психического здоровья, которые должны были обслуживать от 75 до 200 тысяч населения, оказывая внебольничную, дневную, госпитальную, неотложную, консультативную помощь и проводить образовательные программы для населения. Первоначально центры имели слишком широкие функции; в дальнейшем они сфокусировались на помощи хронически психически больным, которые выписывались из психиатрических стационаров.

В исследованиях того периода было показано, что амбулаторная помощь может быть эффективной и менее затратной, в сравнении со стационарной - как в отношении больных с хроническим течением болезни, гак и в отношении свежезаболевших лиц с острой психотической симптоматикой. Е.М. Gruenberg, на примере опыта деинституционализации, одним из первых показал, что надлежащая организация психиатрической помощи (режим «открытых дверей», максимально ранняя выписка, соблюдение политики «вращающихся дверей») способствует уменьшению числа хроников в психиатрических больницах. Предложенный автором термин «синдром хронической социальной несостоятельности» стал использоваться для описания нарушений социальной и трудовой дезадаптации у хронически психически больных, которые лишь отчасти обусловлены заболеванием. Он полагал, что этот артефакт не является неизбежным; причины, его порождающие, многочисленны, и надо воздействовать на них; надлежащая организация помощи позволяет более чем вдвое уменьшить число больных с синдромом хронической социальной несостоятельности. В. Pasamanick и соавт. сообщали о результатах длительного (2,5 года) исследования результатов лечения больных шизофренией в амбулаторных и стационарных условиях: для 77% пациентов (в т.ч. больных с острыми психотическими приступами) оказалось приемлемым лечение в домашних условиях с патронажем без госпитализации в психиатрическую больницу. Исследование катамнеза пациентов спустя 5 лет подтвердило правильность сделанных выводов.

В 1960-1970-е гг. сокращение числа и размеров психиатрических стационаров сопровождалось созданием амбулаторных центров психического здоровья и открытием психиатрических отделений в соматических больницах, срок лечения в которых был не более 30 дней, а 50% пациентов выписывались спустя 10 дней. Однако вследствие раздробленности создаваемых служб они не справлялись с новыми задачами - стал наблюдаться рост бездомности и преступности среди психически больных.

В 1980-е гг. политика управления психиатрической службой на уровне штатов была заменена политикой управления на уровне государства. В 1986 г. был принят Закон комплексного развития служб психического здоровья, в основу которого было положено ведение случая (case management). На развитие психиатрических служб оказывали влияние результаты исследования эффективности лечения и доказательной медицины, а также восстановительное направление, основанное на опыте пользователей психиатрической помощи. Для компенсации дефицита мест в психиатрических больницах более интенсивно, чем в Европе стали создаваться полустациоиары, профилированные по возрастному признаку и лечебно-реабилитационным задачам. Такие полустационары входили в структуру всех психиатрических учреждений. Активное развитие получила система различных видов «защищенного жилья».

В 2000-е гг. основной стратегией в США стала оптимизация расходов. Финансовый кризис привел к существенному сокращению финансирования здравоохранения, результатом чего стало резкое ухудшение качества помощи людям с наиболее тяжелыми психическими расстройствами, особенно тем, кто не имел страховки.

Масштаб деинституционализации в США характеризуют следующие цифры. В период с начала 1950-х по 1974 г. число больных с длительными сроками госпитализации уменьшилось на 60%; уровень госпитализаций вырос в 2 раза, а число выписанных из психиатрических больниц - в 4 раза. Отмечены существенные изменения в структуре контингентов стационарных больных (1946-1972 гг.): доля первичных больных с органическими мозговыми синдромами уменьшилась с 40% до 10% (они стали практически сразу направляться в дома призрения); доля больных шизофренией, впервые госпитализированных, уменьшилась с 19% до 14%; доля больных с другими психозами уменьшилась с 14% до 3%.

К концу 1980-х гг. стационарную психиатрическую помощь оказывало 3 251 учреждение; из них 258 (8,8%) были государственными и составляли 35,5% всего коечного фонда; 2 965 больниц (91,2%) были частными и содержали 64,5% коечного фонда (119). Если в 1955 г. (при населении страны 165 млн. чел.) число стационарных психиатрических пациентов составляло около 559 000 человек, то в 1998 г. (при населении 275 млн. чел.) их число сократилось до 57 151. Почти за 40 лет обеспеченность психиатрическими койками в расчете на 10 тыс. населения уменьшилась с 33,9 до 2,1; в некоторых штатах наблюдалась еще более выразительная картина - показатель составлял лишь 0,3 койки на 10 тыс. населения.

В стране работают более 120 тыс. клинических психологов и 40 687 психиатров (данные 2003 г.), из которых около 10 тыс. работают в государственных учреждениях. В последние годы число психиатров продолжает расти, но доля тех, кто занимается частной практикой, уменьшается.

Сложившаяся система психиатрической помощи в США большинством исследователей оценивается достаточно критично. Так, по мнению R.E. Drake и Е. Latimer (2012), служба охраны психического здоровья в США представлена многочисленными независимыми обществами и отдельными поставщиками услуг. Организация этих систем основана преимущественно на финансировании и прибыли, а не на потребностях общественного здравоохранения и предпочтениях пользователей помощи. Из-за этого, а также из-за большого числа поставщиков стоимость медицинских услуг довольно высока. В 2009 г. расходы на здравоохранение в США составили 2,5 трлн. долларов, из которых 5,12% составили расходы на психиатрическую помощь.

Несмотря на то, что общий уровень психиатрической помощи в США в течение последних десятилетий возрастал, негосударственная модель здравоохранения, основанная на частном страховании здоровья, отличается высокой стоимостью медицинской помощи и недоступностью ее для значительного числа малоимущих. Структура помощи неполная, несистемная: положение лиц с психическими расстройствами и их семей неблагополучно. Предполагается, что 10-15% больных не получают никакой активной помощи: те пациенты, кто получает комбинированное лечение (фармакотерапию и психотерапию), пользуются им в недостаточном объеме. Примерно половина всех лиц с тяжелыми и стойкими психическими расстройствами не получают психиатрической помощи, поскольку не удовлетворены ее качеством и ассортиментом и отказались от нее.

