Зигомикоз - инвазивный микоз, обусловленный зигомицетами, низшими грибами, которые относятся к классу Zygomycetes. В последние десятилетия частота зигомикоза существенно увеличилась. По данным аутопсий, в стационарах многопрофильных лечебных учреждений экономически развитых стран зигомикоз выявляют в 1-5 случаях на 10 000 вскрытий. У больных с факторами риска частота этого инвазивного микоза существенно выше. Например, у реципиентов аллогенной TKCK частота возникновения зигомикоза достигает 2-3%. В США частота зигомикоза составляет 1,7 случая на 1 млн человек в год. Зигомикоз характеризуется чрезвычайно тяжелым течением. Без раннего хирургического лечения и активной антифунгальной терапии обычно он заканчивается летальным исходом.

Возбудители: Rhizopus spp. (R. oryzae, R. microsporus, R. stolonifer), Mucor spp. (M. circinelloides, M. hiemalis, M. indicus, M. racemosus, M, ramosissimusI, Cunninghametla spp. (C. bertholletiae), Apophysomyces и Absidia spp. (A. corymbifera, A. coerulea), Rhizomucor spp. (R. pussilus), Cokeromyces и Sacsenaea spp.

Наиболее частый возбудитель зигомикоза - Rhizopus oryzae, реже выявляют R, microsporus, М. indicus, М. circinelloides, С. bertholletiae, A. corymbifera и пр.

Зигомицеты распространены повсеместно, обитают в почве, часто встречаются в гниющих растительных отходах, некоторых пищевых продуктах.

Возбудители зигомикоза резистентны к применяемым в клинике азолам (кроме позаконазола) и эхинокандинам. Обычно чувствительны к амфотерицину В in vitro. Некоторые зигомицеты, например Cunninghamella bertholletiae, могут быть резистентны к амфотерицину В.

Факторы риска: сахарный диабет, гемобластозы, выраженная нейтропения, трансплантация органов и тканей, длительное применение высоких доз глюкокортикостероидов, недоношенность при рождении, СПИД травма кожи и инвазивные процедуры, распространенные глубокие ожоги, длительное внутривенное введение медикаментов, лечение дефероксамином.

Наиболее распространенный фактор риска - сахарный диабет, который обнаруживают у 40% больных зигомикозом. У пациентов чаще выявляют сахарный диабет Il типа. Примерно в 40% случаев зигомикоз возникает на фоне диабетического кетоацидоза. Зигомикоз может быть первым проявлением сахарного диабета.

В отличие от некоторых других оппортунистических инвазивных микозов зигомикоз может развиваться у иммунокомпетентных пациентов, например, при травме кожи и подкожной клетчатки, проведении инвазивных процедур или внутривенном введении медикаментов.

Уникальным фактором риска является длительное применение дефероксамина - препарата для лечения перегрузки железом при повторных гемотрансфузиях или алюминием при гемодиализе. Дефероксамин связывается с железом организма и становится сидерофором для зигомицетов.

Клинические проявления. Зигомикоз характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с очень быстрым разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гематогенной диссеминацией и с последующим развитием тромбозов, инфарктов (некрозов) тканей. Инфицирование обычно происходит при вдыхании возбудителя или его травматической имплантации через кожу, реже - через ЖКТ при употреблении в пищу контаминированных продуктов.

Зигомикоз может развиваться на фоне профилактического или эмпирического применения флуконазола, итраконазола, вориконазола и амфотерицина В.

При зигомикозе возможно поражение любых органов, но наиболее часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, легкие, кожа, подкожная клетчатка и ЖКТ. Локализация поражения зависит от влияния факторов риска. Например, у больных сахарным диабетом чаще возникает поражение придаточных пазух носа, у пациентов с гемобластозами и реципиентов трансплантатов TKCK - легких и диссеминированный процесс. Инвазивный зигомикоз характеризуется быстропрогрессирующим течением. Без лечения обычно заканчивается летальным исходом в течение нескольких дней с момента появления клинических признаков.

