Важным достижением отечественной психиатрии в советский период было создание единой доступной системы психиатрической помощи, включавшей организованную по территориальному признаку сеть амбулаторных учреждений (ПНД, психиатрические кабинеты) и психиатрические стационары. При этом, в отличие от системы психиатрической помощи многих зарубежных стран, больничный сектор был и остается масштабным и значимым.

До 1960-х гг. строительство новых психиатрических стационаров практически не велось, а увеличение коечного фонда происходило за счет развертывания коек в приспособленных освобождающихся зданиях (в т.ч. тюрем и монастырей), а также за счет «уплотнения» (ежегодно - до 5%) существующих больниц.

В 1970-х гг. обеспеченность населения РСФСР психиатрическими койками постоянно возрастала: в 1971 г. она составляла 12,1, а в 1975 г. - уже 13,4 в расчете на 10 тыс. населения; при этом в Москве и Ленинграде показатель был выше - 30,4 соответственно. Норматив обеспеченности психиатрическими койками составлял 25, затем был уменьшен до 23 в расчете на 10 тыс. населения. При установленном (по аналогии с соматическими стационарами) показателе работы койки в году 350 дней, реальное значение этого показателя продолжало превышать нормативное: в 1971 г. - 392, в 1975 г. - 383 дней.

С улучшением обеспеченности психиатрическими койками изменился ряд показателей: возросли уровень госпитализации и доля непсихотических пациентов среди всех поступающих больных; увеличились сроки пребывания в стационаре выбывших больных (для всех групп пациентов, включая больных алкоголизмом, неврозами и психопатиями) - так, средний срок пребывания в стационаре выбывших больных составлял в 1971 г. - 87,4 дней, в 1975 г. - 88,7 дней; возрастала доля пациентов, «оседающих» в стационаре; уменьшился оборот койки.

Значительные колебания в показателях работы стационаров определялись многими условиями. Пациенты из сельских районов, как правило, находились в психиатрических больницах более длительный срок, чем городские пациенты, но при этом на территориях с большим удельным весом городского населения отмечался более высокий уровень регоспитализаций.

Некоторое уменьшение сроков стационарного лечения было связано с выходом приказа М3 СССР от 15.08.1974 г. № 760 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь психиатрических больниц, отделений, палат». Согласно этому приказу, число штатных должностей врачей стало зависеть от сроков пребывания больных в стационаре, но при исключении числа больных, поступивших повторно в данном году. Это привело к сокращению сроков пребывания больных, находящихся в пределах одного года.

Следует отметить, что психиатрические службы Москвы и Ленинграда существенно превосходили службы других регионов РСФСР по показателю обеспеченности психиатрическими койками. При этом, несмотря на относительно равную обеспеченность населения этих городов амбулаторными врачами-психиатрами, психиатрическими койками и почти равное число всех больных в расчете на численность населения (за исключением больных алкоголизмом и неврозами), в мегаполисах отмечалась разница в показателях деятельности стационарных учреждений. В 1975 г. работа койки в году в Москве составляла 369 дней, в Ленинграде - 412 дней; средний срок стационарного лечения больного шизофренией в Москве равнялся 125,8 дням, в Ленинграде - 187,8 дням. При более коротком сроке стационарного лечения в Москве был выше уровень регоспитализаций, который составлял 34,2% (в Ленинграде - 24,1%).

С наращиванием коечного ресурса происходил рост специализации и дифференциации стационарного звена. Коечный фонд стационарных психиатрических учреждений включал территориальные общепсихиатрические отделения; детские отделения; подростковые отделения; санаторные (санаторнореабилитационные) отделения; психотуберкулезные отделения; судебнопсихиатрические отделения; психосоматические отделения. Прирост числа коек за счет создания психиатрических отделений в соматических больницах расценивался как положительное явление, отражавшее децентрализации помощи и приближение ее к населению.

Структура фонда психиатрических коек в РСФСР в середине 1970-х гг, была представлена следующим образом (табл. 2):

Подавляющее число (почти 90%) коек было сосредоточено и психиатрических стационарах, средняя мощность которых постоянно увеличивалась, составляя в 1971 г. - 579, в 1975 г. - 607 коек. С 1960-х гг. число больных, находящихся в стационарах, постоянно возрастало, достигнув пика в середине 1980-х гг., а затем практически не изменялось до начала 1990-х гг. С увеличением числа коек их перегрузка сменилась другой тенденцией - к пустованию коек.

Таким образом, система стационарной психиатрической помощи в РСФСР характеризовалась следующими особенностями: значительной степенью централизации; высоким уровнем госпитализаций; большими сроками стационарного лечения; высоким уровнем повторных госпитализаций значительной долей пациентов, находящихся в стационаре свыше года значительной долей пациентов с частыми (ежегодными) и сверхчастыми (несколько раз в году) госпитализациями.

Говоря в целом о системе отечественной психиатрической помощи, следует отметить ряд ее несомненных достоинств, которые выразились в хорошо развитой системе амбулаторного наблюдения и лечения по территориальному принципу, развитой системе социально-трудовой реабилитации (ЛТМ, спеццеха, трудоустройство на обычном производстве), наличии пакета социальных гарантий для психически больных с хроническим течением заболевания (бесплатные лекарства, жилищные льготы и проч.).

При этом необходимо отметить и ее очевидные недостатки - жесткость системы диспансерного наблюдения со значительным числом социальных ограничений; стационароцентричный характер психиатрической помощи; «закрытость» психиатрических стационаров, широкое использование мер стеснения и изоляции; подчиненный характер реабилитационных программ по отношению к медико-биологическим методам лечения; дефицит медицинских психологов, врачей психотерапевтов, социальных работников; а также полное исключение участия пользователей помощи из процесса ее планирования, оказания и оценки качества.

В соответствии с мировыми тенденциями переноса акцента на внебольничные виды помощи, в нашей стране, наряду с расширением амбулаторного звена, начиная с 1980-х гг., отмечается выход психиатрической помощи за пределы традиционной структуры (стационар - диспансер с промежуточными учреждениями) и формирование внедиспансерного раздела с проникновением ряда звеньев помощи «вглубь» общества к различным категориям населения. В частности, происходит открытие психотерапевтических кабинетов в районных поликлиниках, появление психотерапевтических центров, что стало импульсом к более широкому внедрению психотерапевтических звеньев в общемедицинские учреждения; развивается сеть подразделений по лечению патологии речи, нейрореабилитации; активизируется суицидологическая служба; развивается сексологическая служба. В отличие от диспансерного звена, которое строится по территориально-участковому принципу и рассчитывается на все население, внедиспансерный отдел представляют различные звенья помощи.