Существующая система психиатрической помощи в США слишком сложна, представлена различными, часто разобщенными секторами, фрагментарна, что является проблемой для пациентов и их родственников. Авторы отмечают также несоразмерность в качестве и результатах помощи, в частности, недостаточное количество детских и подростковых психиатров, разобщенный и неплановый характер психиатрической помощи детям.

В большинстве штатов приняты законы, предусматривающие выравнивание средств, выделяемых на развитие психиатрической и соматической помощи, однако интеграция психиатрии с соматической сетью происходит недостаточно успешно. Врачи общей практики выступают в качестве «фильтра» на пути движения пациента, однако оптимальность такой организации службы не бесспорна; предполагается, что часть пациентов недополучают помощь по этой причине.

Негативными последствиями деинституционализации являются бездомность и криминализация психически больных. По мнению значительного числа исследователей, современная бездомность в США во многом обусловлена психическими расстройствами. Так, по данным одного из исследований, 330 тысяч из 2 млн. заключенных в США имеют тяжелые психические расстройства.

R.E. Drake и Е. Latimer (2012) выделяют общие тенденции развития психиатрической помощи в странах Северной Америки (США, Канада):

1. Научное обоснование многих реализуемых программ отстает от практики. Многие подходы опираются не на научно-обоснованные разработки, а на пожелания клиентов и остаются таковыми в течение десятилетий. При финансировании программ акцент делается на программы, которые могут иметь слабую доказательную базу, но которым отдают предпочтение пользователи.

2. Полипрофессиональное бригадное обслуживание является наиболее эффективным способом оказания помощи.

3. В рамках реализации концепции «recovery» на всех этапах оказания помощи, ее планирования и оценки широко привлекаются социальные работники; принудительные меры насколько возможно заменяются партнерским взаимодействием; подчеркивается важность свободы выбора и самоопределения пользователя в предпочтении программ.

4. Широкое использование психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. В прошлом чаще использовались долговременные, многоступенчатые программы, в настоящее время - более динамичные.

5. Активное развитие форм взаимной поддержки, которая считается важным дополнением психиатрических служб, несмотря на то, что эффективность этих программ гораздо лучше подтверждается их участниками, чем рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Однако, несмотря на географическую близость и общий язык, США и Канада имеют не только культуральные различия, но и значительные различия в системах здравоохранения, в том числе в области охраны психического здоровья.

Канада.

Принципы развития общественно-ориентированной психиатрии в Канаде, известные как «Саскачеванский план» Лоусона, были сформулированы на основе опыта деинституционализации в провинции Саскачеван в 1950-1970-х гг. Они включают следующие:

1. Никто не должен содержаться в психиатрической больнице насильно.

2. Люди с психическими нарушениями должны иметь такие же стандарты лечения, в равной степени доступного, как и люди с физическими заболеваниями, и психиатрическое лечение должно сочетаться с другими видами медицинского обслуживания.

3. Обследование и лечение должно проводиться в сообществе по месту жительства, и человек не должен направляться в отдаленную больницу только по причине длительности или тяжести заболевания.

4. Никакие государственные учреждения не должны контролировать клинические службы, включая психиатрические.

5. Провинция должна быть разделена на районы с районными учреждениями и службами для соблюдения преемственности и непрерывности лечения.

6. Районный (региональный) психиатрический центр должен быть организован таким образом, чтобы все предлагаемые виды лечения были гуманны и индивидуализированы.

Деинституционализация в Канаде началась в конце 1950-х - начале 1960-х гг. и включала следующие направления: организацию психиатрических отделений в больницах общего профиля; развитие амбулаторной помощи в сообществе; постепенно все большее привлечение пациентов и членов их семей к планированию, оценке качества служб. В настоящее время в Канаде основная ответственность за здравоохранение возложена на провинции (всего их 10), а федеральное правительство отвечает лишь за особые функции. Расходы на психиатрию составляют 7,2% от общих расходов на здравоохранение.

Важную роль в системе психиатрической помощи играют службы раннего вмешательства, кризисного вмешательства, отделения первого психотического эпизода, группы самопомощи и взаимопомощи. Значение стационарного звена прогрессивно уменьшается, а средний срок стационарного лечения составляет 17 дней.

По мнению R.E.Drake и Е. Latimer (2012), некоторые особенности канадской системы охраны психического здоровья препятствуют развитию высококачественной системы помощи:

- психиатры, которые играют ключевую роль, финансируются непосредственно государством независимо от качества помощи; при этом контроль их деятельности ограничен;

- права специалистов, участвующих в оказании помощи, защищены лучше, чем потребности пользователей;

- лекарственное обеспечение финансируется без ограничений, а оплата психосоциальных услуг ограничена чрезвычайно;

- при большом ассортименте разнообразных, но !некоординированных услуг пациенту трудно в них сориентироваться;

- объем различных форм «защищенного жилья» недостаточен, что является причиной недоступности этой формы помощи для многих пациентов.

Рассматривая состояние психиатрической помощи в Европе, П. ван Вайнгарден-Кременс и С.В. Горюнов (2012) отмечают, что в российских публикациях нередко употребляется термин «европейская модель психиатрии», т.е. существует мнение о наличии общероссийских стандартов и требований, которые обязательны для всех стран Евросоюза. Однако при наличии общих гуманистических принципов, в частности, принципов Женевской конвенции о правах человека, структура и методы оказания медицинской помощи в разных странах, даже двух соседних, могут кардинально отличаться.

Великобритания.

К началу периода деинституционализации в стране существовала модель государственного здравоохранения, что подразумевало сочетание всеобщей доступности услуг и рост числа пользователей. Значительные изменения в деятельности психиатрических служб стали происходить в 1970-е гг. В 1976 г. правительство приняло решение о более активном развитии общинных служб, организации специальных учреждений для пожилых больных с деменциями и общежитий для больных, широком внедрении бригадного обслуживания.

Основными направлениями реорганизации службы были следующие.

1. Сокращение числа и размеров психиатрических больниц. Ежегодно число стационарных больных снижалось на 3%; сокращались сроки стационарного лечения; в больницах внедрялись лечебно-реабилитационные программы.