Основными клиническими вариантами зигомикозов являются: риноцеребральный, легочный, с поражением кожи и подкожной клетчатки, диссеминированный.

Риноцеребральный зигомикоз составляет 40-50% от числа всех случаев зигомикоза. Наиболее часто развивается у больных сахарным диабетом, реже -у пациентов с длительной нейтропенией или после трансплантации органов и тканей. Для этой наиболее распространенной формы зигомикоза характерны быстрое вовлечение в процесс тканей орбиты, лица, твердого неба и головного мозга, тромбоз кавернозного синуса и внутренней сонной артерии.

Начальными клиническими признаками являются повышение температуры тела, односторонние боли в области пораженной придаточной пазухи, появление темного отделяемого из носа. В этот период больные редко получают специализированное микологическое обследование и лечение. Быстрое прогрессирование процесса приводит к появлению боли в области орбиты, нарушению зрения, конъюнктивиту и отеку век, разрушению твердого и мягкого неба с появлением черных струпьев.

При поражении головного мозга развиваются головные боли, обмороки, нарушается сознание. Изменения СМЖ у таких больных неспецифичны и не имеют диагностического значения. При KT или MPT придаточных пазух носа выявляют утолщение слизистой оболочки и глазодвигательных мышц, позднее - изменение костей. Летальность при риноцеребральном зигомикозе легких - 40-50%.

Зигомикоз легких составляет 15-25% от числа всех его случаев. Наиболее часто развивается у больных нейтропенией на фоне высокодозной цитостатической терапии, реже - у больных сахарным диабетом. Возбудитель попадает в легкие при вдыхании спор, реже - в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации.

Прогрессирование процесса может привести к поражению различных органов, включая головной мозг. Клинически зигомикоз легких обычно проявляется повышением температуры тела более 38°С, которая не снижается на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, кашлем, болями в груди, обильным кровохарканьем или легочным кровотечением.

Рентгенологические признаки неспецифичны. Наиболее часто определяются очаги и фокусы в одной или нескольких долях легких, с центральной зоной некроза, в 40% случаев - образование полостей и симптом «полумесяца», реже - лимфаденопатия, плеврит, а у пациентов с агранулоцитозом - симптом «ореола».

KT легких - более эффективный метод диагностики зигомикоза легких, чем рентгенография. Даже при распространенном зигомикозе легких возбудитель редко выделяют при исследовании мокроты или БАЛ. Летальность при зигомикозе легких - 70-80%.

Зигомикоз кожи и подкожной клетчатки составляет 10-20% от числа всех его случаев. Может развиться при травмах и мацерации кожи, инвазивных процедурах и хирургических вмешательствах, глубоких ожогах, применении контаминированных перевязочных материалов, реже -при диабетическом кетоацидозе или выраженной иммуносупрессии. Характеризуется отеком, гиперемией и болью в очаге поражения, в котором быстро развиваются некротические язвы с черным струпом. В дальнейшем поражаются окружающие ткани с формированием очагов некроза и отдаленной гематогенной диссеминацией.

Летальность при зигомикозе кожи и подкожной клетчатки - 30%.

Зигомикоз ЖКТ составляет 2-7% от числа всех случаев зигомикоза. Развивается у недоношенных новорожденных, гематологических больных 

и реципиентов ТКСК, при абдоминальной хирургии, использовании в пищу контаминированных продуктов. Чаще поражаются желудок, толстая кишка, реже - тонкая кишка и пищевод.

Клинические признаки определяются локализацией пораженных органов. Обычно развиваются боли в животе, лихорадка и кровотечение из прямой кишки. Появление некротических язв, перфорация стенки желудка и кишечника приводят к развитию перитонита.

Летальность при зигомикозе ЖКТ составляет 85%. При жизни больного этот вариант зигомикоза диагностируют редко.

Диссеминированный зигомикоз развивается у 2-23% разных категорий больных инвазивным зигомикозом. Чаще возникает при выраженной иммуносупрессии, длительном агранулоцитозе, аллогенной ТКСК, длительном внутривенном введении медикаментов, применении дефероксамина, у недоношенных новорожденных. Возможно поражение любых органов и тканей, чаще - головного мозга, сердца, почек, печени и селезенки.