Дальнейшие кардинальные изменения в отечественной психиатрии были обусловлены происходившими в конце 1980-х - начале 1990-х гг. политическими и социально-экономическими процессами. В период объявленной в стране гласности и перестройки в отечественных СМИ развернулась масштабная антипсихиатрическая кампания. Ее результатом стали массовые обвинения психиатров в злоупотреблении психиатрией, в антигуманном отношении к психически больным, требования закрытия многих психиатрических больниц, разработки законодательных актов регламентации деятельности психиатров и психиатрических — учреждений. Закономерным результатом сложившегося положения стало резкое снижение обращаемости населения за психиатрической помощью. Вторым важным обстоятельством, определившим характер дальнейших преобразований отечественной психиатрии, было принятие в 1992 г. Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также этических стандартов психиатрической помощи.

По мнению большого числа исследователей, социально-экономический кризис, в котором оказалось российское общество в начале 1990-х годов, породил целый ряд негативных явлений, что отразилось и на состоянии психического здоровья населения в целом и на положении психически больных в обществе.

Среди макросоциальных факторов, оказывающих влияние на состояние психического здоровья населения России - стресс социальных изменений, воздействие которого испытала на себе большая часть населения страны; психологическая неготовность населения к быстрым и радикальным переменам, а также последствия социально-экономического кризиса, который не только резко ухудшил положение населения, но и ограничил материальные ресурсы психиатрических служб. К перечисленному следует добавить, что демографическая ситуация в России в рассматриваемый период характеризуется кризисом депопуляции, который, в сочетании с неравномерностью социально-экономического развития страны, негативно отражается на «здоровье» государства и населения.

На фоне трудностей, связанных с развитием новых форм социальной и экономической жизни, снижением общего уровня жизни населения, выявилась особая незащищенность, социальная уязвимость психически больных. Они стали первыми жертвами введения новых экономических отношений и, вытесненные из сферы производства, не могли трудоустроиться. Система социально-трудовой реабилитации, создаваемая в течение многих лет отечественными психиатрами, была практически разрушена [59] и оказалась в состоянии «постепенной деградации». Являвшаяся сама по себе затратной экономически, трудовая реабилитация давала значительный социальный эффект - трудоустроенность и самообеспечение значительного числа хронически психически больных -инвалидизированных членов общества. В связи с остановкой многих промышленных предприятий, от которых прежде поступали заказы, позволяющие поддерживать финансирование лечебно-трудовых мастерских, закрытием сети специальных цехов и участков, предназначенных для трудовой реабилитации психически больных, объём трудовой терапии стал резко падать. Незащищенность психически больных становилась все более отчетливой на фоне отсутствия развитой системы социальной поддержки. При обеднении естественных индивидуальных сетей социальной поддержки (семья, близкое окружение) и при отсутствии возможности участия в трудовой деятельности хронически психически больные оказались в тяжелом финансовом положении, испытывая трудности с приобретением продуктов питания, одежды.

Характерной особенностью последних десятилетий стало появление новой группы - психически больных, утративших жильё. Если в 1970-80-е гг, это были, в основном, лица судимые, то теперь, как правило - больные, продавшие свои квартиры и оказавшиеся на улице. Отсутствие четкого государственного механизма, регулирующего порядок купли-продажи жилья, создавало благоприятные условия для многочисленных злоупотреблений в этой сфере, а наиболее многочисленной группой жертв преступных махинаций стали хронически психически больные. Категорию бездомных стали пополнять и бывшие пациенты психиатрических больниц, утратившие жильё и социальные связи за время длительных госпитализаций.

Успешное решение вопросов лечения и реабилитации психически больных во многом зависит от ресурса психиатрических служб, уровня их финансирования. Из-за экономического кризиса в России эти возможности резко уменьшились, что выразилось в отсутствии государственной поддержки трудоустройства инвалидов, нехватке средств на лекарственное обеспечение, недостаточном уровне финансирования психиатрических учреждений.

Тяжелое материальное положение психически больных, вынужденная незанятость, отсутствие необходимых лекарств в амбулаторных условиях, ослабление родственных связей и социальной поддержки обусловили рост числа госпитализаций по т.н. «социальным показаниям», когда пациент (или его родственники) используют госпитализацию в больницу для решения социальных и бытовых вопросов, т.е. используют институциональные звенья по причинам социальным. Еще одна новая группа больных, зависимых от психиатрических служб и избыточно их использующая, возникла в связи с развитием новых форм психосоциальной реабилитации. «Неогоспитализм» стал проявляться в рентных установках, когда больные используют предоставленную им свободу (при выполнении реабилитационных программ, режиме «открытых дверей») для удовлетворения эгоцентрических потребностей, отдавая предпочтение развлечениям и пассивному отдыху. Агравируя своё состояние, они стремятся к продлению пребывания в стационаре.

Неблагоприятные процессы в социально-экономической и общественно-политических сферах обусловили ухудшение показателей состояния психического здоровья населения страны. За 20 лет (1991-2010 гг.) общая заболеваемость психическими расстройствами в Российской Федерации выросла на 23,9% (в группе больных с психическими расстройствами непсихотического характера - на 47,2%). За тот же период первичная заболеваемость психическими расстройствами выросла на 34,8%. За 20 лет число психически больных, имеющих группу инвалидности, в расчете на численность населения, выросло на 62,6%, а число больных, впервые признанных инвалидами, соответственно, на 4,4%.