2. Открытие психиатрических отделений в соматических больницах. Первоначально число коек в таких отделениях лимитировалось (не более 50 в расчете на 100 тыс. населения), но с 1985 г., ввиду того, что темпы деинституционализации были выше темпов развития амбулаторных служб, ограничения были сняты, а объем этого вида помощи стал возрастать.

3. Перевод больных с хроническими расстройствами в интернаты двух типов - для краткосрочного («дома на полпути») и долгосрочного пребывания (для тех, кто не был способен адаптироваться в обществе).

4. Перевод пациентов с менее тяжелыми расстройствами в общежития в спальных районах для проживания группами по 5 - 6 человек с распределением обязанностей по дому и поддержкой дневных медицинских сестер.

5. Развитие полустационаров, предназначенных для помощи больным с острой симптоматикой, которые не нуждаются в госпитализации.

6. Развитие различных форм амбулаторной помощи, включая ассертивное лечение, программы поддержки трудоустройства, досуга.

7. Усиление роли врачей общей практики, которые осуществляют амбулаторное лечение пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами (они составляют около 30% от числа всех пациентов врача общей практики). При необходимости врач общей практики передает пациента для дальнейшего ведения врачу психиатру или полипрофессиональной бригаде, работающей в сообществе.

Исследователи, сообщая о результатах перемещения пациентов психиатрических больниц в отделения соматических больниц, отмечали, что такая модель помощи дает результаты, сопоставимые с результатами лечения в психиатрическом стационаре - для больных, не нуждающихся в интенсивной терапии и недобровольной госпитализации. Отмечалась необходимость сокращения стационарного звена психиатрической помощи и усиление роли звена первичной медицинской помощи, врачей общей практики.

С 1954 по 1996 г. в Великобритании было сокращено 110 тыс. психиатрических коек, а взамен было организовано лишь 13 тыс. мест в интернатах и других звеньях системы «защищенного жилья». J.K. Wing (1982) приводит данные о значительном числе больных с хроническими психическими расстройствами, приводящими к риску длительной госпитализации - 253 на 100 тыс. населения. Однако система «защищенного жилья» обеспечивает лишь 19-29 мест, а количество мест в дневных стационарах организуется из расчета 60 мест на 100 тыс. населения.

Амбулаторные психиатрические службы страны оказались не в состоянии обеспечить эффективность лечения, сопоставимую с таковой при лечении в стационаре, и в полной мере организовать систему стационарозамещения. К тому же в обществе сохраняется страх перед насилием со стороны психически больных, что выражается в требованиях расширить госпитальные формы недобровольного лечения.

С начала 1990-х гг. стало отмечаться недостаточное межведомственное взаимодействие и недостаточное финансирование психиатрических учреждений. Значительное число психически больных мужчин, нуждающихся в переводе из следственной тюрьмы в психиатрические больницы для проведения лечения, ожидают такого перевода, в среднем, около 11 месяцев.

С целью исправления диспропорций развития службы с 1997 г. было увеличено число коек психиатрических отделений в соматических больницах. Внедряются образовательные программы для населения для преодоления психиатрической стигматизации. Проблему бездомных больных пытаются смягчить различными программами поддержки.

Италия.

Представители британского антипсихиатрического движения 1960-х годов подвергли резкой критике систему психиатрической помощи за ее низкое качество и направляли свои усилия на ее демонтаж. В отличие от них, итальянский психиатр F. Basaglia и его последователи решили работать «внутри» психиатрических учреждений, хотя тоже считали их символом институционального контроля. В 1962 г. F. Basaglia реорганизовал отдаленную больницу Gorizia в первое итальянское терапевтическое сообщество, основанное на модели М. Джонса.

В 1968 г. в Италии был принят закон, в соответствии с которым предусматривалось разукрупнение психиатрических больниц до размеров не более 500 коек и создание небольших амбулаторных учреждений в каждой провинции для приема выписанных пациентов. В 1978 г. был принят один из наиболее радикальных законов, в основу которого была положена модель общественно-ориентироваиной психиатрии.

М. Tansella и L. Burti (1999) выделяют следующие особенности итальянской психиатрии:

- интенсивное закрытие государственных психиатрических больниц путем сокращения госпитализаций;

- развитие амбулаторных психиатрических служб по районному принципу (центры психического здоровья, дневные стационары, различные модули «защищенного жилья»);

- развертывание психиатрических отделений в соматических больницах для больных с острыми расстройствами (не более чем на 15 коек).

В 1994 г. был принят Национальный план психического здоровья, предусматривающий общие стандарты финансирования региональных служб, интеграцию психиатрических и социальных служб. Были утверждены стандарты обеспеченности на 10 тыс. населения - 1 койка в психиатрическом отделении соматической больницы, 1 место в дневном стационаре, 1 место в общежитии квартирного типа для хронически больных.

Среди европейских стран Италия отличается наиболее выразительными результатами деинституционализации. В 1963 г. количество психиатрических коек составляло 91 868; в 1998 г. - 7 704. Обеспеченность населения психиатрическими койками в 1963 г. составляла 16,1, в 2001 г. - 1,7 в расчете 10 тыс. населения.

Дефицит средств не позволил полностью перейти к новой системе помощи, и процесс реформирования продолжается. Окончательно проститься с госпитальной психиатрией планировалось к 1996 г, затем этот срок был перенесен на 1998 г. В 1999 г. была закрыта последняя психиатрическая больница, и в Италии уже выросло поколение психиатров, которые никогда не работали в психиатрическом стационаре. Помимо психиатрических коек в больницах общего профиля, в стране сохраняются лишь 1 200 коек для принудительного лечения, однако раздаются голоса о том, что надо закрыть и эти койки.

Ключевым вопросом деинстнтуционализации стало обеспечение пациентов местами в системе «защищенного жилья». В 2000 г. 1 370 негоспитальных резиденциальных центров насчитывали 17 138 мест.

По данным итальянских исследователей, длительное лечение в амбулаторных условиях имеет неоспоримые преимущества, в сравнении со стационарным, способствует уменьшению зависимости пациента от психиатрических служб и позволяет полностью отказаться от психиатрических больниц. Средний срок лечения в психиатрических отделениях соматических больниц составляет 13 дней.