Диссеминация в кожу и подкожную клетчатку возникает относительно редко. Клинические проявления неспецифичны, определяются локализацией патологического процесса.

Летальность при диссеминированном зигомикозе - 95%.

Прогноз. Летальность при инвазивном зигомикозе зависит от локализации и распространенности процесса, заболевания или состояния, на фоне которого развился микоз, возбудителя, а также лечения. Например, летальность при инвазвином зигомикозе у пациентов с гемобластозами составляет 60-70%, у больных сахарным диабетом - 40-50%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются диссеминированный зигомикоз, сахарный диабет I типа, почечная недостаточность, СПИД возбудитель - Cunninghamella spp., а также поздняя диагностика и отсутствие лечения. Антифунгальная терапия в сочетании с хирургическим удалением пораженных тканей позволяют снизить летальность до 30%. Без лечения умирают 97% больных,.

Диагностика зигомикоза сложна. Нередко заболевание выявляют при аутопсии. Зигомикоз необходимо исключить у больных с атипично протекающим синуситом, пневмонией или лихорадкой неясного генеза на фоне декомпенсированного сахарного диабета, выраженной нейтропении и иммуносупрессии.

Зигомикоз характеризуется очень высокой летальностью. Поэтому его диагностика должна быть немедленной, однако этому препятствуют неспецифичность клинических и рентгенографических признаков и очень быстрое развитие болезни.

Диагностика основана на выявлении возбудителя в материале из очагов поражения. Серологические методы диагностики не разработаны. Зигомицеты чаще определяют при микроскопии исследуемых субстратов, чем при посеве. Возбудитель очень редко выделяется при посеве крови даже при диссеминированном зигомикозе.

Следует отметить, что хранение материала в холодильнике, гомогенизация его перед посевом и т. д. также могут уменьшить вероятность выделения зигомицетов в культуре. Поэтому именно микроскопия материала из очагов поражения с окраской калькофлуором белым или специфическими методами является основой ранней диагностики зигомикоза. При этом выявляют характерный широкий, 10-50 мкм, несептированный или редкосептированный мицелий, ветвящийся под прямым углом. Однако в связи с низкой диагностической чувствительностью микроскопии и посева аспирата из носа, мокроты и БАЛ нередко требуется повторное исследование.

Помимо микологических методов важными компонентами успешной диагностики являются KT и МРТ, позволяющие не только выявить очаги поражения, но и определить объем хирургического вмешательства - основного метода лечения инвазивных зигомикозов.

Методы диагностики:

• KT или рентгенография легких;

• MPT или КТ, рентгенография придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - MPT или KT головного мозга;

• получение материала из очагов поражения;

• микроскопия и посев материала из очагов поражения, отделяемого из придаточных пазух, мокроты, БАЛ, биопсийного материала;

• гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики клинические или рентгенологические (КТ, MPT и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя зигомикозов при микроскопии, гистологическом исследовании и (или) посеве материала из очага поражения.

Лечение проводят в стационаре, при показаниях - в ОРИТ. Лечение следует начинать как можно раньше. Основными препаратами для лечения зигомикоза являются позаконазол и липидный амфотерицин В. Применение стандартного амфотерицина В обычно недостаточно эффективно и сопровождается выраженной токсичностью.

Важнейшее условие успеха - активное хирургическое удаление всех пораженных тканей, устранение или уменьшение выраженности факторов риска (компенсация сахарного диабета, коррекция нейтропении, отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров, дефероксамина и пр.).

Эффективность применения гипербарической оксигенации в лечении зигомикоза не установлена.

Выбор противогрибкового препарата

Препараты выбора:

- липидный амфотерицин B - 3,0-5,0 мг/кг/сут;

- позаконазол - 800 мг/сут.

Альтернативный препарат: амфотерицин B - 1,0-1,5 мг/кг/сут.