Рост первичной инвалидности и общего числа инвалидов свидетельствует об утяжелении внебольничного контингента лиц с психическими расстройствами. Это может быть связано не с ухудшением качества психиатрической помощи или ростом числа больных, а с действием социально-экономических факторов, затрудняющих адаптацию лиц с психическими расстройствами. Так, одной из причин, способствующих росту инвалидности, является недостаточная развитость социально-трудовой реабилитации. В течение 20 лет число психически больных инвалидов, охваченных различными формами трудовой реабилитации, остается на крайне низком уровне; число психических больных инвалидов, работающих в ЛТМ, снизилось с 28,0% до 0,2% от общего числа инвалидов, а число инвалидов, работающих на общем производстве, соответственно - с 8,6% до 3,2%. Вынужденная незанятость, отсутствие трудоустройства привели к тому, что большинство инвалидов (более 80%) не участвуют ни в какой социальнотрудовой деятельности, а работающие инвалиды, в основном, выполняют неквалифицированный труд, не имея перспективы на профессиональное переобучение. Рост числа инвалидов к настоящему времени прекратился, и показатель первичной инвалидности относительно стабилизировался, но на более высоком уровне. Однако если не произойдет кардинального улучшения социальной и материальной базы социально-трудовой реабилитации, специалисты прогнозируют дальнейший рост уровня инвалидизации.

За 20 лет абсолютное число врачей-психиатров (физических лиц) выросло на 9,1%, а обеспеченность населения врачами-психиатрами в расчете на 10 тыс. населения - на 13,6%. Число занятых должностей врачей-психиатров выросло на 12,3%, а обеспеченность ими в расчете на 10 тыс. населения - с 1,03 до 1,32, Обеспеченность населения врачами-психотерапевтами (физическими лицами) выросла с 0,06 до 0,13 в расчете на 10 тыс. населения, а обеспеченность занятыми должностями этих специалистов - с 0,08 до 0,23 соответственно. С 1999 г. в отчетную документацию стали включаться сведения о занятых должностях медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, вводимых в штаты психиатрических учреждений в соответствии с приказом МЗМП РФ от 13.02.1995 г. №27. Обеспеченность населения специалистами данных категорий значительно возросла, хотя в последние нескольких лет показатель стал колебаться.

За 20 лет число психиатрических больниц сократилось с 288 до 234, однако в ряде регионов это сокращение было «мнимым» (и отражало слияние нескольких больниц в одно юридическое лицо, переименование небольших больниц в «филиалы» крупного стационара). Число психоневрологических диспансеров, имеющих стационарные отделения, уменьшилось с 97 до 83. Число психиатрических коек при этом сократилось с 195 961 до 151 428, т.е. на 23,7%, Обеспеченность психиатрическими койками в расчете на 10 тыс. населения уменьшилась с 13,2 до 10,6, т.е. на 19,6%; при этом отмечается неравномерность в обеспечении койками населения различных регионов страны.

Показатели деятельности психиатрической службы свидетельствуют о том, что потребность в стационарной помощи в рассматриваемый период не уменьшилась. Уровень госпитализации вырос с 417,2 до 447,6 в расчете на 100 тыс. населения, т.е. на 7,3%. Этот рост произошел за счет больных с психическими расстройствами непсихотического характера (рост - 40,0%) и умственной отсталостью (рост - 20,3%); уровень госпитализации больных психозами и/или слабоумием снизился на 10,2% (в том числе, больных шизофренией - на 9,8%). Значительно (на 70,1%) возрос уровень госпитализации детей (0-14 лет) с психическими расстройствами. Доля повторных госпитализаций уменьшилась незначительно (с 21,6% до 20,1%), при этом отмечался некоторый рост повторных госпитализаций больных с непсихотическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Сокращение коечного фонда в определенной степени способствовало улучшению использования психиатрической койки. В указанный период число дней работы койки в году возросло с 313,8 до 331,7 дня, а почти в четверти регионов этот показатель превысил 340 дней. За двадцатилетие средний срок стационарного лечения уменьшился на 23,6% - с 98,0 до 74,9 дней. Уменьшение сроков лечения отмечалось в группах больных психозами и/или слабоумием, умственной отсталостью; сроки лечения больных с непсихотическими психическими расстройствами, напротив, возросли. Сохранение высокого показателя среднего срока стационарного лечения в определенной степени обусловлено наличием значительного числа больных, находящихся в стационаре свыше 1 года, и пациентов, находящихся на принудительном лечении.

Диагностическая структура контингента больных, находящихся в стационаре на конец года, претерпела некоторые изменения: возросла доля больных непсихотическими психическими расстройствами и умственной отсталостью - за счет уменьшения доли больных психозами и/или слабоумием. Иначе говоря, койки, освобождающие от психотических больных, стали заполняться пациентами других диагностических групп. Наиболее проблемной группой больничного контингента являются пациенты, находящиеся в стационаре свыше 1 года и по сути «блокирующие» пятую часть коечного фонда (в 1991 г. их доля составляла 22,9%, в 2010 г. - 21,3%).

Таким образом, за 20 лет доля стационарного звена в структуре психиатрической службы уменьшилась, но масштабы изменений оказались меньше ожидаемых. Это связано, в первую очередь, с тем обстоятельством, что темпы опережающего развития амбулаторных служб были недостаточными. Более того, в течение последних нескольких лет наметилась неблагоприятная тенденция к уменьшению роли амбулаторного звена, о чем свидетельствует сокращение числа психоневрологических диспансеров, психиатрических и психотерапевтических кабинетов, а также снижение активности амбулаторных психиатрических служб - возрастание объема консультативно-лечебной помощи за счет уменьшения доли диспансерного наблюдения (в 1991 г. соотношение доли ДН и КПП составляло 78,9% и 21,1%, в 2010 г. - 43,2% и 56,8% соответственно), снижение доли участковых психиатров, уменьшение числа посещений больных в расчете на 1 должность участкового психиатра, сохранение низкой доли посещений по поводу заболеваний.

Число психоневрологических диспансеров, достигнув максимума к 2005 г., затем начало снижаться, сократившись со 154 до 136. При этом в ряде регионов произведено объединение психиатрических учреждений в одно юридическое лицо, из-за чего затруднительно точно установить, какое число диспансеров перестало существовать. В последние годы исследуемого периода отмечается и снижение числа психиатрических и психотерапевтических кабинетов. С 2006-2007 гг. стало наблюдаться сокращение числа психоневрологических диспансеров со стационаром, причиной чего стала административная реформа, в результате которой прекратилось финансирование части диспансеров и психиатрических больниц из федерального и регионального бюджетов, а в муниципальных бюджетах таких средств не было изначально предусмотрено.