Германия.

К началу 1970-х гг. основным звеном системы психиатрической помощи в Германии были институциональные учреждения. Обеспеченность психиатрическими койками составляла 18 в расчете на 10 тыс. населения (из них 8 коек - для хронически психически больных); треть больниц имела коечный фонд более 1000 коек; крупные стационары располагались на отдалении от места проживания пациентов. Деинституционализация в Германии включала следующие направления:

- развитие амбулаторных форм помощи в общинных центрах психического здоровья, дневных стационарах;

- открытие психиатрических отделений в соматических больницах;

- сокращение коечного фонда психиатрических больниц, сокращение продолжительности стационарного лечения (до срока не более 30 дней), открытие дневных стационаров при психиатрических больницах;

- перевод хронически больных из стационаров в дома резиденциального типа и в общежития;

- внедрение различных форм психосоциального лечения и реабилитации.

Исследователи, анализируя опыт деинституционализации в Германии, подчеркивают эффективность таких форм помощи, как психиатрические отделения в соматических больницах, способствующие интеграции психиатрии в общую медицину и приближению ее к сообществу; взаимодействие психиатрических больниц и социальных служб по месту жительства для обеспечения непрерывности и преемственности в оказании помощи; развитие различных форм психосоциальной реабилитации, особенно групп взаимопомощи.

Сокращение числа психиатрических коек в Германии было не столь резким, как во многих других европейских странах; почти за 40 лет оно сократилось больше, чем вдвое (1972 г. - 117 596 коек, 2005 г. - 54 088 коек). Постепенно сокращались и сроки стационарного лечения (в 1990 г. они составляли, в среднем, 66,5 дней, в 2005 г. - 25,3 дней). В начале 1970-х гг. обеспеченность психиатрическими койками составляла 18 в расчете на 10 тыс. населения, в 2000г. - от 4 до 8 (35). В 2005 г. из числа всех коек 40% находились в психиатрических отделениях соматических больниц.

Число амбулаторных центров психиатрической помощи выросло только с 1980 по 2007 г. в 11 раз - с 27 до 304. Помимо этого, активное развитие переживает система амбулаторных частных практик психиатров и психотерапевтов: их число с 1980 по 2003 г. выросло в 4 раза - с 1 403 до 5 518. Эти врачи, как лица свободной профессии, экономически независимы и самостоятельно организуют работу с пациентами. Следует отметить, что число частных врачей, занимающихся психотерапией, превышает число частных психиатров: по данным за 2003 г., обеспеченность населения врачами психиатрами составляла 0,66, а врачами психотерапевтами - 1,4 в расчете на 10 тыс. населения.

После объединения ФРГ и ГДР система психиатрической помощи в Германии отличается некоторой стагнацией, что связано с сокращением финансирования. Дальнейший ход деинституционализации в Германии является предметом дискуссий. Несмотря на снижение уровня госпитализаций, стационарная служба все еще занимает особое место в связи с лучшим финансированием, квалифицированной диагностикой и лучшей организацией лечения. Многие профессионалы считают, что психиатрические больницы еще долго будут служить основным звеном помощи, несмотря на развитие амбулаторных служб. Высказывается мнение о том, что дальнейшее сокращение коек должно быть приостановлено до того времени, когда уровень амбулаторных служб, их лечебных и реабилитационных возможностей будет признан достаточным.

Франция.

Начиная с конца 1960-х гг. основным направлением развития психиатрической помощи во Франции стала секторизация, районирование (sector psychiatry).

В настоящее время психиатрическая служба одного сектора (района с населением около 500 тыс. чел.) включает 3 обязательных элемента: психиатрическую больницу (примерно на 300 коек), амбулаторную службу и патронаж. В крупных городах размеры секторов различаются. За больницами закреплено определенное количество территориального «защищенного жилья» для временного или постоянного проживания реконвалесцентов. Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается полипрофессиональными бригадами в дневных стационарах, бригадами кризисных вмешательств, бригадами ассертивного лечения. Система патронажа предусматривает оплату содержания психически больных в семьях и психообразование членов семей.

В начале 1970-х гг. во Франции насчитывалось около 120 тыс. психиатрических коек, в период деинституционализации их число уменьшилось на 3/4, а уровень госпитализаций вырос. Обеспеченность психиатрическими койками составляет 16,5 в расчете на 10 тыс. населения; сроки стационарного лечения составляют 15-30 дней.

Исследователи, признавая несомненные достижения секторальной психиатрии, отмечают диспропорции в организации психиатрической помощи, отсутствие координации между психиатрическими учреждениями и системой социального обеспечения, бюрократизацию управленческих структур. Значительная часть госпитализаций связана с т.н. «социальными показаниями»: около трети стационарных больных находятся в больницах свыше 1 года, главным образом, из-за отсутствия жилья. В то же время имеющегося «защищенного жилья» постоянно не хватает. Высказывается мнение о том, что секторальная система психиатрической помощи во Франции остается ригидной, предпочитающей госпитализацию, располагающей к хронизации пациентов. Она сохраняет госпитальную исключительность и недостаточную активность психиатрических служб непосредственно в сообществе.

Бельгия.

Ответственность за состояние здравоохранения в Бельгии делегирована правительствам Фландрии, Валлонии и Брюсселя, а федеральный центр контролирует финансирование службы и распределяет полномочия между ее звеньями. С 1963 г. психиатрия находится в системе медицинского страхования.

Реформа психиатрической помощи в Бельгии проводится с 1974 г. по двум основным направлениям: секторизация (по французскому образцу); развитие амбулаторных центров психического здоровья в коммунах.

Первоначально психиатрические учреждения были разделены на 2 категории: «А» - для обслуживания острых больных, ранних и кризисных вмешательств; «Т» - для долгосрочного лечения и реабилитации хронизированных больных. Однако качество стационарной психиатрической помощи и условия содержания больных оставались не вполне удовлетворительными, а коммунальные амбулаторные центры не могли справиться с потоком выписанных из больниц пациентов.

