Транссексуализм - это стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков. Частота встречаемости транссексуализма среди мужчин колеблется от 1: 30000 до 1:100000 населения у различных авторов, причем соотношение между мужчинами и женщинами встречается от 2:1 до 8:1. Средний возраст обращения к врачам у мужчин 23-24 года, а у женщин - 25 лет.

Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу. Способствует ли тестостерон появлению так называемого мужского или женского поведения при расстройствах половой индентификации, остается пока неясным. Как у мужчин, так и у женщин нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе применением некоторых фармакологических средств. Мнение, что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка в другом поле, не имеет под собой основы. Во-первых, когда воспитатели начинают воспринимать проявления транссексуализма у ребенка, его половое самосознание оказывается уже сформированным (не позже 5 лет, а обычно раньше), и любые воспитательные меры не могут его изменить, а, во-вторых, для коренного изменения поведения (например, половой роли) лишь воспитательными мерами требуется не только время, но и стремление самого пациента.

В клинике транссексуализма на первый план выступают нарушения поведения, обусловленные ощущением принадлежности к другому полу. На этапе формирования полового самосознания эти дети называют себя именами противоположного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Мальчики стремятся носить женскую одежду, а девочки - мужскую. Данное поведение взрослыми воспринимается как детские шутки, блажь или капризы. Жизнь детей-транссексуалов превращается в постоянную и полную трагизма борьбу за свое «Я», за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими. Полоролевые игры в дочки-матери, доктора служат как бы индикатором сформированного полового самосознания. У детей возникает сильное и устойчивое предпочтение исполнять роль противоположного пола, и если им она не достается, то в знак протеста могут выйти из игры.

На этапе формирования полоролевого поведения они вели себя как дети противоположного пола и преимущественно играли с детьми другого пола (63% мальчиков и 92% девочек); предпочитали игры, характерные для противоположного пола 67% мальчиков и 92% девочек; стеснялись раздеваться в присутствии лиц одного с ними пола 60% мальчиков и 46% девочек; переодевались в одежду другого пола иногда 37% мальчиков и 23% девочек, постоянно -46% девочек; четко осознавали свою принадлежность к противоположному полу 90% мальчиков и 100% девочек.

Этап формирования психосексуальных ориентации при транссексуализме более сложен, чем при нормальном становлении сексуальности. С началом активного функционирования половых желез резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в «чужом» поле превращается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Крайне обостренно воспринимается пациентами развитие половых органов и вторичных половых признаков, так как они свидетельствуют о половой принадлежности к «чужому» полу и служат доказательством их «неправильного» поведения. Девушек беспокоит увеличение молочных желез, и они их туго бинтуют, на ночь привязывают к ним лед, замораживают искусственным льдом. Юноши тягостно переживают рост половых органов, появление волос на лице, первые эрекции.

Выделяют два варианта транссексуализма: ядерный и краевой. Ядерный вариант практически не зависит от влияний микросоциальной среды и не поддается адаптации без смены пола. В противоположность им краевые формы отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные при сохранности в то же время у пациентов ощущения принадлежности к противоположному полу. В основе краевого варианта лежат менее грубые, иногда значительно смягченные нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Постоянная борьба со своим «пороком», между потребностью и зависимостью от мнения окружающих ведет к дисгармонии личности, ее патохарактерологическому формированию даже без психопатологической отягощенности.

Большая часть таких женщин и мужчин адаптируется, находя компенсацию в работе, свойственной противоположному полу.

Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам. С детства их женственность вызывает насмешки, пренебрежение и даже травлю со стороны сверстников. Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых стоит выше своих сверстниц, то женственный мальчик занимает на иерархической лестнице сверстников более низкое положение, становится человеком «второго сорта». Женские профессии, которые они в последующем выбирают, непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин. Компенсация и адаптация краевых форм транссексуализма по конформному типу может длиться всю жизнь, но часто после многих лет жестокого подавления биологические мотивации прорываются и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу.

Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:

• стабильное и неизмененное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу;

• постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения;

• завершение полового развития.

Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.

Трудности дифференциальной диагностики связаны с тем, что просьба пациента сменить пол воспринимается врачами как вычурная и нелепая, как проявление психического заболевания. Сверх-ценные и даже бредовые идеи смены пола встречаются в клинике психических расстройств, чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндогенных процессах и органических поражениях головного мозга. Ранние этапы психосексуального развития этих пациентов обычно протекают без каких-либо особенностей, а стремление сменить пол возникает либо при дебюте психического заболевания, либо при его обострении. При транссексуализме обязательно клиническое психопатологическое обследование в стационаре с исключением сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими заболеваниями.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика краевых вариантов транссексуализма, внешне нередко принимаемых за гомосексуальное поведение, и отдельных случаев гомосексуализма с искаженной половой ролью, когда пациенты, чтобы избежать конфликтов с законом, стремятся легализовать измененную направленность полового влечения и предпринимают попытки сменить пол.

Транссексуализм дифференциально диагностируется в следующих случаях:

• при эндогенных психических заболеваниях (шизофрения), в клинике которых на первое место выходят бредовые идеи сексуального метаморфоза;

• при трансвестизме двойной роли (исключительно у мужчин);

• при гомосексуализме, имеющем в своей клинической картине полоролевую инверсию;

• при других нарушениях половой идентичности в рамках расстройств личности, органических поражений головного мозга.

Прогноз неблагоприятен, когда ядерные транссексуалы с активным стремлением сменить пол не находят подобной возможности, и дисгармония между их паспортным полом и половым самосознанием не разрешается. Краевые варианты более благоприятны. Однако в тех и в других случаях часто встречаются затяжные депрессивные состояния, суицидальные мысли (60% у мужчин и 23% у женщин) и попытки (соответственно 20 и 8%). Несмотря на все сложности смены пола, транссексуалы, добившиеся ее, находятся в лучшем положении, могут сексуально адаптироваться и даже вступить в брак.

При трансвестизме двойной роли (трансролевом поведении) (F64.1) ношение одежды противоположного пола используется как часть образа жизни с целью получить удовольствие и испытать душевный комфорт от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением и разрядкой.

Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма являются:

• желание выглядеть как лица противоположного пола и реализация этого желания через использование атрибутов соответствующей одежды;

• периодичность данного желания;

• парциальность, избирательность переодевания (в одиночестве, в незнакомой обстановке);

• социальная половая роль, соответствующая биологическому полу;

• гетеросексуальное половое влечение.

Дифференциальная диагностика проводится с эндогенными и экзогенными психическими расстройствами, в рамках которых присутствуют явления трансвестизма.