Число сметных мест в дневных стационарах в рассматриваемый период выросло на 44,5% (в расчете на 100 тыс. населения - на 50,0%), однако с 2001 г, этот показатель не рос, а начал снижаться. Созданная в советский период система социально-трудовой реабилитации была дезинтегрирована и в значительной степени разрушена. Число мест в ЛTM для амбулаторных больных в расчете на 100 тыс. населения уменьшилось с 11,2 до 2,3; в абсолютном выражении - с 16 650 до 3 273, т.е. на 80,0%. К 2010 г. лечебно-трудовые мастерские сохранились только в 24 из 83 субъектов Российской Федерации.

Кризисные явления 1990-х гг., ставшие тяжелым испытанием для отечественной психиатрии, в то же время содержали и предпосылки к качественному изменению теории и практики психиатрической помощи.

Так, в связи с известной демократизацией общественной жизни, введением закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», все актуальнее стали звучать вопросы, связанные с преодолением «закрытости» психиатрических учреждений, развитием т.н. «нестеснения», а затем и в более широком плане - с переориентацией психиатрической практики на биопсихосоциальную модель, развитием общественно-ориентированной психиатрии. Клинический патоморфоз - в сторону смягчения симптоматики и отсрочки неблагоприятных исходов, а также появление новых поколений психотропных препаратов открыли новые возможности для включения пациентов в различные психосоциальные программы. Новый акцент в планировании и реализации реабилитационных программ возник и в связи с появлением в психиатрии критерия качества жизни пациента, признание значимости которого имело следствием учет мнения пользователей психиатрической помощи о ее качестве.

Процесс реформирования всей системы медицинской помощи в России происходил в русле перестройки системы внебюджетных отношений - с разграничением полномочий между федеральным, региональным и муниципальным уровнями власти, процессом перевода амбулаторнополиклинических и стационарных учреждений на оплату медицинской помощи по конечному результату с учетом ее качества. Это предполагает внедрение стандартов оказания помощи; внедрение преимущественно одноканальной системы финансирования здравоохранения; приведение существующей материально-технической базы ЖГУ в соответствии с табелем оснащения; выведение части объемов стационарной помощи и медицинских кадров в амбулаторно-поликлиническое звено; внедрение элементов частичного фондодержания на амбулаторно-поликлиническим этапе оказания помощи.

Отправным пунктом начавшейся в 2005 г. реформы в области оказания медицинской помощи является Федеральный закон от 22.08.04 г. №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Вторым из названных федеральных законов (от 04.07.2003 г. №95-ФЗ) были разграничены предметы ведения и полномочия между органами государственной власти РФ и органами государственной власти субъектов РФ.

Изменения на структурном уровне психиатрической службы выразились в усилении кадрового ресурса, умеренной деинституционализации с одновременной реорганизацией задач стационарного звена, расширении амбулаторного звена, развитии стационарозамещающих технологий. По мнению А.П. Коцюбинского и соавт. (2012), в настоящее время деинституционализация в РФ пока ни качественно, ни количественно не завершена. А внебольничные формы развиваются недостаточно, даже отмечается минимизация различных форм, доказавших свою эффективность. При этом условия пребывания пациентов в больницах остаются на довольно низком уровне, что характеризуется неудовлетворительным материально-техническим состоянием многих стационаров, перегруженностью палат и преобладанием больших палат (на 10-15 и более пациентов), несоблюдением нормативов палатной площади, приходящейся на 1 больного (в значительно части больниц он составляет менее 2,5 кв. м.), неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями.

B.C. Ястребов и соавт. (2013) медленные темпы деинституционализации объясняют, с одной стороны, оправданной осторожностью психиатров в отношении кардинальных преобразований в стационарном звене, объем помощи которого в прошлом считался важным достижением отечественной психиатрии, а, с другой стороны, рядом проблем, финансово-экономического, административного плана, замедляющих переход на новые организационные формы.

Для отечественной психиатрии традиционной была ориентация психиатров на оказание квалифицированной помощи, комплексных ее видов в условиях психиатрической больницы. По мнению А.В. Снежневского (1939), в психиатрии, в отличие от всех других медицинских дисциплин, тема организации лечебного дела в условиях психиатрической больницы в наибольшей степени оказалась связанной с теоретическими, терапевтическими и организационными вопросами. На протяжении всего периода своего существования психиатрическая клиника оставалась основной базой, в условиях которой формировались научные школы и велись теоретические разработки, проводилась первичная подготовка молодых врачей и повышение квалификации работающих в психиатрии специалистов, проводились испытания новых видов лечения, лекарственных средств, апробировалось новое лечебнодиагностическое оборудование. Различия научных взглядов на природу психических заболеваний и методы их лечения, которые существовали среди отечественных и зарубежных психиатров, формировали разные подходы к устройству психиатрических стационаров, к их быту и укладу, особенностям работы. Принятая в отечественной психиатрии нозологическая концепция, биологическая оценка природы психических заболеваний обусловили создание в психиатрических больницах условий для всестороннего обследования больных, проведения активных медикаментозных и иных видов лечения.

По мнению B.C. Ястребова и соавт. (2013), важным фактором, определяющим невысокие темы деинституционализации, является неготовность амбулаторной сети к оказанию многих видов помощи, в первую очередь, пациентам с наиболее тяжелым хроническими расстройствами, Реструктуризация действующей системы внебольничной и стационарной помощи должна проводиться поэтапно и в нескольких направлениях. В небольничная психиатрическая служба должна оказывать больным закрепленной территории весь необходимый объем диагностической, терапевтической и социально-восстановительной помощи, и только после этого можно говорить о готовности амбулаторного звена взять на себя ту часть помощи, которую сегодня получают пациенты в условиях психиатрической больницы. В этой связи озабоченность руководителей психиатрических служб и учреждений вызывает ситуация, когда сокращение числа стационарных учреждений и отдельных звеньев происходит без сохранения материальных, финансовых и иных ресурсов внутри самой службы, что лишает мотивации руководителей службы к ее реструктуризации и реформированию.

В странах, где происходит расширение помощи по месту жительства при параллельном сокращении числа психиатрических коек, освободившиеся средства не всегда поступают на развитие амбулаторных служб; причиной тому служит распространенное заблуждение, будто помощь по месту жительства обходится дешевле. Как указывают А.П. Коцюбинский и соавт. (2012), в прошлом развитие психиатрии стимулировалось профессиональной дискуссией, а в настоящее время оно все более определяется экономической целесообразностью. В этой связи важным является констатация того обстоятельства, что непосредственной экономической выгоды реформирование психиатрической помощи не приносит. Экономическая выгода деинституционализации, по сравнению с традиционным лечением, весьма скромна, однако система общественно-ориентированной помощи отличается значительно более высокой степенью приемлемости и удовлетворенности со стороны пациентов.