В 1990-е гг. продолжалось уменьшение числа психиатрических коек: всего в период 1976-2008 гг. оно сократилось с 26 728 до 15 716, т.е. на 41%. Психиатрические больницы изменили фокус работы: раньше они оказывали помощь неопределенной целевой группе («всем больным»), а в настоящее время происходит специализация и дифференциация помощи, которая адресована целевым группам пациентов (дети; пациенты с расстройствами личности, находящиеся на принудительном лечении; больные с зависимостями и т.д.). За счет интенсификации и повышения качества терапии сокращаются сроки лечения.

В соматических больницах открывались психиатрические отделения (в настоящее время в них сосредоточено около 12% всех психиатрических коек). Параллельно шло развитие внебольничной помощи, что включало организацию ассертивного лечения, кризисных служб, клубных домов, центров трудоустройства, службы профилактики суицидов, лечения пациентов из группы сексуальных меньшинств, отделений первого психотического эпизода. До настоящего времени объем амбулаторной помощи недостаточен, что, по мнению исследователей, сдерживает дальнейшее сокращение коечного фонда психиатрических учреждений.

Нидерланды.

Система психиатрической помощи в Нидерландах полностью является государственной, а ее структура включает 2 уровня:

- I линия (семейные врачи, социальные работники, медсестры) обеспечивает амбулаторную помощь пациентам с легкими психическими и социальными проблемами, например, связанными с взаимоотношениями в семье, работой или учебой;

- II линия (психиатры в психиатрических больницах или амбулаторных учреждениях; клинические психологи, нейропсихологи) обеспечивает лечение осложненных психических нарушений и выраженных расстройств личности.

Среди амбулаторных учреждений выделяются дневные стационары, которые занимаются долечиванием пациентов после выписки из стационаров, социальной реабилитацией и профилактикой рецидивов. Интересной формой лечения пациентов с острыми психическими расстройствами в домашних условиях является т.н. надомная психиатрическая служба SPITS (Substitucrende Psychiatrische Intensieve Thuiszong Service), которая позволяет снизить уровень экстренных госпитализаций и оказывать помощь пациентам, которые отказываются от госпитализации.

Общими тенденциями развития психиатрической помощи в северных странах Европы является приоритетное развитие амбулаторных служб; деинституциоиализация, сокращение числа психиатрических коек; децентрализация и секторизация помощи.

При этом важным элементом психиатрической помощи является децентрализация стационарного звена, открытие психиатрических отделений в соматических больницах. Их доля в общем числе психиатрических коек растет; они принимают все большую долю пациентов из закрепленных районов. При этом существуют и определенные различия: доля коечного фонда, аккумулированная в психиатрических отделениях соматических больниц, по данным за 1992 г., составляла в Финляндии - 10%, в Швеции и Норвегии -около 25%, в Дании - 44%, в Исландии - 100%.

Швеция.

В 1960 г. в Швеции насчитывалось около 35 тыс. коек (50 коек в расчете на 10 тыс. населения), внебольничных учреждений почти не было, особенно для хронизированных больных. Процесс деинституционализации начался в 1967 г., когда ответственность за управление психиатрическими службами была перенесена на региональный уровень (графства). Основными направлениями развития психиатрической помощи стали:

- секторизация;

- уменьшение числа и размеров психиатрических больниц;

- перемещение коек в психиатрические отделения соматических больниц (размером не более 15 коек - для краткосрочного, в среднем, 15-20-ти дневного лечения);

- открытие амбулаторных психиатрических центров (к концу 1990-х их насчитывалось более 500);

- развитие системы «защищенного жилья»: а) для длительного пребывания хроников; б) для кратковременного пребывания пациентов в кризисных ситуациях; в) психиатрические отделения квартирного типа для лечения «острых» пациентов);

- широкое использование различных методов и форм психосоциального лечения и реабилитации - социальных тренингов, трудотерапии с поддержкой трудоустройства и т.д.

Шведские организаторы психиатрической помощи полагают, что потребность в стационарной помощи непосредственно зависит от качества амбулаторной и следуют принципу: никаких стационарных отделений без присоединения к амбулаторным службам, и никаких амбулаторных отделений без присоединения к стационарным службам. В 1991 г. в стране насчитывалось 11 688 коек, в 2011 г. - 4 000.

Шведская психиатрия в значительной степени трансформировалась из госпитальной в общинную («от видимых стен - к невидимым стенам»). Однако в последние годы отмечается некоторый недостаток имеющихся коек, за счет чего 

в психиатрических отделениях наблюдается напряженная обстановка. Отсутствует достаточная координация амбулаторных служб и не всегда удается оценить эффективность различных психосоциальных программ ввиду их многообразия.

Финляндия.

В 1960-е гг. финская психиатрическая служба отличалась большим числом психиатрических коек, включая койки в психиатрических больницах и интернатах - их насчитывалось почти 20 тысяч. В процессе реформ основным звеном помощи стали амбулаторные психиатрические и реабилитационные центры, часть которых открывалась на базе прежних психиатрических стационаров. Активно внедрялись программы психосоциальной реабилитации, важное место в которых занимают трудотерапия и трудоустройство с поддержкой.

Все заботы о психически больных были переданы в ведение общин (их всего 350); государство финансирует общины и контролирует качество оказываемых ими услуг. В 1982 г. число психиатрических коек составляло 6 310, в 1992 г. - 2 342, в 2000 г. - 1 200. Ряд специалистов предполагает, что к 2017 г. стационарное обслуживание в психиатрических больницах может быть полностью прекращено.

Дания.

Деинституционализация в Дании началась в 1970 г. и проводилась наиболее активно в сравнении с другими северными странами. В 1970 г. обеспеченность психиатрическими койками составляла около 22 в расчете на 10 тыс. населения, в 1992 г. - 8, однако при этом следует отметить, что в 1990-е гг. деинституционализация замедлилась.

Основным звеном службы стали амбулаторные психиатрические центры, оказывающие различные виды лечебной и реабилитационной помощи; достаточно активно используется ассертивное лечение.

Норвегия.

Члены семей психически больных склонны активно использовать стационарное звено службы, социальный ресурс и неохотно забирают пациентов из психиатрических больниц. Государство предоставляет выписанным стационарным больным временные квартиры (sheltered living), а в дальнейшем помогает им приобрести жилье.