B.C. Ястребов и соавт. (2013) полагают, что деинституционализация должна учитывать и социально-психологический аспект, крайне низкую психиатрическую грамотность населения, неготовность к встрече с выписываемыми больными в сообществе, о чем свидетельствуют результаты социологических исследований, негативная реакция СМИ на сообщения специалистов о мировых тенденциях преимущественного ведения больных в сообществе. Следствием этого является высокий уровень стигматизации психически больных, устойчивое мнение о непредсказуемости и опасности их поведения и, соответственно, необходимости их изоляции от общества. Известный немецкий психиатр М.С. Angemieyer отмечает, что степень готовности населения к обращению за психиатрической помощью во многом определяется сложившимся в обществе образом психиатрии, представление о которой у населения ассоциируется с ограничением свободы, репрессивными мерами. Согласно отечественным работам, эти представления поддерживаются существующими на протяжении длительного времени мифами о психиатрических больницах («если человек попадает в «психушку», потом ему дорога везде закрыта», «в психбольницах применяют варварские методы лечения» и др.). В отечественных СМИ часто описывается атмосфера психиатрических больниц, которые размещаются в неприспособленных, требующих ремонта помещениях, работающий в них медицинский персонал остается в непосредственном контакте с полуголодными, нередко агрессивными из-за недостаточного лечения пациентами. Говоря о важности социо-терапевтических факторов при проведении восстановительных мероприятий, необходимо отметить, что огромный реабилитационный и дестигматизирующий эффект оказывает грамотная проработка дизайна, планировки, архитектуры и построения психиатрических больниц. Речь идет об «общей культуре» психиатрической больницы, которая способствуют повышению ее престижа и авторитета среди населения, содействует преодолению негативных стереотипных ее образов в обществе.

Памятуя о негативных последствиях массовой выписки психически больных из стационаров в 1960-1980-е гг. в т.н. развитых странах и оценивая возможности амбулаторного звена, специалисты ставят задачей определение структуры контингентов больных, получающих различные виды стационарной психиатрической помощи. Так, по мнению А.П. Коцюбинского и соавт. (2012), необходимо отчетливо представлять, что деинституционализация имеет свои пределы, поскольку необходимо наличие как психиатрических учреждений, работающих на принципах добровольности и нестеснения, так и учреждений, выполняющих защитные функции.

В исследовании В.Б. Шашкова (1992) было показано, что длительность пребывания на больничном листе в стационаре и во внебольничных условиях находятся в отношениях обратной зависимости. При этом процесс сокращения времени лечения по разному затрагивает различные контингенты стационарных больных: пациенты с более коротким сроком пребывания обнаруживают большую подвижность, и в значительной степени за их счет сокращается и сам больничный контингент и средняя длительность лечения.

Основной клинико-социальной характеристикой госпитального контингента в конце 1980-х гг. было преобладание больных с манифестными психозами с неблагополучным течением заболевания, выраженной психотической симптоматикой и расстройствами поведения. Этот стереотип соотносился с их длительным пребыванием в стационаре. Результаты более поздних исследований показали, что значительно (от 25 до 45%) увеличилась доля стационарных пациентов, чья госпитализация в той или иной степени определяется социальными причинами. Именно эта категория пациентов в значительной степени определяет процесс «оседания» хронически психически больных в стационарах. Согласно эпидемиологическим данным более 20% коечного фонда российских психиатрических больниц занимают хронически психически больные, находящиеся в стационаре свыше одного года. При этом имеется довольно много территорий, где доля «оседающих» в больницах достигает 30%-40% и даже превышает 50%. Таким образом, значительная часть коечного фонда, заблокированная пациентами - хрониками, потребляющими непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы, оказывается выключенной из коечного оборота.

Длительное нахождение в стационаре формирует у них специфический тип социальной дезадаптации - т.н. госпитализм. Пребывание в традиционных учреждениях закрытого типа характеризуется изолированностью от реальной социальной жизни, внешнего мира, вынужденным бездельем, условиями постоянной опеки, лишением любимого дела и близких друзей, авторитарным стилем персонала, не поощряющего активность и инициативность. Формирующаяся в результате клиническая картина - уплощение аффективных проявлений, обеднение и монотонность речи, личностная нивелировка с утратой индивидуальности, снижение способности к самовыражению и к различным формам деятельности, безынициативность, апатия, страх выписки из-за потери перспектив за пределами больничных стен - напоминает эмоционально-волевой дефект, возникающий в результате течения шизофренического процесса.

Исследование социально-клинических характеристик пациентов, находящихся в стационаре свыше года, показало, что 70-75% из них могут получать лечение во внебольничных условиях, однако их выписке препятствуют такие социальные причины как отсутствие жилья, средств существования, достаточных навыков самостоятельного проживания, семейных связей и необходимой поддержки социального окружения. Выписавшись из больницы, они не в состоянии приспособиться к требованиям нового для них социального окружения, попадают в категорию лиц БОМЖ или, что нередко, оказываются вовлеченными в криминальную среду. В связи с этим актуальной задачей является проблема создания специального жилья для хронически психически больных, утративших жилье и социальные связи, аккомодационных учреждений - общежитий (групповых домов) или близких по задачам промежуточных учреждений. Это тем более важно, что в организационной психиатрии уже давно разрушена, стерта альтернатива между лечебным учреждением и учреждением призрения, т.е. между пребыванием в психиатрической больнице и нахождением в ПНИ системы социальной защиты. Появление и развитие различных форм «жилья с поддержкой» делает такую альтернативу архаичной, хотя на большинстве территорий она сохраняется.