В последние годы среди норвежских психиатров идут дискуссии о продолжении деинституциоиализации, высказываются полярные точки зрения: часть специалистов предлагает вообще отказаться от психиатрических больниц; другие, напротив, полагают, что стационарное звено требует усиления.

Кратко отметим особенности процесса реформирования психиатрической помощи в других европейских странах.

В Испании развитие амбулаторных психиатрических служб и перемещение помощи в сообщество нередко тормозится сохраняющейся стигматизацией и настороженным отношением к деинституционализации местных органов власти. Тем не менее, с 1973 г. по 1995 г. число психиатрических коек уменьшилось с 43 000 до 14 989, т.е. почти в три раза, и обеспеченность ими составляет 3,8 в расчете на 10 тыс. населения. Помощь в амбулаторных условиях оказывается полипрофессиональными бригадами с активным привлечением пользователей.

В Греции реформирование психиатрической помощи включает перемещение коек из психиатрических больниц в психиатрические отделения соматических стационаров (число этих подразделений за последние 20 лет выросло в 15 раз), развитие общинных психиатрических центров и детских клиник, увеличение мощности дневных стационаров и наращивание числа мест в резиденциальных учреждениях.

В Израиле службы психического здоровья, несмотря на рост уровня приватизации, обеспечиваются государством. Процесс перехода от госпитальной к общинной модели помощи сопровождается развитием сети общежитий и приютов. Вместе с тем отмечается разобщенность амбулаторных служб, что мешает пациентам сориентироваться в ассортименте услуг и порождает диспропорции в финансовом обеспечении.

В Турции общественно-ориентированные формы помощи активно развиваются, однако их уровень все еще остается недостаточным.

Страны бывшего социалистического лагеря и бывшие республики СССР приступили к реформам служб охраны психического здоровья в начале 1990-х гг., однако процесс формирования новых систем осложнялся экономическими трудностями и бурными социально-экономическими изменениями. Представляет интерес сравнение изменений в развитии психиатрических служб Западной и Восточной Европы в 1982-1992-е гг., проведенное X. Фрименом и соавт. (1992). По мнению этих исследователей, в Западной Европе в целом происходили следующие процессы:

- сокращение числа крупных психиатрических больниц и сокращение числа коек;

- существенный рост коек в психиатрических отделениях больниц общего профиля;

- рост числа дневных стационаров, амбулаторных служб и приоритетное развитие помощи по месту жительства;

- существенный рост числа психиатров.

При этом, как отмечают авторы, несмотря на несомненные успехи, добиться полной реализации модели общественно-ориентированной психиатрии в западноевропейских странах не удалось - в силу управленческих, финансовых и других причин. В этот же период в странах Восточной Европы состояние психиатрических служб отмечали следующие особенности:

- наличие более 100 очень крупных психиатрических больниц;

- плачевное состояние многих психиатрических стационаров;

- недифференцированное устаревшее лечение;

- концентрация от 70% до 80% психиатрических коек в структуре психиатрических стационаров;

- число стационарных больных, приходящихся на 1 врача, в 3 раза превышает аналогичный показатель в странах Западной Европы;

- обеспеченность населения врачами-психиатрами ниже, чем в странах Западной Европы;

- соотношение числа медсестер и числа врачей гораздо выше, чем в странах Западной Европы.

Проведенное в конце 1990-х гг. исследование шести стран (Болгария, Венгрия, Литва, Украина, Азербайджан, Кыргызстан) показало, что, несмотря на наличие нового законодательства, взаимоотношения специалистов и пациентов остаются в рамках прежней патерналистской модели, сохраняется унаследованная от социалистического прошлого культура зависимости и контроля. Большинство психиатров полагали, что пациенты не должны вовлекаться в процесс принятия решений.

Различия в развитии психиатрических служб Восточной и Западной Европы видны на примере бывших ГДР и ФРГ. В ФРГ, начиная с 1970-х гг., акцент в развитии помощи постепенно смещался на амбулаторное звено; происходили интеграция психиатрии и соматической медицины, умеренная деинституционализация и поддержка наиболее уязвимых социальных групп. В ГДР модель помощи оставалась госпитальной, отмечалась тенденция к централизации службы; при этом материально-техническая база психиатрических учреждений значительно отставала от соматической сети. После объединения Германии на территории бывшей ГДР происходил процесс приближения помощи к населению, открывались психиатрические отделения в соматических стационарах, развивался т.н. «третий сектор».

В Польше происходит процесс деинституционализации, однако система охраны психического здоровья страдает от неравномерного распределения средств, дефицита квалифицированного персонала. Сохраняется концентрация коек в крупных психиатрических больницах, находящихся на отдалении от места проживания пациентов. Около 22% больных госпитализируются в стационары по социальным и бытовым показаниям, 25% нуждаются в переводе на лечение в дневные стационары или в домашнем лечении.

В Венгрии число психиатрических коек уменьшилось с 9 до 3,5 в расчете; на 10 тыс. население. Помимо экономических причин (стремления сокращать расходы) деинституционализация происходит под влиянием общественных факторов (вступление в ЕС, активная антипсихиатрическая деятельность сайентологов). Создание альтернативных больничным амбулаторных психиатрических служб происходит недостаточно активно.

Психиатрическая служба в Чехии остается госпитально ориентированной, хотя за период с 1989 по 2000 г. число психиатрических коек сократилось на треть. Развиваются амбулаторные формы помощи; около половины психиатров; работают во внебольничных условиях.

В конце 1980-х гг. психиатрические службы стран бывшей Югославии были представлены крупными психиатрическими больницами и небольшими университетскими клиниками. В настоящее время в балканских странах идет процесс развития внебольничных служб, однако уровень общественно-ориентированной помощи остается недостаточным.

Прибалтийские республики (Латвия, Литва, Эстония) унаследовали от советских времен развитую систему амбулаторной психиатрической службы, довольно хорошее состояние материально-технической базы психиатрических учреждений. В этих странах идет процесс развития общественноориентированных видов помощи и сокращение стационарного звена.