Общежитие может рассматриваться как этап на пути к более полной реинтеграции больных в общество, оно объединяет черты обычного общежития с элементами психиатрического стационара и предназначено для проживания, а не является исключительно лечебным учреждением. Количество элементов, привнесенных из больничной среды, зависит от ориентации общежития на более легкий или более тяжелый контингент больных. Целью работы общежития является бытоустройство с возвращением хронически психически больных к активной жизни в обществе формирование у них положительных социальных установок с помощью реабилитационных программ. Таким образом, общежитие является и местом проживания и одной из форм помощи, направленной на восстановление социального статуса больного с помощью психосоциальной реабилитации. В результате, некоторая часть больных будет покидать общежитие, восстановив социальные связи и навыки независимого проживания, другая - повысит уровень социальной адаптации. В научной печати не содержится точных сведений о числе больных, нуждающихся в таком виде помощи; при этом следует отметить, что в РФ он развит недостаточно и представлен только в двух вариантах - психоневрологические интернаты (ПНИ) в системе учреждений социальной защиты и общежития для больных в структуре психиатрических учреждений.

ПНИ оказывают медико-социальную помощь психически больным с хроническими расстройствами, и это обстоятельство определяет их принадлежность к общей системе психиатрической помощи, что отражено в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Психиатрические больницы и ПНИ объединяет не только профиль учреждения, но и то, что ежегодно из психиатрических больниц в ПНИ для дальнейшего пребывания переводятся больные с тяжелыми формами психических расстройств, обусловивших инвалидизацию больных, их неспособность к самостоятельному проживанию и нуждаемость в постоянной психиатрической помощи и уходе. С учетом психического состояния больных, их психологических особенностей и потенциальных способностей в ПНИ организуется дифференцированное обслуживание в отделениях соответствующего профиля - отделениях интенсивного медицинского ухода, отделениях медико-педагогической коррекции и отделениях социально-реабилитационного профиля. В последние годы в ряде интернатов внедряются новые формы и технологии медико-социальной работы, такие, например, как патронажные отделения для социальной и медикосоциальной помощи.

В 1994 г. Постановлением Правительства РФ № 522 от 25.05.1994 г. было утверясдено «Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи». Однако оно имеет целый ряд недостатков, далеко не решает всей проблемы развития сети «жилья под защитой», которая занимает несравненно большее место в психиатрической помощи западных стран. В отличие от европейских стран, система защищенного жилья в РФ развита крайне слабо: к 2009 г. было создано всего 10 общежитий для больных (с числом мест в них - 397). Основной формой защищенного жилья остаются психоневрологические интернаты (ПНИ) в системе социальной защиты, фонд которых постоянно возрастает: в 2006 г. обеспеченность местами в ПНИ составляла 90,6 в расчете на 100 тыс. населения [139]. Этот показатель превышает соответствующий показатель многих европейских стран, однако, в отличие от них, система резиденциальных учреждений в РФ представлена лишь одной организационной формой и, по мнению И.Я. Гуровича и соавт. (2012), осуществляет, в первую очередь, функцию социального обслуживания, а не медико-социальной реабилитации. Авторы приводят красноречивые цифры: в РФ в 2006 г. число мест в психоневрологических интернатах составляло 128 809, а число мест в различных формах защищенного жилья психиатрической службы - лишь 368, т.е. в 35 раз меньше.

Организация психиатрических отделений в структуре больниц общего профиля является одним из основных элементов деинституционализации, децентрализации психиатрической помощи и приближения ее к населению. Сторонники такого подхода отмечают, что перемещение помощи из закрытых госпиталей в соматические стационары имеет ряд преимуществ - приближает помощь к населению, создает большие возможности для всестороннего обследования и комплексного лечения больных с различными видами психической патологии, обеспечивает интеграцию психиатрии и соматической медицины, обуславливает менее стигматизирующий характер психиатрической помощи. Так, по мнению А.А. Чуркина (2012), создание психиатрических отделений в больницах общего профиля дает возможность обеспечить «на общей основе» лечение многих больных, которые в противном случае должны быть помещены в психиатрические больницы. Во многих странах, особенно в тех, где имеются территории с малой плотностью населения, такой подход был успешно реализован. В ряде стран весь психиатрический коечный фонд сосредоточен исключительно в больницах общего профиля (Исландия, Италия).

В нашей стране отношение к такой форме организации психиатрической помощи неоднозначное. Психосоматические и соматопсихиатрические отделения существуют во многих крупных городах, однако относительно возможности открытия «линейных» психиатрических отделений в многопрофильных соматических стационарах многие специалисты высказываются достаточно осторожно, ссылаясь при этом на разный профиль психиатрических и соматических больниц, разный контингент больных и разные порядки оказания помощи. По их мнению, децентрализация должна осуществляться с учетом размера и протяженности территории, количества населения, наличия крупных городов, состояния инфраструктуры, укомплектованности медицинскими кадрами и т.д. Так, А.Е. Лившиц (2009) полагает, что идти по пути максимальной децентрализации, реформирования психиатрических больниц, а взамен осуществлять открытие психиатрических отделений в общесоматических стационарах нецелесообразно и не соответствует интересам самих больных. Вследствие различия возрастного состава и клинической картины, в одном отделении маломощной районной больницы окажутся пациенты от молодого до старческого возраста, от беспомощных, глубоко слабоумных, неопрятных до страдающих расстройствами пограничного уровня. В качестве одного из аргументов автор приводит следующий пример: в районе с 50-тысячным населением может быть только 1 психиатрическое отделение на 50 коек для всех категорий больных (если исходить из среднероссийского показателя - примерно, 1 койка на 1000 человек). Нереальным, по мнению автора, является и открытие в подобных больницах детских отделений и палат.

Сохранение высокого уровня госпитализации свидетельствует о том, что внебольничные службы не только не предотвращают высокую частоту госпитализаций и регоспитализаций, но и являются недостаточно конкурентными по отношению к больничным, даже когда речь идет об оказании помощи с непсихотическими расстройствами.

По мнению И.Я. Гуровича и соавт. (2004), создание многопрофильных бригад значительно усилило бы внебольничную помощь, повысило ее эффективность; в районе обслуживания одного ПНД могли бы функционировать несколько бригад. Авторы предлагают создавать в амбулаторном звене отделения психосоциальной работы. Однако до настоящего времени полипрофессиональное бригадное обслуживание, по мнению ряда исследователей, в большей степени постулируется, чем реализуется. При этом к бригадным формам часто относят лишь разрозненные и осуществляемые на разных этапах заболевания консультирования специалистами, что не предполагает ни бригадного осмышления «клинического случая», ни выработки индивидуальной программы лечебно-реабилитационных мероприятий. При консультативном наблюдении в ПНД отсутствуют те преимущества, которые выгодно отличают организацию этого вида психиатрического обслуживания за рубежом - проведение консультативного осмотра пациентов вне стен психиатрического учреждения, наличие соматического сопровождения больного и бригадный способ решения многих специальных вопросов. Кроме того, даже имеющиеся в поликлиниках психотерапевтические кабинеты не нацелены ни на мониторинг состояния пациентов, уже получающих лечение, ни на раннее выявление больных, которые подчас в течение многих лет являются постоянными пациентами учреждений первичной медицинской сети.

Сдвиг в соотношении двух видов амбулаторной помощи (увеличение доли консультативно-лечебной помощи за счет уменьшения доли диспансерного наблюдения) означает, что все меньшая часть психически больных определяется для диспансерного наблюдения, предусматривающего регулярные осмотры пациентов врачом психиатром, что, безусловно, приводит к снижению уровня оказания помощи. Задачи специализированной амбулаторной помощи в т.н. развитых странах идентичны тем, которые стоят и перед психоневрологическими диспансерами, однако, по мнению А.П. Коцюбинского и соавт. (2013), в деятельности ПНД заметны гораздо меньшая степень терапевтической активности и стремление ограничить свою заботу функциями, которые можно назвать диспетчерскими или контролирующими проведение поддерживающей терапии. При этом надо учитывать, что и сам имидж психоневрологического диспансера, созданного в 1920-х гг., символизирует инстанцию, ограничивающую права больных.

Одной из наиболее разбитых форм оказания амбулаторной психиатрической помощи, играющей важную роль стационарозамещения, являются дневные стационары, однако их развитие происходит недостаточными темами, а в течение последних нескольких лет отмечается не рост, а снижение уровня обеспеченности населения сметными местами в дневных стационарах: число их настолько мало, что вопрос о значительном уменьшении коечного фонда просто невозможно поднимать в настоящее время. При открытии ночных стационаров первоначально предполагалось, что основным их контингентом будут работающие больные, которым по различным причинам необходимо лечение и наблюдение без отрыва от производства. Однако практика показала трудности реализации такого рода представлений и большую целесообразность работы ночных стационаров в комплексе с дневными, что позволяет расширить возможности частичной госпитализации.

Вовлечение психически больных инвалидов в трудовую деятельность является одним из важных направлений психосоциальной работы и развитие психиатрических служб альтернативных госпитальным. Однако в течение последних двадцати лет созданная в советский период база социально-трудовой реабилитации была дезинтегрирована и критически уменьшилась, о чем подробно говорилось выше. При этом следует отметить, что в нашей стране пока не нашли применения различные новые модели трудоустройства с поддержкой, успешно внедряемые в последние десятилетия за рубежом и имеющие общие черты - минимальный отбор по уровню трудоспособности, отсутствие предшествующего тренинга вне рабочего места, индивидуального подбора рабочего места, неограниченной во времени поддержки, учета индивидуальных предпочтений пациента. В настоящее время лишь высказывается мысль о целесообразности пунктов трудоустройства (совместно с центрами занятости) при психоневрологических диспансерах, но и эта задача пока не решена, что связано с организационными и финансовыми трудностями.

В последнее время в различных регионах появляются новые формы организации амбулаторной психиатрической помощи - внебольничные отделения психосоциальной реабилитации, отделения интенсивной помощи в сообществе. Внедрение лечения на дому в нашей стране началось еще в 1970 - 1980-е гг., в последующем не использовалось и лишь в последнее время вновь стало активно предлагаться как интенсивное лечение во внебольничных условиях, предотвращающее госпитализацию. Несмотря на успешный опыт реализации такого подхода в ряде регионов, в целом по стране он пока не получил распространения. Что касается деятельности различных реабилитационных отделений, создаваемых в психоневрологических диспансерах, то А.П. Коцюбинский и соавт. (2013), рассматривая ее на примере психиатрической службы Санкт-Петербурга, отмечают, что эти звенья внебольничной помощи пока не получили своего внятного решения - с точки зрения определения своих специфических целей, конкретных задач, характеристики пациентов, методов работы с ними, системы реабилитационных мероприятий, сроков пребывания в таких отделениях. При том, что виды их деятельности достаточно разнообразны, эффективность такого рода подразделений и их значение в контексте внебольничной помощи требуют дальнейшего изучения.

В систему внебольничной поддержки психически больных пожилого возраста и инвалидов могут включаться и центры социального обслуживания, относящиеся к социальной службе (Закон РФ № 122 от 02.08.1995г «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»). Центры социального обслуживания оказывают надомные и полустационарные социальные услуги, однако возможности этого межведомственного взаимодействия в системе амбулаторной психиатрической помощи используются слабо.

Оценивая в целом изменения в отечественной психиатрии в постсоветский период, Р.А. Хальфин и соавт. (2004) указывают, что, несмотря на кризисные явления 1990-х гг., основные типы психиатрических учреждений, существовавшие многие годы были сохранены; внебольничная помощь развивается и стала более дифференцированной; кадровый ресурс службы был сохранен и усилен. При этом авторы отмечают нерешенные проблемы в развитии служб - недостаточную децентрализацию и деинституционализацию помощи, недостаточное развитие многих видов амбулаторной помощи, слабое участие пользователей психиатрической помощи в процессе её планирования, оказания и оценки, отсутствие приватного сектора, недостаточный уровень финансирования и не оптимальное использование имеющихся ресурсов.

Н.Д. Букреева (2011) выделяет следующие основные проблемы организации психиатрической помощи в России: несовершенство отечественного законодательства в области охраны здоровья (ФЗ №№ 131, 95, «монетизация льгот»); несоответствие принципов планирования, управления и финансирования психиатрической помощи современным потребностям; слабую материально-техническую, диагностическую и лечебно-реабилитационную базу большинства психиатрических учреждений, недостатки лекарственного обеспечения; постоянно уменьшающийся кадровый потенциал психиатрической службы, недостатки в подготовке специалистов; законодательно и нормативно ограниченную связь с первичной медико-санитарной помощью; недостаточное финансирование психиатрической службы в большинстве регионов и его нецелесообразное использование.