Так, в Эстонии число психиатрических коек сократилось почти в два раза, психиатрические больницы перестали быть самостоятельными учреждениями и вошли в состав многопрофильных региональных или центральных больниц. Уровень их автономности значительно снизился, однако возросла интеграция с соматической медициной. Основным источником финансирования психиатрической помощи является медицинское страхование. Проблемами развития являются недостаточный объем помощи, адресованной больным с хроническими и тяжелыми заболеваниями, а также кадровый дефицит: врачи и медсестры Эстонии (как и других прибалтийских государств) «дрейфуют» в Финляндию и другие скандинавские страны из-за существенной разницы в уровне заработной платы.

Реформа психиатрических служб в Грузии, начатая в 1995 г., тормозится недостаточностью материальных ресурсов; создание новых клиник и центров социальной реабилитации осуществляется с помощью международных организаций.

Психиатрическая служба, как и вся система здравоохранения, Армении находится в сложном положении в связи с известной социально-экономической и политической ситуацией. На развитие стационарной помощи негативное влияние оказывает позиция родственников больных в отношении госпитализации, сокрытие факта психической болезни, особенно на ранних стадиях заболевания. В период с 1988 по 2007 г. число психиатрических коек сократилось с 3 000 до 1 400. В последние годы уровень госпитализации не растет, и пути дальнейшего развития психиатрической помощи являются предметом дискуссий. Одна часть психиатров считает необходимым сохранение структуры службы в нынешнем виде и сохранение психиатрических больниц в качестве ее значимого элемента. Другие специалисты предлагают преобразовать стационары в центры психосоциальной реабилитации, углублять интеграцию с соматической медициной и развивать помощь в сообществе.

Процесс деинституционализации в Украине происходит достаточно осторожно: с 1998 по 2007 г. число психиатрических коек было сокращено всего на 11,9%; при этом было отмечено снижение уровня госпитализации. Была провозглашена приоритетность развития амбулаторного звена службы, что включает открытие новых мест в дневных стационарах (в период с 1998 по 2007 г. - рост 7,8%), психиатрических и психотерапевтических кабинетов в поликлиниках, на крупных промышленных предприятиях, внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания, различных форм психосоциального лечения и реабилитации, более тесную интеграцию с соматической медициной.

Представляют интерес данные сравнительного исследования психиатрических служб ряда стран - бывших советских республик, входящих в настоящее время в Восточно-Европейский регион (10-ю зону) Всемирной психиатрической ассоциации - России, Украины, Грузии, Молдовы, Кыргыстана, выполненного П.В. Морозовым и соавт. (2014). Развитие психиатрической помощи в этих государствах в целом происходит в направлении общественно-ориентированной модели, но при этом в каждом из них отмечаются свои особенности системы управления и финансирования здравоохранения, ресурсной обеспеченности служб.

Показатель первичной заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами в указанных странах значительно различается, что отражает различный уровень их выявляемости - с максимальными значениями в Молдове (384,3 в расчете на 100 тыс. населения) и РФ, а минимальными - в Кыргыстане (49,2 соответственно) и Грузии. При этом в РФ и Украине отмечается тенденция к снижению первичной заболеваемости, а в Грузии и Молдове - тенденция к ее росту. Диагностическая структура первичной заболеваемости в целом схожа и характеризуется доминирующей долей психических расстройств непсихотического характера (исключение составляет Кыргыстан, где наиболее представленными являются психозы и состояния слабоумия (49,9%). Показатель распространенности психических расстройств также различается в широком диапазоне - от максимального в РФ (2 892,5 в расчете на 100 тыс. населения) до минимального в Кыргыстане (916,7 соответственно); при этом во всех странах отмечается тенденция к росту уровня общей заболеваемости (максимально выраженная в Грузии и Кыргыстане). Диагностическая структура общей заболеваемости характеризуется преобладанием доли непсихотических расстройств (за исключением Кыргыстана, где доминирует умственная отсталость - 45,0%). Во всех странах исследуемой группы отмечается неблагоприятная тенденция роста инвалидизации психически больных, причем наиболее высокий ее уровень фиксируется в Молдове (834,1 в расчете на 100 тыс. населения), РФ, Украине.

Психиатрические службы бывших советских республик отличаются разным уровнем обеспеченности населения психиатрическими койками: максимальным - в России и Украине (число психиатрических коек в РФ в расчете на 10 тыс. населения более чем в 3 раза превышает аналогичный показатель в Грузии и Кыргыстане). При этом во всех странах этот показатель постепенно снижается, что, при соответствующем расширении внебольничного сектора, может отражать тенденцию к деинстнтуционализации. Максимальный уровень госпитализации психически больных в психиатрические стационары в расчете на численность населения отмечается в Украине, Молдове, РФ, минимальный - в Грузии и Кыргыстане. Максимальные средние сроки стационарного лечения отмечаются в Грузии (101,2 дн.), минимальные - в Молдове (33,0 дн.). Значительно различается уровень (частота) недобровольных госпитализаций - от минимального (1,28%) в Украине до максимального (11,1%) в Кыргыстане. Врачами-психиатрами в наибольшей степени обеспечены РФ и Украина, самый низкий аналогичный показатель отмечается в Кыргыстане (разница - более чем в 3 раза). В течение последних лет число врачей-психиатров в расчете на 10 тыс. населения в Грузии растет, в Украине медленно снижается, а в РФ отличается стабильностью.

Развитие психиатрических служб в этих странах характеризуется движением в сторону общественно-ориентированной модели помощи, о чем свидетельствует уменьшение размеров коечного фонда стационарных психиатрических учреждений, сокращение сроков стационарного лечения, рост числа амбулаторных подразделений. В то же время психиатрические сервисы отличаются недостаточным кадровым обеспечением, особенно специалистами с немедицинским образованием, участвующими в оказании психиатрической помощи (медицинскими психологами, социальными работниками), врачами-психотерапевтами, а также неудовлетворительным уровнем показателя, отражающего количественное соотношение врачей-психиатров и сотрудников из числа среднего медицинского персонала, работающих в психиатрических учреждениях.