А.Е, Лившиц (2008) считает, что многие проблемы психиатрической службы страны связаны, в первую очередь, с недостаточным финансированием, бедственным состоянием материально-технической базы учреждений, дефицитом многих ресурсов.

Р.А. Хальфин и соавт. (2004), напротив, отмечают, что по показателям кадрового и материального обеспечения (обеспеченность населения врачами-психиатрами, средним медперсоналом, психиатрическими койками; количество и разнообразие психиатрических учреждений; объем оказываемой помощи) отечественная психиатрия вполне сопоставима с аналогичными сиситемами развитых стран. В российской психиатрии разработаны правовые и этические стандарты помощи, развиваются психотерапия и социотерапевтическое направление. Однако система психиатрической помощи в России отличается избыточным объемом стационарного коечного фонда, который недостаточно используется, а также недостаточным развитием амбулаторного звена. Авторы полагают, что развитие стационаросберегающих и ресурсосберегающих технологий сдерживает отсутствие экономических механизмов регулирования психиатрической помощи. С этим выводом солидарны TA. Солохина и Л.С. Шевченко (2005), исследовавшие резервы повышения эффективности использования коечного фонда на примере психиатрических больниц Москвы.

По мнению И.Я. Гуровича (2007) реформирование психиатрической службы в России в последние два десятилетия происходило не столько на структурном, сколько на методическо-организационном уровне. Это нашло отражение в следующих изменениях:

1. Принятие в 1992 г. Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», определившего правовые основы оказания психиатрической помощи и отход от патерналистского к партнерскому принципу взаимоотношений с пациентами.

2. Отмена действовавшей в течение многих десятилетий жесткой системы диспансерного учета и наблюдения за психически больными.

3. Переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной модели помощи и, соответственно, полипрофессиональному бригадному методу оказания помощи, предиспозицией к чему стало введение в 1995 г. в штаты психиатрических учреждений значительного числа медицинских психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников.

4. Разработка концепции организации и планирования сети и структуры психиатрических учреждений в зависимости от типа региона.

5. Разработка моделей диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

6. Разработка образовательных стандартов по психиатрии, психотерапии, клинической психологии и социальной работе.

7. Формирование социально-кризисного раздела психиатрии, связанного с оказанием помощи при чрезвычайных ситуациях, социальных потрясениях, насилии (посттравматические стрессовые, другие стрессовые и психосоматические расстройства).

В 2001 г. на рабочем совещании Европейского бюро ВОЗ к наиболее важным достижениям российской психиатрии были отнесены следующие: внедрение в российскую психиатрию правовых и этических стандартов; открытие дискуссии о проблемах российской психиатрии внутри страны и за рубежом; вклад клинической и социальной психиатрии в формирование значимых по объему новых контингентов пациентов, которые стали получать эффективную помощь.

Б.А. Казаковцев (2009) следующим образом сопоставляет сложившиеся в развитых странах и получившие развитие в российской психиатрии типы служб психического здоровья, интегрированные в систему общественного здравоохранения (табл. 4):

Этот же автор подчеркивает, что процесс урбанизации усиливает разрыв в плотности городского и сельского населения и, следовательно, разрыв в доступности и качестве психиатрической помощи. В большинстве европейских стран плотность населения более равномерна, и общинные центры психического здоровья одновременно организуют стационарную, дневную, амбулаторную помощь и помощь на дому. В РФ психиатрические больницы и амбулаторные учреждения расположены преимущественно в крупных городах, а специализированные кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений - в сельских и городских районах.

Главным направлением развития современной отечественной психиатрии, по мнению Б.А. Казаковцева (2001), должна стать ее гуманизация, что включает достижение согласия в процессе оказания помощи между врачом и пациентом, развитие психотерапевтического подхода в работе полипрофессиональных бригад, снижение стигматизации пациента, психиатра и других специалистов, участвующих в оказании помощи, возможно более полная интеграция пациента в общество и работу, психиатрическое и психологическое образование пациента и его семьи, широкое использование психосоциального лечения и реабилитации, децентрализацию и оптимизацию помощи. Автор формулирует организационные принципы реформирования сети специализированных учреждений в стране: децентрализация; территориальность - по административному делению с определением зоны обслуживания каждого учреждения; интеграция психиатрической службы в сеть учреждений соматической сети, уход от изоляции; преемственность в деятельности амбулаторных и стационарных психиатрических учреждений, увеличение объема и дифференциации полустационарных форм помощи; дифференциация -развитие форм помощи, адресованной определенным группам пациентов; оптимизация - выбор более эффективных и менее затратных технологий оказания психиатрической помощи.

В перспективе организация психиатрической помощи будет определяться изменениями в состоянии психического здоровья, динамикой распространения отдельных заболеваний, их патоморфозом (в т.ч. лекарственным). Последние десятилетия характеризуются тенденцией к уменьшению тяжести психических расстройств с одновременным нарастанием амбулаторных стертых и атипичных форм, а также к увеличению удельного веса пограничной психической патологии, наполненной различными соматизированными и соматогенными расстройствами. Большинство специалистов полагает, что устойчивость этой тенденции и прогнозируемое расширение терапевтического арсенала будет определять необходимость изменения психиатрической службы в сторону преимущественного развития внебольничного сектора, выведения амбулаторной помощи за рамки ПНД. А.П. Коцюбинский и соавт. (2013) подчеркивают, что приоритетное развитие амбулаторного звена должно происходить на основе полипрофессионального бригадного обслуживания с использованием психосоциального лечения и реабилитации, активным привлечением различных общественных организаций пользователей. Сеть внебольничных психиатрических учреждений должна существенно расшириться, а ПНД, с учетом пересмотра стоящих перед ним задач, должен превратиться в центр психического здоровья. В то же время И.Я. Гурович и соавт. (2012) обращают внимание на тревожные тенденции в развитии психиатрических служб в последние годы - сокращение объема внебольничного звена (числа ПНД, психиатрических и психотерапевтических кабинетов, мест в дневных стационарах). Они отмечают, что внедрение биопсихосоциальной модели помощи с развитием полипрофессионального бригадного обслуживания осложняется проблемой кадрового обеспечения специалистами, участвующими в оказании помощи: в настоящее время медицинские психологи отсутствуют в 4 региональных психиатрических службах, специалисты по социальной работе - в 15, социальные работники - в 13.