Как отмечают D. Razzouk и соавт. (2012), в регионе Латинской Америки и стран Карибского бассейна, включающем 34 государства, отмечаются значительные колебания в уровне финансирования, кадрового обеспечения, законодательного регулирования и доступности психиатрической помощи. В большинстве стран психиатрические службы являются госпитально ориентированными, психиатрическая помощь сосредоточена в психиатрических больницах. С конца 1990-х гг. происходит реформирование служб по ряду направлений:

- продвижение психиатрической помощи в первичную медицинскую сеть;

- перемещение помощи в психиатрические отделения соматических больниц;

- построение общей сети помощи в соответствии с имеющимися финансовыми ресурсами и политическими установками.

Исследователи отмечают наиболее заметные изменения в системе психиатрической помощи Аргентины, Бразилии, Чили, Мексики, Кубы, Сальвадора, Белиза и некоторых других стран: заметное уменьшение стационарного сегмента, создание системы «защищенного жилья» и амбулаторных психиатрических центров, внедрение ассертивного лечения и полипрофессионального обслуживания.

Прилагаются усилия по государственному регулированию психиатрической помощи. Значительная часть населения стран региона проживает в бедности и не обеспечивается достаточной помощью, т.к. до 60% средств поступает в частный сектор.

Район Юго-Восточной Азии, объединяющий 15 стран (4 - в Восточной, 11-в Южной Азин), отличается отчетливым культурным, религиозным и социально-экономическим разнообразием, что, по мнению Н. Ho и соавт. (2012), оказывает существенное влияние на организацию психиатрической помощи в регионе, определяя следующие ее особенности:

- небольшая доля расходов на психиатрию в общем бюджете здравоохранения (от 1 до 5%);

- большие различия в организации медицинской помощи даже в соседних странах;

- предрассудки в представлениях о природе психических заболеваний, стигматизация и дискриминация психически больных (нередко отмечается пропасть между законодательными нормами в отношении психически больных и реальным положением дел);

- сильное развитие народной медицины, практики целителей;

- сильная вовлеченность семьи, которая играет важную роль при оказании помощи (особенно в вопросах госпитализации); но в силу предрассудков многие больные оказываются бременем семьи.

Сформировавшиеся службы охраны психического здоровья существуют лишь в некоторых странах.

Психиатрические службы Южной Кореи и Монголии характеризуются доминированием институциональных форм помощи, однако в Южной Корее отмечается значительный прогресс в развитии амбулаторного звена, внедряется активное лечение в сообществе с учетом культурных особенностей, создаются дома группового проживания, что позволяет снижать уровень госпитализации и уменьшить стационарный сегмент.

В Малайзии развитие общественно-ориентированных форм осложняется финансовыми трудностями и выраженной стигматизацией психически больных. Формы амбулаторного лечения и реабилитации развиты мало и ограничены, в основном, трудотерапией.

В Китае важную роль в системе психиатрических служб играют такие виды помощи, как стационар на дому, лечебно-трудовые мастерские, «сельская попечительская сеть», хотя эффективность последней не бесспорна.

В Сингапуре получило развитие лечение на дому т.н. кризисными группами и психиатрическими бригадами медицинских сестер. На Тайване с 1985 г. активно развивается амбулаторная психиатрическая служба -открываются психиатрические отделения в соматических больницах, внедряются различные методы психосоциальной реабилитации, открываются дневные стационары и мастерские. Все это позволяет снизить уровень госпитализации, уменьшить сроки стационарного лечения и повысить качество жизни пациентов.

Значительным своеобразием отличается организация психиатрической помощи в Японии, государственная политика которой ориентирована, прежде всего, на развитие стационарного звена. Традиционно семья психически больного готова скорее госпитализировать его, чем ухаживать за ним в семье или обеспечивать такой уход в общине. Причиной этого является высокий уровень стигматизации психически больных: семья испытывает смущение и стыд, имея психически больного родственника.

В 1960-е гг. в стране насчитывалось около 90 тыс. коек в психиатрических больницах; в 1970-е гг. - около 250 тыс., в 1980-е гг. - уже 300 тыс., а в конце 1990-х гг. их число достигло пика в 362 тыс. В 2007 г. число психиатрических коек составляло 351 188, однако к этой цифре следует добавить койки психиатрических отделений многопрофильных больниц (еще примерно 10%). 

Уменьшение числа пациентов психиатрических стационаров происходит, в основном, за счет умирания больных пожилого и старческого возрастов или перевода пациентов в резиденциальные учреждения. Около 90% пациентов находятся в стационаре свыше года; большую часть из них составляют лица пожилого возраста.

Большинство психиатрических больниц в Японии являются частными и заинтересованы в сохранении большого числа пациентов. В то же время открытию новых психиатрических отделений в соматических больницах препятствует сопротивление руководителей этих учреждений. Амбулаторная психиатрическая помощь плохо финансируется и развита мало. В 2004 г. правительством были заявлены планы по деинстнтуционализации, предусматривающие перевод около 70 тыс. (-20%) пациентов в систему внебольничного обслуживания, но впоследствии эти планы сочли нереалистичными, и их исполнение было отложено - в первую очередь, из-за неготовности коммун и отсутствия необходимых амбулаторных психиатрических служб.

Развитие психиатрической помощи в Австралии, начиная с 1960-х гг., во многом соотносится с аналогичными процессами в т.н. развитых странах Европы и Северной Америки. Предпочтение отдается кратковременным вмешательствам в амбулаторных условиях или в сочетании с кратковременной госпитализацией. Широко используется перевод хронизированных пациентов после длительного пребывания в стационаре в групповые дома (20-местные резиденции); при этом отмечается, что хотя такая форма не вполне способствует дальнейшей социальной реабилитации больных и их возвращению в сообщество, однако условия содержания пациентов становятся менее ограничительными. В качестве важного направления рассматривается консультативная психиатрия.

Как отмечают A. Okasha и соавт. (2012), получение многих данных о состоянии психиатрической помощи в 22 арабских странах, входящих в Лигу арабских государств затруднено по целому ряду причин. Согласно данным регионального бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья по 20 странам, уровень финансирования психиатрической помощи в них низкий. Законодательство о психиатрической помощи разработано в небольшой части государств, а в некоторых - отсутствует сама система психиатрической помощи. В большинстве стран отмечается выраженная нехватка специалистов (психиатров, медицинских сестер, социальных работников), в некоторых странах помощь оказывают не специалисты, а врачи общей практики.